日常病程记录SOAP
soap病历摘抄
soap病历摘抄1．患者陈某，女，22岁，因腹痛、腹泻和呕吐等症状入院。
入院检查发现患者的白细胞总数增高，医生初步诊断为急性肠炎。
经过3天的治疗，患者病情得到了明显的好转并逐渐康复出院。
2．患者男性，55岁，因视力下降、视物模糊一周入院，查体发现眼球突出，眼睑肿胀，眼球运动受限。
3．患者男性，70岁，因尿频、尿急、尿痛症状到医院就诊。
尿常规检查发现尿路感染，建议抗生素治疗并多饮水。
4．患者男性，45岁，因乏力、纳差、尿黄一周入院，查体发现肝脏肿大，质硬，表面结节不平，肝区压痛明显，肝功能检查异常，乙肝病史20年。
5．病历摘要在病历摘要中，应简要介绍病人的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，以及疾病的基本情况，如疾病名称、病程、症状和体征等。
同时，应提供病人的诊断和治疗方案，以及重要的检查结果和数据。
6．患者男性，61岁，因心悸、胸闷、气促一周入院，查体发现心率快，心电图检查示心律失常。
7．患者女性，38岁，因发热、咳嗽、咽痛一周入院，查体发现扁桃体肿大、充血，体温39℃。
8．患者女性，32岁，因乏力、盗汗、咳嗽两周入院，查体发现淋巴结肿大，可移动，无压痛。
9．一名10岁的女孩在父母的陪同下来到皮肤科就诊。
病历记录写到，女孩的头发出现了一些白色的小块状物，且伴有头皮瘙痒和脱发的现象。
医生进行了详细的问诊和检查，发现女孩有头虱感染。
10．反复发生口腔溃疡者，要询问有无外生殖器溃疡、结节性红班、眼睛病变及关节炎，不要漏诊白塞氏病。
11．这个病例分享的点评非常详细，让我能够更好地了解这个疾病的情况和治疗过程。
我也相信这个病例分享能够帮助更多的患者得到有效的治疗。
12．医生检查所见患者皮肤完整无破损，未发现异常体征。
13．慢性周期性发作具节律性特征的上腹痛，要考虑消化性溃疡。
14．详细记录病史：在病历记录中，务必详细记录患者的病史。
包括症状、患病时间、病情发展过程、患者的生活习惯和饮食习惯等。
尽可能地获取更多信息，以便进行更准确的诊断和治疗。
soap病历书写的典型病例
soap病历书写的典型病例病人信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁职业：退休过敏史：未见过敏个人史：病史：初步诊断：SOAP病就诊经过：张三先生，60岁，退休，因为最近出现了一些困扰他生活的症状，所以来到了我们医院进行检查。
他告诉我们，他在近期会经常感到眩晕，头痛，还有鼻塞、流鼻涕的症状。
他之前去过一些中西医机构，但都没有取得明显的治疗效果。
我们进行了身体检查，张三先生的血压、心率、体温、呼吸等生命体征都正常，视力也在正常范围内，然而他的态度显得有些沮丧和焦虑。
他反复提到自己感到耳鸣，说这已经持续几个月了。
我们将张三先生的症状进行分类，并进行详细的记录：S（主诉）：眩晕、头痛、鼻塞、流鼻涕、耳鸣O（客观检查）：生命体征正常，视力也正常，没有听力受损迹象，无异常发现。
A（初步诊断）：SOAP病P（处方）：我们将建议张三先生进行进一步的检查，同时，我们也会开出一些治疗药物，希望可以控制他的症状。
我们要求他保持足够的休息和锻炼，保持充足的睡眠，并且有规律的饮食习惯。
我们随后向张三先生解释了SOAP病的症状，这种病是一种效应性疾病，它通常表现为头晕、失眠、胃肠道不适、焦虑和抑郁等症状。
我们告诉他，这种病的症状可以通过心理治疗、休息保健、药物治疗等方法来控制。
我们给张三先生开了一些药，包括促进睡眠的药、抗抑郁药、抗焦虑药和头痛药等。
我们告诉他如何使用这些药物，并详细告知了他关于不良反应、剂量控制等方面的信息。
后续随访：我们在随后的几周，定期约束了张三先生，并进行了进一步的检查和观察。
我们发现他的症状出现较大改善，他的头疼情况已经得到了很好的缓解。
他也没有再出现过眩晕的症状，而鼻塞、流鼻涕、耳鸣等症状的程度和频率也明显减轻了。
我们再次建议他继续保持充足的睡眠和适当的锻炼，并多加关注自己的心理健康。
我们也建议他继续使用其他药物以维持这种改善。
结论：我们初步确诊了张三先生的病情为SOAP病，随着治疗的进行，他的症状明显得到了改善。
soap病历书写
Soap病历书写模板一.主观资料（S）症状+时间发作的诱因，持续时间，症状，性质，伴随症状（发热，头晕，头痛，黒矇，视物模糊，耳鸣，恶心，呕吐），就诊，检查，诊断，用药。
精神，食欲，大小便（是否有夜尿），睡眠等个人史：冠心病，高血压，糖尿病，血脂异常（用药情况），肺部疾病等，是否得过肝炎，结核等传染病，是否有……接触史，吸烟史，饮酒史，是否喜荤食，是否重油盐，运动，家庭关系怎么样，是否有经济压力，父母亲患有高血压，糖尿病吗。
二.客观资料（O）1.体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，身高，体重，腰围，BMI等2.辅助检查：。
三.问题评估（A）1.目前诊断：2.目前存在的健康问题（1）危险因素（2）关于疾病与症状（3）关于疾病并发症与长远预后（积极控制危险因素，延缓疾病进展，避免……发生）（4）患者对于疾病认识与健康教育（经济收入稳定，文化程度高，能听从医护人员指导，依从性好/对疾病缺乏认识）四.问题处理计划（P）1.诊断计划（1）完善……检查/根据患者症状，体征及辅助检查，诊断明确。
（2）定期复查/监测，转入上级医院进一步治疗/建议专科就诊2.治疗计划（1）非药物治疗：饮食，运动，减轻体重，戒烟限酒；心理指导：帮助患者预防和缓解精神压力，积极配合制定的治疗方案。
（2）药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1g qd苯磺酸左氨氯地平5mg qd，美托洛尔12.5 mg bid，琥珀酸美托洛尔47.5mg qd，单硝酸异山梨酯40mg qd，缬沙坦80mg qd，氯沙坦钾100mg qd，呋塞米20mg qd，螺内酯20mg qd辛伐他汀20mg qn，辛伐他汀钙片10mg qn，阿托伐他汀20mg qn阿卡波糖50mg tid，盐酸二甲双胍0.5mg tid3.全科医生建议向家属交代病情，并告知患者随时可能出现，，危险，社区紧急处理同时需转入上级医院治疗，家属表示配合。
/纳入……规范，建议患者规律服用药物治疗，自我监测血压/血糖，必要时调整用药方案。
康复soap病历书写范文
康复soap病历书写范文# 康复SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者张三，男，45岁，是个超级有趣的大叔，做销售工作的，平时那嘴皮子可溜了，就靠着这本事在商场上“闯荡江湖”。
不过呢，最近被伤病折腾得没了往日的神采。
# （二）现病史。
1. 受伤经过。
大叔回忆说，那是一个月黑风高的晚上（其实就是普通的傍晚啦），他下班着急回家看球赛，下楼梯的时候光顾着看手机上的赛事直播比分了，没注意脚下，“哐当”一下就踩空了好几级台阶，右踝关节当时就疼得他嗷嗷叫。
他说感觉就像被无数根针扎一样，那疼痛的感觉，一下子就把他从球赛的兴奋劲儿里拽了出来。
2. 疼痛与功能障碍。
从那之后啊，这右踝关节就一直疼得厉害，尤其是刚下地走路的时候，每走一步都像是踩在刀尖上，疼得他直咧嘴。
而且，这脚肿得像个大馒头似的，原本帅气的鞋子都穿不进去了。
他说以前走路那是健步如飞，现在只能一瘸一拐的，像个小老头，工作也受到了影响，好多客户都得让同事帮忙去拜访，这可把他急坏了。
3. 治疗经过。
受伤后，他自己先在家里冰敷了一会儿，然后让老婆帮忙找了点跌打损伤的药油擦了擦。
但是过了好几天，疼痛和肿胀都没有明显的好转，这才来到咱们康复科。
# （三）既往史。
大叔身体还算不错，就是平时应酬多，喜欢抽烟喝酒。
不过他也知道这对身体不好，一直想戒，但是总被那些生意场上的朋友“诱惑”，没成功。
没有什么重大疾病史，就小时候得过一次肺炎，早就好了。
# （四）社会心理史。
他这人性格特别开朗，在单位人缘很好。
这次受伤之后，他的那些同事经常来看他，给他带好吃的。
但是他心里还是很焦虑，一直担心脚好不了，影响工作不说，还不能陪儿子去打篮球了。
他儿子可是学校篮球队的主力呢，大叔可宝贝他儿子了，经常以儿子为荣，一说起儿子就眉飞色舞的。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 视诊。
右踝关节明显肿胀，皮肤颜色有点发红，就像被煮熟的小龙虾一样。
精神科soap病历范文
精神科soap病历范文一、主观资料（S，Subjective）# （一）患者基本信息。
患者名叫小李，男，25岁，是个程序员。
他说自己是被老妈硬拉来医院的，一脸的不情愿。
# （二）现病史。
1. 症状表现。
小李说他最近感觉自己像是个电量不足的手机，总是提不起劲儿。
每天早上醒来就觉得特别累，脑袋像是被一团棉花塞住了，迷迷糊糊的。
对啥都不感兴趣，以前最喜欢的打游戏现在也觉得无聊透顶。
他老妈给他做了一桌子好菜，他看着就没胃口，还说“感觉那些菜就像游戏里的像素块，看着就不想碰”。
晚上还失眠，躺在床上就像煎鱼一样翻来覆去，数羊数到自己都迷糊了，还是睡不着。
好不容易睡着了，又总是做噩梦，梦到自己在代码的世界里迷失了方向，到处都是错误提示，然后就被吓醒了。
2. 发病时间与诱因。
这种情况大概从三个月前开始的。
他觉得可能是工作压力太大了，公司接了个大项目，每天都要加班到很晚，而且老板还总是催进度。
他说“感觉自己就像个被不停抽打的陀螺，停不下来，还转得晕头转向的”。
3. 既往治疗情况。
小李之前没看过精神科，自己在网上查了查，吃了点维生素片，以为是缺乏营养，结果根本没什么用。
# （三）既往史。
1. 身体方面。
小时候得过肺炎，不过早就治好了。
没有其他重大疾病史。
2. 精神方面。
没有精神疾病家族史，他说自己家的人都比较“神经大条”，以前都没听说过谁有这方面的问题。
# （四）个人史。
1. 成长发育。
小李是顺产出生的，从小发育正常，学习成绩还不错，尤其是数学和计算机方面，他说自己小时候就对那些数字和代码特别感兴趣，感觉像是一种特殊的“密码”。
2. 社会经历。
大学毕业后就进了现在这家公司，工作比较忙，没什么时间社交。
他说自己就像个“程序宅”，除了工作就是回家自己捣鼓电脑。
# （五）心理社会因素。
1. 工作压力。
前面提到公司的项目压力很大，而且他觉得同事之间竞争也很激烈，担心自己如果做不好就会被炒鱿鱼。
他说“感觉自己就像在战场上，周围都是敌人，一不小心就会被淘汰”。
门诊病历(SOAP)书写(二)2024
门诊病历(SOAP)书写（二）引言概述:在门诊病历书写中，SOAP（主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划）是一种常用的结构化记录方法。
本文将继续介绍SOAP书写的相关内容，包括主诉、体格检查、辅助检查和诊断计划的要点和技巧。
正文内容:1. 主诉记录a. 明确患者主诉，包括描述症状的时间、持续时间、疼痛程度等细节；b. 记录与主诉相关的患者描述，例如伴随症状、病史、诱因等；c. 使用准确的医学术语和描述，避免使用模糊或不明确的语言；d. 注意对患者就诊目的进行合理归类，便于后续诊断和治疗计划。
2. 体格检查记录a. 根据主诉，有针对性地进行体格检查，并详细记录检查所见；b. 使用系统化的方法记录体格检查，例如按照头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位进行分类；c. 记录体格检查所用仪器或工具的名称，并标明所测量结果的值；d. 描述体格检查所发现的异常，注意准确和客观地描绘体征。
3. 辅助检查结果记录a. 根据主诉和体格检查的发现，选择合适的辅助检查方法；b. 记录辅助检查方法、具体结果和参考范围；c. 解读辅助检查结果，并与主诉和体格检查结果相结合作出评估；d. 如果有必要，对无法立即解释的异常结果，应及时进行进一步的解释和随访。
4. 诊断计划编写a. 综合主诉、体格检查和辅助检查结果，确认初步诊断；b. 在诊断计划中列出可能的诊断和鉴别诊断；c. 根据患者病情和医学常识，制定具体的诊断计划，包括治疗方案和随访措施；d. 对于急性病例，特别要注意设置及时处理的紧急计划。
5. 文末总结在SOAP书写过程中，需要注意以下几点：a. 确保病历书写的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；b. 使用规范的医学术语和标准缩写，以便其他医生和护理人员能够清楚理解；c. 注意书写语言简洁明了，清晰易懂，避免使用专业术语和缩写过多，以防误解；d. 在书写过程中，应维护患者隐私和医学伦理的原则，保护患者的权益。
总结:正确书写门诊病历的SOAP记录对于医生和护士来说非常重要。
全科soap病历书写的主要内容
全科soap病例书写的主要内容作为医务工作者，我们经常需要对患者进行病例记录。
而全科SOAP 病例记录是一种最为常见的病历记录方式，也是临床常规。
这种记录方式以患者的症状和体征为主，以便于医生对患者的病情有一个全面的了解。
在进行全科SOAP病例记录时，我们需要重点关注以下几个方面：一、主诉1. 患者主诉的症状和不适，包括疼痛部位、症状持续时间、发病诱因等内容。
2. 患者主诉是否具有急性或慢性特点，病情的变化等情况。
二、体征1. 医生对患者的体格检查结果进行记录，包括体温、心率、呼吸、血压等基本生命体征。
2. 对患者外表特征、皮肤黏膜、淋巴结、心肺听诊、腹部触诊等方面的体征进行详细描述。
三、诊断1. 根据患者的主诉和体征进行初步诊断，包括鉴别诊断和排除诊断等内容。
2. 将患者的症状和体征与相关的疾病进行对比分析，确定最可能的诊断。
四、治疗1. 根据初步诊断确定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等内容。
2. 记录患者对治疗的反应和疗效，调整治疗方案。
五、护理1. 在病例记录中对患者的护理情况进行描述，包括营养、精神状态、卫生护理等内容。
2. 记录护理措施的执行情况，评估护理效果。
六、预后1. 根据患者的病情和治疗效果进行预后评估，包括痊愈、恢复、慢性化等不同情况。
2. 针对不同预后结果，制定相应的随访和治疗计划。
七、其他1. 记录患者的个人信息、既往病史、家族史等内容，有助于医生全面了解患者的病情。
2. 在病例记录中注意保护患者隐私，遵循医疗机构的相关规定。
全科SOAP病例记录是一种全面、系统的病历记录方式，能够帮助医生准确了解患者的病情并制定相应的治疗计划。
在进行病例记录时，我们需要注意记录的全面性和规范化，做到客观、准确、清晰，以便为患者提供更好的医疗服务。
八、医学进展1. 在病例记录中，可以添加一些当前最新的医学进展和研究成果，特别是与患者病情相关的新治疗方法、新药物、新技术等信息。
2. 这些医学进展的记录和分析，有助于医生更好地为患者选择治疗方案，提高治疗效果。
soap病历书写范文高血压
soap病历书写范文高血压# 高血压患者SOAP病历。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
“王大爷，70岁啦，是个老烟枪，每天都得抽上半包烟。
酒呢，偶尔也喝两口小酒，就好那口二锅头。
”# （二）现病史。
“大爷说啊，这血压高已经有好些年喽。
最近老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋上顶了个铅球似的，特别是早上起来和晚上睡觉前，晕得更厉害。
而且有时候还会心慌慌的，感觉心脏就像小兔子在里面乱蹦跶。
以前吃的降压药，有时候就忘了吃，这血压啊，就跟那调皮的孩子似的，一下子就蹿上去了。
”# （三）既往史。
“大爷身体以前就有点小毛病。
年轻的时候得过肺炎，不过早就治好了。
还有啊，他的腰不太好，腰椎间盘有点突出，时不时就会腰疼，这可能是以前干活累的。
血压高这事儿，家里人都知道，也一直都在关注着。
”# （四）家族史。
“说到家族史，大爷的爸爸就是因为高血压引起的脑溢血走的，所以这血压问题啊，家里人都特别担心会遗传。
大爷的儿子呢，现在也时不时地量量血压，就怕也得了这高血压。
”# （五）生活习惯。
“大爷的生活习惯有点不太健康。
前面说了抽烟喝酒，饮食也比较重口味，爱吃咸的，什么咸菜、咸鱼啊，每餐都少不了。
运动也少，平时就喜欢坐在门口和老伙计们聊聊天，最多也就是在院子里走走，就几步路的事儿。
”二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
“我给大爷做了个体格检查。
这血压一量，好家伙，高压都到160了，低压也有100呢。
心率倒是还正常，每分钟75次。
心脏听诊的时候，能听到有点轻微的杂音，不过不是很严重。
眼睛有点轻度的动脉硬化表现，眼底的小动脉看起来有点细，反光增强。
大爷的体型有点偏胖，体重指数（BMI）算下来都到28了，肚子圆滚滚的，像个小皮球。
”# （二）实验室检查。
“抽血检查结果出来了。
血脂有点高，胆固醇和甘油三酯都超出正常范围了。
血糖倒是还正常，这算是不幸中的万幸了。
肾功能也查了，肌酐和尿素氮都还在正常范围内，说明肾脏暂时还没受到太大的影响。
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病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计 划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病 程记录的质量可反映医疗水平的高低。
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日常病程记录
1书写原则：Less is more，重点突出、简明扼要； 有分析、有判断；病情有预见、诊疗有计划；切忌 流水账；疑难病例鼓励加入文献分析。
赵久良 冯云路 主编.协和内科住院医师手册（第2版）：8.
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病程记录的经典顺序—SOAP记录法
SOAP，是主观陈述（subjective）、客观体征（ objective）、评估（assessment）、方案（plan） 首字母缩写。
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日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常 性连续性。由经治医师书写，也可以由实习医务人 员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先应标明记录时间，另起 一行记录具体内容。
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对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 至少每天1次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患 者，至少3天记录一次病程记录。
S O A P （日常病程记录书写顺序）
在SOAP的记录顺序中，主观的（S）和客观的（O ）数据都应记录，然后进行评估（A）以产生一个 方案（P）。
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S—主观陈述（或主观的数据）
主观陈述：这里需要记录查房时患者主要主诉。与 病历中的主诉一样，你可以使用患者的原话，也可 以自己描述。和病历主诉不同之处在于，这里主要 是指现在不适症状及活动性病变紧密相关的阳性和 阴性症状。从这个方面来说，有点像病历中的现病 史部分。
始终贯穿两条主线： 一方面真实、科学地患者病情现状、变化及转归，
一方面准确地记录医生拟定或调整诊治方案的思维 和科学依据，再现医生为救治患者所做的一切努力
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பைடு நூலகம்2.病程格式（Event SOAP）
日期、时间 Events当日发生事件：如特殊检查、输血记录、多科会诊、交待病情 Subjective当前主诉：症状、疼痛、饮食、睡眠 Objective客观结果：生命体征、出入量、体重、如实记录重点查体
卫生部：病历书写基本规范．2010版．第二十二条（二）
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日常病程记录（一般病程记录）的内容及层次
1.病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、 大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。
2.病情变化，症状、体征的改变或有新的发现，各 项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析 判断和评价。
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A—评估
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评估（A）是医师借助于所获得的患者的主客观信 息进行分析讨论。首先应提出患者目前存在的问题 ，将诊断和鉴别诊断、治疗方案和普遍关心的问题 有组织、有先后顺序地列出，并加以讨论。
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P—方案
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根据评估的结果，制定相应的诊断和治疗方案或对 现有方案修改或进一步完善。如果方案包括治疗中 药物的改变，其改变的具体原因应该加以说明，药 物、剂量、剂型、用药途经、治疗的持续时间及用 药注意事项都应该包括在内。需要进行某些检查， 其目的是什么？与患者交流的治疗信息（病情告知 ）也应当在此方案内。
结果，有重点、条理清晰的摘录检验/检查结果 Assessment评估：对目前存在的主要问题逐一分析，诊断及鉴别诊
断，包括病情程度评估、预后判断等 Plan诊疗计划：根据评估结果拟定下一步诊治方案，治疗决策变更
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3.及时签名
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尚不能独立行医者需上级医师同时签名
卫生部∶病历书写基本规范（2010版）第二十二条． 陈文彬主编．诊断学．第7版．北京：人民卫生出版社，2008：235．
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病程记录的分类
从记录的内容来看，可分为日常病程记录（一 般病程记录）和特殊病程记录两大类（陈文彬主编．诊断 学．第7版．2008：235．） 。今天我们主要讨论日常病程记 录书写一些相关问题。
客观信息（O）的主要来源是体格检查。其他相关 的客观信息包括各种辅助检查结果。应注意记录体 格检查和辅助检查的阳性结果和阴性结果，有关的 阴性结果对某些疾病诊断和鉴别诊断也具有重要意 义。
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已经出结果的实验室检查项目应于记录，对暂时尚 未出结果的实验室及器械检查项目也应记录，这点 很重要，一些实验室检查要等数天或者数周才会出 结果。列出尚未出结果的实验室检查项目可以帮助 提醒你查看是否已出结果。如果你写病程记录时， 检查结果尚未出来，一定要确保以后追加记录。
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主观的数据包括患者的症状从患者身上观察到的情 况或者得到的信息。从本质上说，主观的信息都是 描述性的，一般不能用诊断性测试或者程序进行肯 定。大部分主观信息都是在获得病史的时候和患者 交流得到的。
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O—客观体检（或客观信息）
3.各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、 骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、 各种造影检查等。
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4.对临床诊断的补充或修正以及修改诊断的依据。 5.治疗情况，用药理由及反应，医嘱更改及理由。 上级医师查房记录即属于特殊病程记录也属于日常
病程记录的内容（？）。 6.家属及有关人员的反映希望和意见，医师向家属
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病程记录的定义
病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情 诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情 的变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查 房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的 诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近 亲属告知的重要事项等。