危重患者病情观察与护理详解演示文稿
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危重患者病情观察及护理ppt课件
（2）脉搏—— • 观察要点：观察脉搏频率，节律和强弱。 • 正常值（成人）60～100次/分 • 如脉搏少于60次/分或过于140次/分出现间歇脉、脉搏短绌
，均说明病情有变化。
精选课件
7
危重病人病情观察要点
（3）呼吸—— • 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 • 正常14-28次/分 • 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸
（5）神志——
• 正常神志清楚、对答如流 • 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒
后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 • 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短
迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 • 昏睡：病人处于熟睡状态，不宜唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激
危重患者病情观察及护理
神经内科张洁
精选课件
1
一、病情观察的概念
• 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉 ，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过 程。
• 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医 生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。
• 观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求护士有 扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。
• 间接观察法：通过与病人及其家属的交谈和阅读病历资料 及检查报告等了解病人的病情。
精选课件
5
危重病人病情观察的要点
（1）体温—— • 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 • 正常值为36～37摄氏度 • 若体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度，提示病情严
重
，均说明病情有变化。
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7
危重病人病情观察要点
（3）呼吸—— • 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及
有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 • 正常14-28次/分 • 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸
（5）神志——
• 正常神志清楚、对答如流 • 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒
后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 • 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短
迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 • 昏睡：病人处于熟睡状态，不宜唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激
危重患者病情观察及护理
神经内科张洁
精选课件
1
一、病情观察的概念
• 病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉，听觉 ，嗅觉，触觉等感觉器官及辅助工具来获得病人信息的过 程。
• 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医 生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。
• 观察是连续的因为病情变化是动态，发展的，要求护士有 扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。
• 间接观察法：通过与病人及其家属的交谈和阅读病历资料 及检查报告等了解病人的病情。
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5
危重病人病情观察的要点
（1）体温—— • 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 • 正常值为36～37摄氏度 • 若体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度，提示病情严
重
危重病人的病情观察及护理措施PPT课件
体格检查
6. 四肢及部分神经反射
视诊：双下肢皮肤、下肢静脉、关节（髋、膝）、踝部 及趾甲。 双下肢粗细对比（深静脉血栓）。 触诊：腘窝淋巴结、骨盆挤压痛、压陷性水肿、两侧足 背动脉。 ① 检查左右下肢运动功能和肌力。 ② 左右膝反射（髌骨下方股四头肌腱）、跟腱反射。 ③ 病理征：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征。 ④ 脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征、克氏征检查。
4. 胸部的检查
体格检查
心脏检查 ➢ 视诊：切线方向观察心尖、心前区搏动， ➢ 触诊心前区：心尖搏动及心前区搏动、震颤；心
包摩擦感； ➢ 叩诊：心脏浊音界
体格检查
5. 腹部的检查
视诊：腹部外形、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 曲张、胃肠型或蠕动波； 腹部浅触诊（<1cm）：一般自左下腹开始滑行触 诊，沿逆时针方向移动；检查麦氏点压痛和反跳痛； 腹部深触诊（>2cm）：左手与右手重叠，以并拢 的手指末端逐渐加压触摸深部脏器，一般自左下腹 开始，按逆时针方向进行。
转运评估
必须转运？——权衡利弊： ➢ 取决于转运利益与风险的综合评估； ➢ 如将要进行的检查、治疗和救治与预
体格检查
1. 意识状态－醒着或昏迷？ ➢ 嗜睡－－最轻的意识障碍； ➢ 昏睡－－强烈刺激后可唤醒，答非所问； ➢ 轻度昏迷－－疼痛刺激有肢体收缩，浅反射存在； ➢ 中度昏迷－－介于两者之间； ➢ 深度昏迷－－全身肌肉松弛，深浅反射均消失。
体格检查
2. 一般生命体征
✓ 体温：发热的分度、热型（定期监测）； ✓ 脉搏(30s)：注意脉搏的节律是否规整、强弱； ✓ 呼吸(30s)：呼吸的节律、强弱、有无周期变化；
气管插管
➢ 测量、记录并定时观察导管插入的深度。 ➢ 导管尖端至门齿的距离：一般成人
危重患者的病情观察及护理ppt课件
康复训练需要根据患者的具体情况和 医生的建议，制定个性化的训练计划 ，并注意训练过程中的安全和舒适性 ，避免患者出现意外伤害。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
危重患者的病情观察及护理PPT课 件
目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
04 危重患者的护理案例分享
案例一：急性呼吸衰竭患者的护理
总结词
急性呼吸衰竭患者需要密切观察病情，及时处理并发症，提供有效的护理措施。
详细描述
急性呼吸衰竭患者可能会出现呼吸困难、紫绀等症状，需要密切观察病情变化， 及时采取措施，如吸氧、保持呼吸道通畅等。同时，要关注患者的心理状态，提 供心理支持。
详细描述
心脏骤停患者可能会出现意识丧失、呼吸停止等症状，需要立即进行心肺复苏，同时密切观察病情变化，提供全 面的护理措施，如保持呼吸道通畅、监测生命体征等。同时，要关注患者的心理状态，提供心理支持。
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营养支持
危重患者常常存在营养不良的情况，因此营养支持是必要 的护理措施之一。需要根据患者的营养状况和医生的建议 ，合理安排饮食，保证患者获得足够的营养物质。
营养支持需要遵循科学、合理的原则，注意控制饮食中的 热量、蛋白质、脂肪等营养成分的摄入量，同时要保持饮 食的卫生和安全。
康复训练
康复训练是危重患者护理的重要环节 之一，可以帮助患者恢复肌肉力量、 关节活动度和日常生活能力。
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目录
• 危重患者的病情观察 • 危重患者的护理要点 • 危重患者的护理措施 • 危重患者的护理案例分享
01 危重患者的病情观察
观察指标
生命体征
包括心率、呼吸、血 压、体温等指标，反 映患者的生理状态和 生命维持能力。
意识状态
观察患者的意识是否 清醒，是否出现昏迷、 嗜睡等情况。
特殊护理是指针对危重患者的特殊病情和需求所采取 的护理措施。
危重患者病情观察与护理详解演示文稿
第29页，共40页。
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow ）是医学 上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格 拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年 发明的测评昏迷病人的方法。
第30页，共40页。
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢 体运动反应三个方面，三个方面的分数相加 即为昏迷指数。
危重患者病情观察与护理 详解演示文稿
第1页，共40页。
（优选）危重患者病情观 察与护理
第2页，共40页。
EICU护士具备的条件
准确的观察能力 严谨的思维 敏捷灵活的动作
第3页，共40页。
病情观察的内容
生命体征的观察 意识状态的观察
瞳孔的观察
一般状况的观察
特殊检查和药物治疗的观察
第40页，共40页。
第26页，共40页。
如何观察瞳孔？
观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，露出
眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称， 然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。正常 人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照射时，双侧瞳 孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速恢复原状 。
第27页，共40页。
瞳孔变化的意义
两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内 压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中 毒)、濒死状态。
第11页，共40页。
血压
无创血压
动脉压 中心静脉压
第12页，共40页。
动脉压监测
压力模块
第13页，共40页。
动脉压监测
压力包
压力传感器
第14页，共40页。
第15页，共40页。
中心静脉压监测（CVP）
定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力，是反映循环血量及右心功能的压力
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow ）是医学 上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格 拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年 发明的测评昏迷病人的方法。
第30页，共40页。
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢 体运动反应三个方面，三个方面的分数相加 即为昏迷指数。
危重患者病情观察与护理 详解演示文稿
第1页，共40页。
（优选）危重患者病情观 察与护理
第2页，共40页。
EICU护士具备的条件
准确的观察能力 严谨的思维 敏捷灵活的动作
第3页，共40页。
病情观察的内容
生命体征的观察 意识状态的观察
瞳孔的观察
一般状况的观察
特殊检查和药物治疗的观察
第40页，共40页。
第26页，共40页。
如何观察瞳孔？
观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，露出
眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称， 然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的反应。正常 人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照射时，双侧瞳 孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速恢复原状 。
第27页，共40页。
瞳孔变化的意义
两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内 压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中 毒)、濒死状态。
第11页，共40页。
血压
无创血压
动脉压 中心静脉压
第12页，共40页。
动脉压监测
压力模块
第13页，共40页。
动脉压监测
压力包
压力传感器
第14页，共40页。
第15页，共40页。
中心静脉压监测（CVP）
定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力，是反映循环血量及右心功能的压力
危重病人的病情观察及抢救护理讲课详解演示文稿
昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准浅度昏 迷，中度昏迷和深昏迷。
第二十五页，共51页。
昏迷程度划分
浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应， 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反 射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。
中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可 出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无 转动。
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消
失。
第二十六页，共51页。
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由 英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方 法。
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面， 三个方面的分数加总即为昏迷指数
3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧 代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这 种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。
第六页，共51页。
病情观察的方法
叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以了解被检查部位
脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹
水的量等。
嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄
物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。
间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的
第二十五页，共51页。
昏迷程度划分
浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动，对声光刺激无反应， 对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反 射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可存在。
中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，对剧烈刺激可 出现防御反应，角膜反射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无 转动。
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深浅反射均消
失。
第二十六页，共51页。
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评估病人昏迷程度的方法，是由 英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年发明的测评昏迷的方 法。
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面， 三个方面的分数加总即为昏迷指数
3．强迫侧卧位：胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧 代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。
4．强迫坐位亦称端坐呼吸(orthopnea)：病人坐于床沿，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全的病人。这 种体位可使膈位置下降，有助于胸廓及辅助呼吸肌运动，使肺通气量增加；使回心血量减少，减轻心脏负担。
第六页，共51页。
病情观察的方法
叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可以了解被检查部位
脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺下界，心界的大小，有无腹水及腹
水的量等。
嗅诊：利用嗅觉闻来自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的分泌物，排泄
物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病状况。
间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历资料及检验报告等了解病人的
危重患者病情观察与护理ppt课件
01
危重患者的基础评估
Basic assessment of critically ill patients
对患者生命体征的观察：包括心率、血压、呼吸频率、体温等
心率监测 危重患者每分钟的心率应在60-100次之间，若超过或低于此范围需立即处理。 血压管理 危重患者的收缩压应维持在90-140 mmHg,舒张压在60-90 mmHg以保证器官供血。 呼吸频率观察 危重患者的呼吸频率应在每分钟12-20次，若出现呼吸困难，应立即采取措施。
《危重患者的基础评估》主要探讨如何对危重病患者进行全面、准确的初步诊断和病情评 估。
危重患者的病情监测
《危重患者的病情监测》主要探讨了针对重症病患进行实时生命体征监控的重要性和方法。
03. 04.
危重患者的心理护理
《危重患者的心理护理》探讨了如何通过有效的心理干预，帮助患者在生命垂危时保持平 静和积极态度。
制定个性化的营养计划：根据患者的身体状况和需求
危重患者营养需求高 据研究，危重病患者的能量消耗比一般人群高出20-30%，需要更多的营养支持。 个性化营养计划重要 根据患者的身体状况和需求制定个性化的营养计划，可以有效提高患者的康复率。
监测营养摄入和排出的情况： 如蛋白质、热量、液体平衡等
营养摄入的重要性 根据世界卫生组织，危重病患者的蛋白质摄入量应达到1.2-2.0g/kg， 以维持肌肉质量和免疫功能。 热量平衡的影响 研究表明，重症患者每天至少需要25-30kcal/kg的热量，否则会导致体 重下降和免疫功能下降。 液体平衡的关键 液体平衡对于重症患者至关重要，过度或不足都可能导致严重并发症， 如肺水肿或低血压。 监测营养排出的必要性 通过尿氮、粪便等指标，可以评估患者的蛋白质代谢情况和肾功能，为 护理提供依据。
危重患者病情观察与护理ppt课件
提供情感支持和心理辅导
及时观察 根据美国心脏协会的数据，每分钟有10人死于心脏骤停。因此， 及时观察患者的病情变化至关重要。 有效沟通 一项研究发现，与患者建立良好的沟通关系可以提高他们的生 活质量和康复速度。 心理辅导 根据世界卫生组织的报告，心理健康问题在全球范围内造成了 700万人的死亡。因此，提供心理辅导对于危重患者的康复至 关重要。 情感支持 一项研究发现，情感支持可以显著提高患者的康复率。因此， 为危重患者提供情感支持是护理工作的重要部分。
危重患者的并发症
04 预防
识别并管理常见的并发症
及时观察 根据美国心脏协会的数据，每分钟有10人死于心脏骤停。因此，及时观察和评估患者的病情至关重要。 有效护理 根据世界卫生组织的报告，每年有约70万人死于与慢性疾病相关的并发症。有效的护理可以帮助患者避免这些并发症的发生。
如何通过护理降低并发症的风险
综合护理
根据美国医学会的数据，每分钟有超过 50个新病例需要接受护理，其中约40% 是危重患者。因此，综合护理包括了对 患者的病情观察、护理措施的实施以及 与医生的沟通等多个方面，对于提高患 者的康复率和生存率至关重要。
危重患者的日常护
03 理
提供舒适的环境，保持清洁和整 洁
提供舒适的环境 根据世界卫生组织的数据，良好的环境可以显著提高患者的舒适度和康复 率。例如，一项研究发现，为危重患者提供舒适的病房环境可以提高他们 的生活质量和康复速度。 保持清洁和整洁 根据美国疾病控制与预防中心的数据，保持环境的清洁和整洁可以减少交 叉感染的风险，从而降低危重患者的死亡率。例如，一项研究发现，定期 清洁病房可以减少细菌滋生，从而降低住院患者的并发症发生率。 病情观察与护理的重要性 根据美国心脏协会的数据，及时的病情观察和护理是危重患者康复的关键。 例如，一项研究发现，通过密切观察患者的病情变化，医护人员可以及时 发现并处理潜在的健康问题，从而提高患者的康复率。
危重患者病情观察与护理ppt课件
06
危重患者的护理 记录与沟通
护理记录的内容与要求
记录患者病情变化
详细记录患者生命体征、意识状 态、出入量等病情变化。
记录护理措施
记录所采取的护理措施，如吸氧、 输液、药物使用等。
记录护理效果
记录护理措施的效果，如患者症 状改善、生命体征稳定等。
护理记录的常见问题及解决策略
记录不全面
护理人员需对病人的各项体征 和护理措施进行详细记录，防
气道湿化
保证适宜的气道湿化，可减轻 呼吸道的干燥与不适感。
维持循环稳定
01 监测血压和心率
定时测量患者血压和心率，记录变化趋势，及时调整药 物和输液速度。
02 补充血容量
根据患者的体液丢失情况，及时补充血容量，保持循环 系统的稳定。
03 调整药物使用
根据患者的病情变化，及时调整血管活性药物、强心药 物等的使用，维持循环稳定。
观察的内容与方法
生命体征观察
观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等
指标，了解患者生理状态。 01
症状变化观察
注意患者疼痛、呕吐、呼吸困难等症
状的变化，及时发现病情变化。
03
意识状态观察
评估患者的意识状态，包括清醒、昏
迷、意识模糊等。 02
观察的注意事项
1
确保安静的环境
在观察患者病情时，要确保环境安静， 以减少患者的紧张和焦虑。
止信息遗漏。
沟通不畅
护理人员应与医生、患者家属 等及时沟通，确保护理记录与
实际情况一致。
记录不及时
护理人员应及时记录病情变化 和处理措施，避免延误病情的
观察和救治。
护理沟通与协作的技巧与方法
有效沟通技巧
01 使用清晰、简洁的语言，避免使用专业术语，确保患者和家属能够理解。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血压
无创血压 动脉压 中心静脉压
动脉压监测
压力模块
动脉压监测
压力包 压力传感器
波形
中心静脉压监测（CVP）
定义:上下腔静脉接近右心房处的压 力，是反映循环血量及右心功能的压力
正常值：6-12cmH2O
尿量
多尿：24小时尿量大于2500ml，常见于 尿崩、糖尿病等。
少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于 17ml/h。见于休克、发热、急性肾衰。应 注意监测血钾防止高钾血症。
两侧瞳孔缩小：可见于中毒(有机磷农
药、镇静安眠药等)与药物反应(毛果云香碱、 吗啡等)。
瞳孔变化的意义
两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑
外伤、脑肿瘤、脑疝等。
对光反射迟钝或消失：常见于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时
伴有心跳 、 呼吸停止，则表明患者已经死亡。
格拉斯哥昏迷评分法
嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷
意识障碍程度的分类
嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于持
续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒， 能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应 迟钝，刺激去除后又很快入睡。
பைடு நூலகம்
意识障碍程度的分类
意识模糊 较嗜睡深，表现为思维和语
言不连贯，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、 躁动不安、谵妄或精神错乱。
呼吸
呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、 血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸 道梗阻、呼吸衰竭等。 成人呼吸频率超过40次/min或少
于8次/min，都是病情严重的征象。
呼 吸衰 竭
呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重
损害，以致在静息状态下亦不能进行有效 的气体交换，造成机体缺氧伴(或不伴)C02 潴留，因而产生一系列病理生理改变的临 床综合征。 I型呼衰 Ⅱ型呼衰
正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范 围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、 呼吸、血压均可出现不同情况的变化。
体温
体温应观察温度高低、热型及其伴随 症状。
若体温低于35℃或突然升高达40℃ 以上提示病情严重。
心率
心率应观察频率、节律的改变。 如心率小于60次/min，常见于颅内压
增高、高钾、洋地黄中毒等。大于100次 /min ，常见于发热、低钾、甲亢、休克、 低氧血症等。最常见的心律失常是室性 早搏和房颤。
各种各种穿刺、各种造影等这些特殊检查 后护士应注意重点了解其注意事项，防止 并发症发生。 如：锁骨下动、静脉穿刺后，应注意有无 胸闷、呼吸困难、出血等。 深静脉置管拔除后应注意观察有无血肿等。
意识障碍程度的分类
昏睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒。
经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被 唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺 激后又熟睡。
意识障碍程度的分类
浅昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，
对声、光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦 表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反 射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血 压无明显变化。
无尿： 24小时尿量少于100ml。
意识状态
▪ 应注意观察意识障碍的程度和意识障
碍的伴随症状及相关变化。
若意识清醒的患者突然表现为兴奋 不安、思维混乱、情感活动异常、无意 识动作增加、语言表达能力减退或异常 等应特别注意。
意识障碍定义
指个体对外界环境刺激缺乏正 常反应的一种精神状态。
意识障碍程度的分类
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（优选）危重患者病情观 察与护理
EICU护士具备的条件
准确的观察能力 严谨的思维 敏捷灵活的动作
病情观察的内容
生命体征的观察 意识状态的观察 瞳孔的观察 一般状况的观察 特殊检查和药物治疗的观察
生命体征
生命体征是机体内在活动的一种客观反映， 是衡量机体健康状况的指标。
观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑， 露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是 否对称，然后用手电筒来检查瞳孔对光线刺激的 反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照 射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速 恢复原状 。
瞳孔变化的意义
两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅
内压增高、药物影响(阿托品等药品作用、 中毒)、濒死状态。
呼 吸衰 竭
代酸时呼吸深快，通气量增加，呼气中可 带有酮味
代碱时呼吸减慢(保留C02，使血HC03-增高) 呼酸时呈现呼吸困难，换气不足、气促、
发绀、胸闷 呼碱时由于PC02减低，呼吸中枢受抑制，
临床表现呼吸由深快转为浅快、短促，甚 至间断叹息样呼吸
血压
应注意观察血压的高低、脉压的大小、 不同部位血压差异，还应特别注意血 压变化的原因。
睁眼反应 计分 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
言语反应 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
计分 运动反应 计分 5 遵嘱活动 6 4 刺痛定位 5 3 躲避刺痛 4 2 刺痛屈曲 3 1 刺痛过伸 2
不能活动 1
意义
量表最高分是15分，最低分是3分， 分数越高，意识状态越好。低于3分者 为深昏迷。GCS评分为3-6分说明患者 预后差。
意识障碍程度的分类
深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均
无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失， 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能， 呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。
瞳孔
瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中 毒等病情变化的一个重要指征。
应观察瞳孔的大小、形状、对光反 应与对称性。
如何观察瞳孔？
格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow ）是医学 上评估病人昏迷程度的方法，是由英国格 拉斯哥大学的两位神经外科教授在1974年 发明的测评昏迷病人的方法。
格拉斯哥昏迷评分法
格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼、语言和肢 体运动反应三个方面，三个方面的分数相加 即为昏迷指数。
格拉斯哥（Glasgow ）计分
一般状况的观察
皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹 性及有无出血、水肿等
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜广泛出血提示发生了DIC
常见临床表现—烦躁不安
病情变化前的表现之一
切忌轻易错过
休克、脑疝、大出血前、昏迷前
实际上不少患者的烦躁就是死亡前的 挣扎
特殊检查或药物治疗的观察