全身强直一阵挛性发作癫痫病例筛查表

附表1 全身强直一阵挛性发作癫痫病例筛查表
地区：1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西 6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14河北15青海16广西17贵州18湖北□□当地（县）编号:□□乡（镇）编号：□□
姓名：性别：1=男 2=女□户主姓名：
年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□
民族：职业：_______________
身高：厘米□□□体重：公斤□□□
住址：电话：
一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时间以及发作病因或诱因等）
补充询问：
（1）发作时是否有意识丧失？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有□
（2）发作时是否有四肢抽搐？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有□
（3）发作时是否有大小便失禁？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有□
（4）发作时是否咬伤舌头或摔伤？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有□
（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？ 1=每次有 2=无 3=不是每次都有□
（6）家属或旁人看到过你（病人）发作吗？1=每次有 2=无 3=不是每次都有□
（7）首次发作时年龄：（周岁）□□（8）近一年内发作次数：次□□
二、既往治疗史
1．曾在何种医院诊治? □1、市级医院□2、县级医院□3、乡卫生院□4、个体医生是否曾被确诊为癫痫? （1）确诊（2）未确诊（3）不知道□ 2．过去曾用过的治疗方法： 1)=未治疗过 2)=治疗过□（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时间）
（2）其它方法：□1=中药；□2=针灸；□3=割治；□4=埋线；□5=民间验方
三、近期治疗与发作情况（指12个月内）
1. 按医嘱每日服药（药物名称、剂量：）
发作次数：①次/月；□□②次/年；□□③已月未发作□□ 2. 服药不规律或从未治疗： 1=服药不规律；2=从未治疗□
发作次数：①次/月；□□②次/年；□□③已月未发作□□调查医师：调查日期：年月日
附表2 神经科医师复查表
（此表使用时可印在筛查表的背面）
一．诊断依据：
1．病史及临床表现：
2．做过何种仪器检查：
二．治疗情况：
1．从未治疗；①是②否□2．现在（近一个月）的治疗情况：（如上一个回答“是”，则不再问2－4个问题）□（1）未服药
（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：
3．近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：
4．有无抗癫痫药物过敏史：（药名: ）1＝有；2＝无□5．复查医生结论：①正规治疗②不正规治疗□***********************************************************************三．诊断：1. 确诊癫痫, 符合入组标准 2. 确诊癫痫，但不符合入组标准3．排除癫痫诊断□四．发作类型
五．患者（或家属）是否同意参加本次治疗观察？
1=同意 2=不同意□如同意参加治疗观察，病人或家长签名：_______________
六．入组病例编号：□□□□复查医师：复查日期：年月日
（附表3）医生随访表第次随访□□
地区： 1.黑龙江 2.河南 3.江苏 4.宁夏 5.山西6.湖南□□
7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南
（县）编号：□（乡）编号：□病例编号：□□□□
姓名：性别：1=男 2=女□户主姓名：
年龄：（周岁）□□出生年月：年月□□□□/□□民族：职业：_______________
身高：厘米□□□体重：公斤□□□
住址：电话：
**************************************************************
一、上次随访时间：年月日□□/□□/□□
二、苯巴比妥剂量：毫克/日□□□
三、自上次随访后强直－阵挛发作：次□□
四、发作与以前比：
1. 仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；
2. 意识丧失和抽搐持续时间比以往减少；
3. 意识没有丧失，仅有肢体抽动；
4. 意识丧失和抽搐与以往一样。

□
五、不良反应：（请在相应的位置打“√”，后面空格填写相应的数字）
医生对不良反应的综合判断： 1＝无； 2＝轻度； 3＝中度； 4＝严重□
六、依从性的判断： 1=依从性良好; 2=依从性不好□
1. 预计剩余药片数：______ □□
2. 实际剩余药片数：______ □□
七、这段时间病人自己感觉身体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何 ?
1．好一些 2. 没有变化 3. 更差一些□
八、退组日期：年月日退组原因：
随访医师：随访日期：年月日。