(完整版)癌痛治疗知情同意书
知情同意书
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患者
医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第 一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、 重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随 诊一次。
-《处方管理办法》第27条
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患者-签署知情同意书（一）
患者所拥有的权力
在医师、药师指导下获得药品的权利 从医师、药师、护士处获得麻醉和精神药品正 确、安全、有效使用和保存常识的权利 委托亲属或监护人代领麻醉药品的权力 权力受侵害时向有关部门投诉的权利
重要提示
麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用， 其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可 能导致触犯刑律或其他法律、规定，要承担相 应法律责任 违反有关规定时，患者或代办人均要承担相应 法律责任
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备案流程
1、患者携带证件：身份证明、户口本或暂住证正件，复印 件1份 其他证件：病历首页、诊断书、（代办人） 2、签署“知情同意书” 3、网络登记审批（宁波卫生局） 4、病历首页盖“专用病历”章、门诊部公章或医务科公章 5、盖章后的病历交医师开具处方 6、存档材料：患者及代办人身份证明、户口本或暂住证复 印件、诊断书、知情同意书
处方用量管理
门（急）诊用量管理 专用病历患者用量管理 住院患者用量管理
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普通门（急）诊患者处方量
麻醉药品、第一类精神药品 注射剂每张处方为一次用量； 控缓释制剂处方不得超过7日常用量； 其他剂型每张处方不得超过3日常用量； 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超 过15日常用量。 第二类精神药品 一般每张处方不得超过7日常用量； 对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可适 当延长，但医师应当注明理由。
版药物治疗知情同意书
版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。
请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。
经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。
2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。
请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。
3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。
具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。
我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。
4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。
您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。
如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。
5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。
您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。
6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。
在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。
请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。
顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
癌痛患者知情同意制度
癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度1、适应人群：对于初次使用阿片类止痛药物用于治疗癌痛的肿瘤患者及符合国家规定具有适应症的慢性疼痛患者。
2、医务人员必须熟练掌握《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等文件，熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。
3、医务人员对癌痛患者施治必须严格遵守阿片类止痛药物在癌痛治疗中的指导原则，不得滥用药物。
医务人员在对患者进行癌痛评估和治疗时，应该履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。
4、开具阿片类止痛药物之前，医生必须要详细告知所用药物治疗的目的、风险、注意事项、可能的费用、可能发生的不良反应及预防措施，并要求患者前述知情同意书，如果患者不能签字，则应由患者指定一全权委托人进行签字，所有与药物相关信息需要向患者及委托人进行详细说明。
5、知情同意书的保管：住院患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书跟随病历统一保管。
门诊患者使用阿片类止痛药物时，知情同意书交由专科门诊护士统一保管于专门文件夹。
附件：患者使用阿片类止痛药品知情同意书患者使用阿片类止痛药品知情同意书为方便您正确使用阿片类止痛药品，最大程度控制疼痛，改善您的生存质量，同时防止药品流失，保护医患双方合法权益，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权力：1、在有医师、药师指导下获得药品的权利；2、有从医师、药师、护师处获得阿片类止痛药品的正确、安全、有效使用和保管常识的权利；3、有委托亲属或者监护人代领阿片类止痛药品的权利；4、权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
二、患者及其亲属或者监护人的义务1、遵守相关法律、法规及有关规定；2、如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；3、患者不再使用阿片类止痛药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回医院；4、不向他人转让或者贩卖阿片类止痛药品。
麻醉药品知情同意书
五、相关替代治疗方案及其优缺点
针对该类疾病，目前还有以下替代方案：
1.病因治疗（抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等）
优点：皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等）
优点：
缺点：
五、高值/自费医用耗材
阿片药物可能使用的高值/自费医用耗材有：，
2）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。
2.除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。
（八）瞳孔缩小如针尖状；
（九）荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿；
（十）皮下注射局部有刺激性；
（十一）发热、咽痛、出汗、黄视、全身发麻等；
（十二）药物依赖；
（十三）戒断反应；
（十四）其它不良反应。
【高危因素】如果患者同时患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病中的一种或几种，或者有吸烟史，以上这些风险发生的几率可能会加大，或者在治疗期间或治疗后出现相关的导致病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
证件类型：_____________________证件号码：_________________________________________
癌痛规范化治疗相关制度
由医务科负责组织相关人员（癌痛治疗专家组）进行
院内疑难病例会诊，必要时或应患者家属请求邀请院
外专家参加。
三、癌痛疑难病例会诊，由主治医师报告病历，陈述 当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及当前临床
辅助检查结果。参加会诊人员对患者病历、当前病情
进行全面分析，对病情的可行性诊治方案进一步讨论。
癌痛规范化治疗相关制度
1.建立癌痛动态评估机制
癌痛患者入院后，医师及护士在8小时内完成对患者的 全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察 爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良 反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估 和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能
够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。对癌痛患
者动态评估率不低于90%。
疼痛评分法
数字分级法
脸谱法
主诉疼痛程度分级法(VRS)
1.数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》对患
者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，
0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择 一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患 者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述 选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：
的患者。
面部表情疼痛评分量表如下：
3.主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛 程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，
睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠 受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
麻醉药品、精神药品临床应用指导原则——癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗癌症是一种常见病、多发病。
WHO将姑息治疗列为癌症治疗规划的四项重点之一。
1990年11月世界卫生组织专家委员会提出“关于癌症病人三级止痛阶梯治疗方案”我国自90年代推行，并于1993年下达“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”。
一、癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则癌痛患者常伴有躯体症状，如疲劳、失眠、消化道症状、神经系统症状、焦虑、恐惧、抑郁、孤独等，直接导致了癌痛患者生活质量的下降，癌痛患者由于疼痛对日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣等七方面的干扰随疼痛程度的增加而加重，WHO 提出的癌痛三阶梯止痛疗法虽在全球推广，且已证实了其安全性、有效性、简单性和可行性，但至今仍未普及到的全部癌痛患者受益。
“消除疼痛是基本人权”，推行癌痛三阶梯止痛是医务人员的当务之急。
1、治疗癌的目的持续有效地消除癌痛，限制药物的不良反应，将癌痛及其治疗带来的心里负担降低到最低限度，最大限度地提高癌痛患者的生活质量。
2、癌痛的评估方法①数字分级法(NRS)：数字分级法用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
程度分级标准：0无痛；1—3轻度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。
国际上通用。
②根据主诉的程度分级法(VRS分法)，分为4级。
0级：无疼痛Ⅰ级(轻度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
Ⅱ级(中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
Ⅲ级(重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛药，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。
③目测摸拟法(略)3、三阶梯止痛原则第一阶梯：非阿片类药物多指NSAID药物(非甾醇类止痛药物)。
该类药物对轻度疼痛有肯定疗效，并可增强第二阶梯及第三阶梯止痛效果，延长对阿片类药物量增加的需求或减少用量，从而减少中枢神经系统的副作用。
麻醉性镇痛药品使用知情同意书
麻醉性镇痛药品使用知情同意书
姓名性别年龄疾病
NRS 既往使用止痛药物
由于病情需要，您的止痛治疗方案中将要使用麻醉性镇痛药品（阿片类药物）。
阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。
规范使用阿片类药物，可以控制80%左右的癌症疼痛。
在处方和使用阿片类药物前，请仔细阅读以下内容：
1 阿片类药物属于国家管制药品，仅供病情需要使用，不得用作他用或者非法持有，不能向他人提供转让或贩卖药物，注意避免遗失处方和药物。
违反有关规定时，需承担相应法律责任。
2 应如实向您的经治医师说明病情及既往是否有药物依赖或滥用行为。
3 阿片类药物可能出现的不良反应包括：便秘、恶心、呕吐、尿潴留、头晕、嗜睡等。
罕见不良反应包括呼吸抑制、药物依赖等。
4 在治疗期间应该遵循医生建议，不能自行增减剂量或停用，如果要停药，应该在医生监控下进行，以免发生突然撤药带来的问题。
5 孕妇和哺乳期妇女不应使用本药，治疗期间应避免怀孕。
我已阅读理解了以上内容，同意接受阿片类药物治疗并承担相关责任和风险。
（签署意见）
患者（授权委托人）签名：日期：年月日
医师签名：日期：年月日
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原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。
患者受委托代理人签名日期
签名人与患者的关系：
四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示：
科主任：日期：
医生签名：日期：
疼痛量化评估癌症疼痛评估遵循原则：常规、量化、全面、动态
NRS评分法（无疼痛）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最剧烈的疼痛）轻度疼痛中度疼痛重度疼痛
VAS评分法1、轻度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰
2、中度疼痛：疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰
3、重度疼痛：疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位
面部表情法。