全身性强直-阵挛性发作持续状态(癫痫持续状态)
癫痫持续状态2018.11.30
四：第三治疗阶段（40-60分钟） 没有明确的证据用于指导这一阶段的治疗（U级推荐） 治疗选择包括： 重复二线治疗药物或者给予麻醉剂量的硫喷妥钠，咪达唑仑或者丙泊酚（均 需进行脑电图监测）。
大约三分之一的GCSE患者将进入RSE。此时，需转入重症监护病房，立即 静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息 为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保护，防止因惊厥时间过 长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。 在我国，该阶段主要治疗方案为静脉输注咪达唑仑、静脉输注异丙酚和 静脉输注戊巴比妥。咪达唑仑较难实现脑电图的爆发-抑制模式，异 丙酚则可能产生输注综合征。戊巴比妥心血管不良反应较大且国内难 以获得。优先选取哪种方案，目前尚缺乏高质量的RCT研究证据。
病因：
它是由多种脑部病损和代谢障碍而引起，其中常见的有颅内感染、脑血管病、 颅脑外伤、颅内肿瘤、代谢性脑病、脑发育不全、脑寄生虫病等。突然 停药、减药、或换药、感染、疲劳、精神刺激、饮酒、妊娠等是常见的 诱发因素
病理生理：
1. 电生理基础：在各种致病因素（如脑缺氧、缺血、低血糖、中毒或脑肿 瘤等）作用下，中枢神经系统调节兴奋和抑制的功能失衡，使神经元产 生高频同步放电，这种超同步化放电是癫痫放电的电生理基础。它通过 皮层水平细胞或皮层下U纤维，传向对侧半球而产生全脑的传播，从而引 起全身癫痫发作。当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电 位呈现过度去极化，便形成了癫痫持续状态。 2． 病理生理改变：由于脑组织代谢率较其他组织高，而且没有氧和葡萄糖 的储备，因此，当癫痫发作时，能量很快得以大量消耗，使得离子泵功 能发生障碍，细胞膜稳定性受到破坏。各种酶、神经递质、氨基酸及有 关化合物释放，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。当癫痫持续60分钟以上时， 大脑即可产生永久性损害。与此同时，由于代谢性酸中毒、高热、休克、 持续抽搐致大量肌纤维溶解等，导致多器官功能衰竭。
癫痫持续状态的诊治
癫痫持续状态的诊治癫痫持续状态是一个常见的生命存有威胁的神经系统疾病。
需紧急处理,如不及时治疗,死亡率极高,即使存活下来,对患者的生活质量和家庭也有很大的影响,作为一个神经内科医生,应正确认识该病和及时恰当治疗。
1 癫痫的定义癫痫持续状态有许多不同定义,经过修改后于1993年由美国癫痫基金SE工作组提出的为广大学者及医务工作者认可,即癫痫持续发作长于30 min2次以上连续发作,发作间期意识不恢复即定义癫痫持续状态。
2 癫痫持续状态的分类任何一种癫痫类型均会发生持续状态。
在所有的持续状态中,全身惊厥性癫痫持续状态最为常见和最具有危险性,起主要分类如下。
2.1 惊厥性癫痫持续状态2.1.1 全身惊厥性癫痫持续状态:①强直阵挛性;②强直性;③阵挛性;④肌振挛性。
2.1.2 部分惊厥性癫痫持续状态:单纯部分运动性。
2.2 非惊厥性癫痫持续状态2.2.1 全身非惊厥性癫痫持续状态:①典型失神发作性;②非典型发作2.2.2 部分性非惊厥性癫痫持续状态:①复杂部分性;②单纯部分感觉性2.2.3 癫痫持续状态的病因已确诊癫痫病的患者,代谢障碍,基础病加重,症状性多于原发性癫痫,约5%成人患者有癫痫持续状态,儿童10~25%,既往无癫痫病者,常由急性脑病引起。
最常见为脑部外伤,脑血管痉挛疾病,急性中毒和代谢疾病。
3 癫痫大发作持续状态,即全身性强直-阵挛癫痫持续状态的治疗由于全身性强直-阵挛癫痫持续状态在临床上最常见,最重要,最需要紧急处置,因此本文拟对该型癫痫持续状态的治疗作重点介绍。
该型癫痫之所以需要紧急处置,是因为其可以导致一系列并发症。
如神经元坏死,高烧,酸中毒,低血糖,心律失常,休克,反射性肺水肿,吸入性肺炎以及比较少见的肌球蛋白尿症等,甚至威胁生命。
3.1 一般治疗原则3.1.1 选用强有力的,足量的抗惊厥药物,力求一次投药即达到控制发作。
3.1.2 常规吸氧,根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开。
癫痫持续持续状态分类及治疗
二线为苯巴比妥；第三线为副醛或利多卡因；第四线为异戊巴比
妥钠、硫喷妥钠或其他全身麻醉药。
• 癫痫强直-阵挛性、强直性、阵挛性癫痫状 态可选用下列方法治疗：
• 地西泮加地西泮：成人首先用地西泮1020mg iv，每分钟不超过2-5mg。如有效再将 60-100mg溶于5%GNS中，12小时缓慢ivdrip。 地西泮偶可抑制呼吸，需停止注射，必要时 加呼吸兴奋剂。儿童首剂0.25—0.5mg/kg， 一般不超过10mg。
自行纠正； • 如出现颅内高压，快速给予脱水剂； • 如发现原发病，则同时进行病因治疗。
•SE的治疗：
• 药物治疗
• 理想的抗SE药物应有以下特点：①可静脉给药；②可迅速进入脑 内，阻止癫痫发作，不引起难以接受的副反应，在脑内存在足够 长的时间，可防止再次发作。
• 抗SE药物以静脉给药为主，难以静脉给药者如新生儿和儿童，可 以用地西泮直肠内给药，处理SE时，不应胃肠内给药，因为吸收 不稳定，血药浓度可能波动较大。
分钟内制止。 • 不仅应控制行为发作，还应制止电位的发作，因此若有条
件应在治疗中进行EEG监护 。 • 寻找并尽可能根除病因及诱因。 • 处理并发症。
SE的治疗原则
• 尽快中止发作，使用静脉给药； • 避免大量使用影响意识的药物； • 遵循抢救治疗常规，有条不紊地进行操作； • 严密对生命体征进行监测； • 采取措施积极治疗原发病，防止合并症。
• 病因
癫痫 热性惊厥 感染（颅内或颅外） 外伤（产伤或生后） 中毒（药物、变质食物、重金属） 其他（代谢紊乱、脑血管病、发育异常、
变性病）
癫痫持续状态
（4）肌阵挛发作持续状态
（5）失神发作持续状态 2.部分性发作持续状态 （1）单纯部分性发作持续状态 （2）边缘叶性癫痫持续状态
（3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫
全面性强直-阵挛发作持续状态
大部分患儿预后不良。
单纯部分性发作持续状态
临床表现：反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特 征，或持续的躯体局部感觉异常为特点，发作时 意识清楚，EEG上有相应脑区局限性放电。
治 疗
SE的治疗目的为：
1.保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持； 2.终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神 经元的损害； 3.寻找并尽可能根除病因和诱因； 4.处理并发症。
预后预防
预后 癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1%～ 5%，在抗癫痫药物被广泛应用前其病死率为 10%～50%。至今其病死率仍高达13%～20%， 因而，应充分重视其诊断及处理。癫痫状态后， 20% ~40% 病人将会形成癫痫。 预防 癫痫病的预防非常重要。应着眼于三个层次： 一是着眼于病因，预防癫痫的发生；二是控制发 作；三是减少癫痫对患者躯体心理和社会的不良 影响。
2.药物选择
控制SE的药物都应静脉给药，难以静脉给药的 患者如新生儿和儿童，可以直肠内给药。
（1）地西泮治疗：首先用地西泮10-20mg静脉注射，每分钟不超 过2mg，如有效，再将60-100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水中， 于12小时内缓慢静脉滴注。儿童首选剂量为0.25-0.5mg/kg，一般 不超过10mg。地西泮偶尔会抑制呼吸，需停止注射，必要时加用 呼吸兴奋剂。
癫痫持续状态
李豫 2013.01
概念：
中国癫痫诊疗指南癫痫持续状态
结合新型科技手段，如基因组学、蛋白质 组学、神经影像学等，将有助于更深入地 揭示癫痫持续状态的发生机制。
针对癫痫持续状态患者的认知、行 为和社会适应能力等方面的干预措 施和治疗手段需要进一步探索和实 践。
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与其他神经系统疾病的鉴别诊断
癫痫持续状态还需要与其他神经系统疾病进行鉴别诊断，如脑血管疾病、颅内感 染等。同样需要根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果进行鉴别。
04
癫痫持续状态的治疗与护理
药物治疗
01
药物治疗是癫痫持续状态的首选治疗手段，目的是尽快终止癫痫发作，减少神 经元损伤和死亡。
02
常用药物包括抗癫痫药物和促代谢药物。抗癫痫药物通过抑制神经元异常放电 达到控制癫痫发作的目的，而促代谢药物则通过促进代谢、保护神经元等作用 减轻癫痫症状。
护理与康复
癫痫持续状态患者需要得到良好的护理和康复，以减轻症状、 提高生活质量。
护理方面包括安全护理、心理护理等。安全护理需防止患者因 发作导致的意外伤害，如摔伤、咬伤等；心理护理则需关注患 者的心理健康，给予支持和鼓励。
康复方面包括认知功能训练、生活技能训练等。认知功能训练 可帮助患者提高记忆、注意等认知能力；生活技能训练则可帮 助患者掌握日常生活技能，提高生活质量。
发病率
约为18.1/10万，患病率约为7‰。
危险因素
包括原发性癫痫、未接受正规抗癫痫药物治疗、女性、青少年等。
02
癫痫持续状态的病因与病理生理
病因
原发性癫痫
大脑神经元异常放电，导致癫 痫发作。
继发性癫痫
由其他疾病或脑损伤引起的癫痫 发作，如脑炎、脑外伤、脑肿瘤 等。
癫痫持续状态
癫痫持续状态癫痫持续状态是指一个人连续发作多次癫痫，两次发作间期病人意识不恢复，或者一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上。
传统的定义如此，但现代的定义不尽相同。
根据不同的标准，持续时间的要求有所不同。
然而，癫痫持续状态仍然是神经科常见的严重急症之一，占癫痫患者的2.6%至6.0%。
如果不及时治疗，可能会导致死亡或持久性脑损伤后遗症，因此必须引起足够的重视。
癫痫持续状态在新生儿和婴儿中发病率较高，而且有时也是癫痫的首发症状。
癫痫持续状态的病因有很多种，包括长期服用抗惊厥药物后突然停药、感染、缺氧性疾病、代谢紊乱、脑血管病和头部外伤、脑进行性或非进行性疾病、中毒以及寄生虫等。
在6个月以下的婴儿中，癫痫持续状态主要是由脑的器质性病变和代谢紊乱所引起。
癫痫持续状态的临床表现有很多种，其中强直阵挛性癫痫持续状态是其中最常见的一种。
此外，癫痫持续状态也可能表现为短暂的高热惊厥，与颅内感染引起的高热惊厥相似。
癫痫持续状态的死亡率约为1%至2%，而生存者中48%会出现精神发育迟滞，37%有神经功能缺损，其中9%的神经功能缺损直接来源于癫痫持续状态。
1、强直阵挛性癫痫持续状态是一种连续反复出现的癫痫类型，也被称为大发作持续状态。
在发作期间，患者常常出现意识不恢复的情况，同时伴随瞳孔散大、对光反射消失、角膜反射消失等症状。
这些症状与强直阵挛发作所致的脑缺氧和脑水肿有关，而且每次发作都会引起大脑缺氧、充血和水肿。
多次反复发作后，会造成严重的脑缺氧和脑水肿，从而形成恶性循环。
2、半侧性癫痫持续状态主要见于小儿，特别是新生儿或小婴儿。
虽然表现为半侧肢体抽搐，但其定位意义不大。
此类型的癫痫持续状态通常由代谢紊乱或缺氧引起，发作时双眼常常共同偏视，然后一侧眼睑和面肌开始抽搐，接着同侧上肢和下肢呈阵挛性抽动。
发作持续时间长短不等，平均一小时左右，间歇期数秒至数十分钟，有时更长。
在发作间歇期常常出现神经系统异常体征，例如惊厥一侧的肢体可能出现偏瘫和病理反射，偏瘫程度轻重不等，常为暂时性瘫痪，称为“Todd氏瘫痪”。
癫 痫 持 续 状 态
10分钟内终止发作的治疗
• 静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度 <2mg/min，于10~15分钟后按相同剂量重复给 药；仍无效，需采取其他措施。12小时内用量 一般不超过8mg。 • 12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定，对于 18岁以下的患者不推荐静脉使用本药。
10分钟内终止发作的治疗
脉注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，可于 15分钟后重复给药。 作用维持时间短，可采取以下措施防止复发： ①首剂静脉注射控制发作后，继以地西泮 维持静点，100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液 中，于12小时内缓慢静脉滴注。
10分钟内终止发作的治疗
②地西泮静脉注射后，加用苯妥英钠静脉注射， 或苯巴米妥钠静脉注射（无静脉制剂时肌肉注
＊癫痫性电持续状态
• 无临床发作而只有脑电图持续性或周期 性发作性棘慢波发放30分钟以上者称为 电临床分离现象，又称脑电持续状态或 癫痫性电持续状态。
流行病学
• 各个研究报道不大一致：总的来说波动 于10.3-41/10万人。 • SE占癫痫患者的2.6%-6%。
SE的分类（2001 ILAE）
SE的治疗
• 维持生命体征：应在神经科监护病房内加强呼 吸循环功能监护，防止水电解质代谢、酸碱代
谢紊乱。
• 监测生命征；
• 采取措施积极治疗原发病，防止合并症。
• 预防复发
SE的治疗
• • • • • • 一般措施 10分钟内终止发作的治疗 超过10分钟终止发作的治疗 维持治疗 病因治疗 治疗中的评价
SE的治疗
• 药物治疗
• 理想的抗SE药物应有以下特点： • ①可静脉给药；②可迅速进入脑内，阻止癫痫 发作; ③无难以接受的不良反应，在脑内存在 足够长的时间，可防止再次发作。 • 抗SE药物都应静脉给药，难以静脉给药者如新 生儿和儿童，可以用地西泮直肠内给药，处理 SE时，不应胃肠内给药，因为吸收不稳定，血
癫痫持续状态(00001)
SE治疗
3．药物治疗 理想的抗SE药物应有以下特点： ①能静脉给药； ②可快速进入脑内，阻止癫痫发作； ③无难以接受的副反应，在脑内存在时间 足够长可防止再次发作。
• 发作继续 （发作停止，原因祛除，不需加用其他药物） • 苯妥英（20mg/kg,iv, 50mg/min） • 发作继续 • 苯妥英 （加用5～10mg/kg） • 发作继续 • 苯巴比妥 • 发作继续 • 加用苯巴比妥5～10mg/kg • 发作继续 • 用咪哒唑仑 或普鲁泊福
如果病人在ICU中出现严重的系统功能紊乱或发作持续60～90min，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进 入苯巴比妥及以后的步骤。
癫痫持续状态(00001)
什么是SE
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是 一种医学急症，如果持续时间过长，会造 成严重的神经系统或全身性损害，必须给 予及时而合理的治疗。传统的观念认为SE 主要是全身强直阵挛发作，实际上癫痫的 各种发作类型都可以出现持续状态。
什么是SE
• 建议的定义是：癫痫持续状态是指持续30分钟或以上的癫 痫活动，同时具有高度变化的病理生理、解剖和病因学基 础。
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癫痫状态治疗流程图
• 劳拉西泮（0.1mg/kg, iv, 2mg/min）
（ 引自Alldredge and Loenstein, 1999）
• 目前临床上普遍使用的定义是： 出现两次或多次的癫痫发作 在发作之间没有神经功能的完全恢复 或者癫痫发作持续30分钟以上（现认为发作持续时间10