冠心病药物治疗的原则与案例分析

合集下载

冠心病的案例分析 (1)

冠心病的案例分析 (1)冠心病的案例分析介绍：本文档为冠心病的案例分析，通过分析具体的病例，对冠心病的病因、病理生理过程、诊断、治疗及预后进行详细阐述和分析。

章节一：病因与流行病学1.1 冠心病的定义1.2 冠心病的病因1.3 冠心病的流行病学特征1.4 冠心病的危险因素章节二：病理生理过程2.1 血管内皮损伤2.2 血小板聚集与血栓形成2.3 冠状动脉狭窄与缺血2.4 心肌缺血与心肌梗死章节三：临床表现与诊断3.1 冠心病的临床表现3.2 病史采集与体格检查3.3 心电图检查3.4 心脏超声检查3.5 冠脉造影章节四：治疗与护理4.1 非药物治疗4.1.1 生活方式调整4.1.2 运动疗法4.1.3 心理干预4.1.4 支持性医疗4.2 药物治疗4.2.1 抗血小板药物4.2.2 β-受体阻滞剂 4.2.3 钙离子拮抗剂4.2.4 硝酸酯类药物4.2.5 ACE抑制剂和ARB 4.2.6 利尿剂4.2.7 溶栓及抗凝治疗4.3 手术治疗4.3.1 冠脉血运重建手术 4.3.2 冠状动脉支架植入术 4.3.3 心脏移植4.4 护理措施4.4.1 疼痛管理4.4.2 预防并发症4.4.3 心理支持章节五：预后与并发症5.1 冠心病的预后5.2 冠心病的并发症5.2.1 心力衰竭5.2.2 心律失常5.2.3 心肌梗死5.2.4 心绞痛发作5.2.5 突发死亡附件：本文档涉及的附件包括：1. 图表：病例的病程记录、实验结果等相关图表。

2. 文献资料：引用的相关文献及数据。

法律名词及注释：1. 冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）：指冠状动脉供血不足导致心肌缺血、心肌梗死等疾病的总称。

2. 狭窄（Stenosis）：指血管内径变窄、通路狭窄的状态。

3. 缺血（Ischemia）：指组织或器官供血不足，导致氧气和营养物质供应不足的状态。

4. 心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）：指由于冠状动脉阻塞导致心肌血液供应中断，心肌发生坏死的疾病。

循证医学案例分析作业

循证医学案例分析作业循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指医生在临床实践中，根据最新的科学研究成果，结合自身的临床经验和患者的价值观，进行医疗决策的一种方法。

循证医学的核心是以临床实践为基础，以患者为中心，以最新的科学研究为依据，不断优化医疗决策和治疗方案，提高医疗质量。

下面我们以一个具体的循证医学案例进行分析，以便更好地理解循证医学的应用过程。

病例描述，一名50岁男性患者，因为胸痛和呼吸困难到医院就诊。

经过详细的检查，发现患者存在明显的冠心病风险因素，包括高血压、高血脂、糖尿病等。

同时，患者的心电图和血液生化指标也提示存在冠心病的可能性。

传统医学观点认为，对于这样的冠心病高危患者，应该立即进行冠脉造影检查，以明确诊断并进行相应的介入治疗。

然而，循证医学的理念告诉我们，医疗决策应该基于最新的临床研究证据。

根据最新的临床研究成果，对于冠心病高危患者，进行冠脉造影检查并不是必然的选择。

相反，对于一些患者来说，药物治疗可能是同样有效甚至更合适的选择。

因此，在面对这名患者时，我们需要进行更加全面的评估，包括患者的具体病情、心血管疾病的风险评估、患者的个体化需求等。

在这一过程中，我们需要充分利用最新的临床指南和研究成果，结合患者的具体情况，进行医疗决策。

在这个案例中，我们可以考虑采用药物治疗的方式，进行定期的随访和评估，以实现更加个体化、精准化的治疗目标。

通过这个案例的分析，我们可以看到循证医学的应用过程。

循证医学不是简单地依据传统的医学经验和观点，也不是盲目地追随最新的研究成果，而是要在临床实践中，结合科学研究、临床经验和患者的需求，进行医疗决策。

这种方法能够更好地保证医疗决策的科学性和合理性，提高医疗质量，最大程度地满足患者的需求。

总之，循证医学是一种基于最新科学研究的临床实践方法，它强调以患者为中心，以科学证据为依据，不断优化医疗决策和治疗方案。

在实际的临床实践中，我们需要不断学习和应用循证医学的理念和方法，以提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。

临床用药案例分析

治疗效果与副作用
患者按照医嘱每天按时服药，1 个月后血压降至正常范围。
3个月后复查，血压稳定，无反弹。
治疗过程中未出现明显副作用，仅少数情况下出现干咳、头痛等症状。
02
案例二：糖尿病患者的用药
患者情况介绍
ห้องสมุดไป่ตู้01
患者年龄：56岁
02
性别：男性
03
04
病史：已确诊糖尿病多年，曾尝试过多种药物治疗，但效果
硝酸异山梨酯是血管扩张药，用于扩张冠状动脉，改善心肌供血，缓解心绞痛症状。
01
患者的主要用药包括阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀和硝酸异山梨酯。
02
03
辛伐他汀是降脂药，用于降低血脂水平，减轻冠状动脉粥样硬化程度，预防心血管事件。
04
治疗效果与副作用
患者长期规律服药后，心绞痛症状得到有效控制，未再出现胸闷、胸痛等不适症状。
治疗效果与副作用
治疗效果
患者使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂后，哮喘症状得到有效控制，咳嗽、气促等症状明显减轻，肺功能得到改善。
副作用
部分患者使用后可能出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑等副作用，但发生率较低。针对副作用的出现，医生建议患者在用药期间多饮水、保持口腔清洁，如出现严重不适及时就医。
病史：抑郁症多年，曾接受过心理治疗和药物治疗
，但效果不明显
01
患者年龄：35岁
02
03
职业：公司职员
04
05
症状：情绪低落，丧失兴趣和愉悦感，失眠，食欲不振，思维迟缓，自我评价低，甚至出现自杀念头
用药选择与依据
首选药物
氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等抗抑郁药物
依据

临床医学病例分析经典案例

临床医学病例分析经典案例在临床医学中，病例分析是医生们常用的方法之一。

通过仔细观察患者的症状、体征和各类实验室检查结果，医生们可以逐步确定疾病的诊断和治疗方案。

而经典病例则是那些在医学界广为人知的、难题重重但被成功解决的案例。

本文将围绕临床医学病例分析经典案例展开讨论，以帮助读者更好地了解临床医学的奥妙。

一、心血管疾病之冠心病冠心病是一种常见而复杂的心血管疾病，在临床上非常具有挑战性。

我们选取一位中年男性患者的病例进行分析。

这位患者最初来就诊时，主要症状是胸痛，伴有呼吸困难和胸闷感。

医生们首先进行了心电图检查，发现有一种称为“ST段抬高”的异常。

这种异常通常与冠心病有关，但也可能是其他疾病引起的。

进一步的检查显示，该患者的血液中的一种特殊蛋白质淀粉样β位184~187部位缺失，这提示他可能患有冠状动脉硬化。

为了确诊，医生们还进行了彩色多普勒超声心动图检查，结果显示室间隔和左室后壁异常增厚，进一步支持了冠心病的诊断。

基于这些结果，医生们选择了介入性治疗方式，进行了冠状动脉造影检查，并放置了冠状动脉支架。

患者在术后迅速缓解了胸痛症状，并恢复了正常的生活。

这个病例不仅向我们展示了医生在冠心病诊断和治疗中的临床技术，也提醒我们要重视冠心病的风险因素和早期预防策略。

二、神经系统疾病之帕金森病帕金森病是一种常见的神经系统疾病，其特征是肌肉僵硬、震颤和运动困难。

在早期诊断帕金森病的过程中，临床医生们往往需要经验、细致和耐心。

以下是一位老年男性患者的病例。

这位患者初次就诊时，主要症状是四肢震颤和步态不稳。

医生们详细询问了患者的病史，并进行了一系列神经系统检查。

其中包括脑电图、核磁共振成像，以及特殊的步态测验。

这些检查结果发现，患者存在神经细胞退化的迹象，且在深脑结构中出现了特殊的异常信号。

基于这些发现，医生们最终得出了帕金森病的诊断。

为了缓解患者的症状，医生们开展了多学科团队合作。

他们联合神经科、康复科和心理咨询等专业，为患者制定了个性化的治疗方案。

冠心病患者案例分析及护理

冠心病患者案例分析及护理冠状动脉硬化性心脏病((coronary artery heart disease,CHD)简称冠心病,是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄､供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心脏病(IHD)｡最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,导致管腔堵塞｡【疾病分类】:一､隐匿型患者有冠状动脉硬化,但病变较轻或有较好的侧支循环,或患者痛阈较高因而无疼痛症状｡二､心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的､短暂的缺血与缺氧的临床综合征｡三､心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死｡四､心力衰竭型(缺血性心肌病)心肌纤维化,心肌的血供长期不足,心肌组织发生营养障碍和萎缩,或大面积心肌梗死后,以致纤维组织增生所致｡五､猝死型分类标准患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上,发生冠状动脉痉挛或栓塞,导致心肌急性缺血,造成局部电生理紊乱,引起暂时的严重心律失常所致｡【致病原因】:冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化,但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚,可能是多种因素综合作用的结果｡认为本病发生的危险因素有:年龄和性别(45岁以上的男性,55岁以上或者绝经后的女性),家族史(父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏病),血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 过低),高血压,尿糖病,吸烟,超重,肥胖,痛风,不运动等【好发群体】:一､45岁以上的男性,55岁以上或者绝经后的女性;二､父兄在55岁以前,母亲/姐妹在65岁前死于心脏病;三､低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C 过低的和伴有高血压､尿糖病､吸烟､超重､肥胖､痛风､不运动等情况的人群｡冠心病患者是一类特殊的群体,需要我们细心的照顾,(1)､注意气候的变化,季节是各种疾病发生和流行的季节,冬季早晚温差大,春天时风时雨的天气,均容易诱发心绞痛,因此,病人应随天气变化及时增减衣物,冷天注意保暖避免冷风刺激｡(2)､建立良好的生活行为方式是影响冠心病发生､发展及转归的重要因素之一,高血压､高血脂,是冠心病的危险因素,注意生活规律,控制情绪,放松精神,愉快生活,保持心情平和,保证睡眠质量,不饮浓茶､咖啡,养成定时排便的习惯,保持大便通畅,避免便秘,以免用力排便而加重病情,适当锻炼,避免做不胜任的体力劳动｡(3)､忧虑､焦虑心理护理,冠心病本身对患者就是一个很强的心理刺激,经常担心是否会突然死亡,还可因病情反复､患友病情恶化而产生忧虑和焦虑心理｡(1)心理护理:尊重,理解,同情患者,根据具体情况给予安慰,解释和开导,切实帮助患者解决问题｡(2)用药护理:冠心病患者需要长期服药｡遵医嘱不可随意停用或增减,在用药过程中,学会自我监测,如使用抗凝药阿司匹林时,应饭后温水服用,出现牙龈出血､呕吐､黑便和皮肤出血点时立即停药;使用利尿药,注意观察尿量,出现异常随时就诊｡外出时要随身携带硝酸甘油,居家时硝酸甘油放在易取之处,定位放置,家人也应知道,以便发病时及时取用;β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂合用会出现抑制心脏的危险,学会自测脉搏,。

冠心病全科医学处理原则+案例分析

冠心病的全科医学处理+案例分析制作者：huhulu2020/03第一节冠心病的概述第二节冠心病的临床表现第三节冠心病的诊断与治疗第四节冠心病的基层管理目录重点难点熟悉了解掌握冠心病的概念、临床表现、诊断与治疗。

冠心病的预防与保健。

冠心病的现状、冠心病与全科医学。

第一节第一节：冠心病的概述一、基本概念冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic hert disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary hert disease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemic hert diserse）。

二、临床分型（一）慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合症）1.稳定性冠心病2.缺血性心肌病3.隐匿性冠心病（二）急性冠状动脉综合征1. 不稳定性心绞痛2. ST段抬高型心肌梗死3. 非ST段抬高型心肌梗死三、发病机制（一）脂质浸润学说（二）血小板聚集和血栓形成学说（三）平滑肌细胞克隆学说（四）内皮损伤反应学说四、流行病学特征（一）地区分布冠心病的流行趋势在世界各国呈现不同类型，与西欧和北美相比，东欧及俄罗斯的冠心病发病率更高；我国北方冠心病发病率、死亡率明显高于南方，同一地区冠心病的发病率城市高于农村。

（二）季节分布冠心病一年四季均可发病，随季节的变化、气温、气压和湿度的不同，发病率和死亡率也不同；一般冬季多于夏季，在冬季（12月到次年2月）较为频发，1月为发病高峰。

（三）人群分布年龄和性别属于不可改变的危险因素。

五、常见危险因素（一）饮食（二）职业（三）吸烟（四）肥胖（五）血脂异常（六）高血压（七）糖尿病和糖耐量异常（八）家族史（九）其他因素第第二节d第第第二节：冠心病的临床表现一、症状（一）胸痛常表现为发作性胸痛，疼痛部位多位于胸骨体之后，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解。

冠心病的全科医学处理原则+案例分析

谢谢
初步诊断
1.冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级 2.高血压病3级很高危 3.高脂血症
接下来应怎样处理？
三天后复诊患者仍感胸闷频繁发作复查心电图窦性心律，ST:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6下移1~2mm，T: aVF、V3、V4倒置，V5- V6低平肌钙蛋白上升至52ng/L 考虑？
下一步应如何处理？
（三）影像学检查
胸部X线、超声、CT、数字减影血管造影（DSA）、放射性核素检查、超声心动图均有不同程度的临床意义。
四、辅助检查
（四）冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化最直接的方法。
（五）其他检查
常用心电图负荷试验、血管内超声显像和光学相干断层扫描等相关检查。
第三节
冠心病的诊断和治疗
冠心病的概述
一、基本概念
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic hert disease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary hert disease，CHD），也称缺血性心脏病（ischemic hert diserse）。
（四）心室壁瘤
或称室壁瘤，主要见于左心室。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。
（五）栓塞
见于起病后1~2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致。
（六）心肌梗死后综合征
为炎症并发症，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生。
（七）猝死
猝死是冠心病最严重的并发症。
（3）冠状动脉旁路移植术（CABG）：对于全身情况能耐受手术者，左主干合并2支以上冠脉冠脉病变（尤其是病变复杂程度评分较高者），或多支血管病变合并糖尿病者，CABG应为首选治疗。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

冠心病药物治疗的原则与案例分析李宏建近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。

在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。

我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。

第一部分冠心病的药物治疗的有关原则掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。

一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。

下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点：1．病因和发病机制急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。

最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。

2．分类根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。

非ST段抬高心梗大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。

3．临床表现：⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低（心绞痛分级至少增加1级，或至少达到III级）；④变异性心绞痛也是不稳定心绞痛的一种，通常是自发性，其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。

动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其缓解。

⑵非ST段抬高心梗（NSTEMI）的临床表现与不稳定心绞痛相似，但是比不稳定心绞痛更严重，持续时间更长。

4．心电图表现ST-T动态变化是不稳定心绞痛/非ST段抬高心梗最可靠的心电图表现。

不稳定心绞痛的静息心电图可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.lmV。

静息状态下症状发作时记录到一过性ST 段改变，症状缓解后ST段缺血改变改善，或者发作时倒置T波呈伪性改善(假性正常化)，发作后恢复原倒置状态更具有诊断价值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是严重冠状动脉疾病。

发作时心电图显示胸前导联对称的T波深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。

心肌缺血发作时偶有一过性束支阻滞。

持续性ST段抬高是心肌梗死心电图特征性改变。

变异性心绞痛ST段常呈一过性抬高。

心电图正常并不能排除急性冠脉综合征的可能性。

胸痛明显发作时心电图完全正常，应该考虑到非心原性胸痛。

非ST段抬高心梗的心电图ST段压低和T波倒置比不稳定心绞痛更明显和持久，并有系列演变过程，如T波倒置逐渐加深，再逐渐变浅，部分还会出现异常Q波。

两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。

5．心肌损伤标记物肌红蛋白：1-2h开始升高，4-8h达峰值，持续0.5-1.0 d 。

肌酸激酶同工酶(CK-MB) ：4-6h开始升高，18-24h达峰值，持续3-44 d 。

肌钙蛋白T(cTnT)：2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续5-10 d。

肌钙蛋白I（cTnI）：2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续5-14 d。

6．治疗包括：一般治疗、抗缺血治疗、抗血小板与抗凝治疗、他汀类药物的应用及冠状动脉血管重建治疗。

二、掌握各种疾病的治疗原则和最佳选择用药我们可以参照的指南有很多，包括：慢性稳定性心绞痛防治指南、不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南、ST段抬高急性心肌梗死的诊断与治疗指南、中国高血压防治指南、中国成人血脂异常防治指南、慢性心力衰竭诊断与治疗指南、经皮冠状动脉介入治疗指南、血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用的专家共识等等。

三、临床用药简介冠心病的治疗药物应当主要考虑药物的作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应。

特别是针对特殊患者（如老人、孕妇、婴幼儿、心功能、肝功能或肾功能、低蛋白血症），尤其应注意用药的调整。

常用的治疗冠心病药物有：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、利尿剂、钙拮抗剂、抗栓药、调脂药、降糖药等。

由于临床用药较多，我们以β受体阻滞剂为例，简要概述应当掌握的相关内容：1．肾上腺素能受体亚型的分布与效应2．分类主要分三大类：高度心脏选择性的β1 -受体阻滞剂，如美托洛尔；非心脏选择性的β-受体阻滞剂，如普萘洛尔；兼有α-受体阻滞作用的β -受体阻滞剂，如卡维地洛。

比索洛尔 1 75 : 1 - - +卡维地洛10 7:1 - +++普萘洛尔 1 1:1 .8 - ++ +++3．β-受体阻滞剂使用的注意事项⑴β-受体阻断效应的绝对性和药物剂量的相对性。

⑵冠心病不同阶段β-受体阻断剂的选择和剂量。

⑶不同剂型β-受体阻断剂的临床应用的推荐。

⑷长期用药后的撤药反应，剂量每周减半一次，降至25mg，bid，或最小量，至少维持10天后停药。

4．β-受体阻滞剂的禁忌症：血液动力学不稳定者：收缩压(SBP)<100mmHg或心率(HR)<60次/分(bpm)或失代偿性心功能不全；支气管哮喘；II度或以上房室传导阻滞。

5．β受体阻滞剂的临床应用可用于：高血压、慢性心衰、冠心病等疾病。

四、了解相关实验室检查及辅助检查结果及临床意义包括：血常规、各项生化指标、尿常规、大便常规、血糖等；体内电解质的正常范围；血脂检查各项指标的正常范围；急性心肌梗死时心肌标记物的变化和意义；常见典型的心电图；心脏彩色超声检查的各项参数及意义；了解介入和CT冠状动脉造影的价值等。

五、冠心病的二级预防临床药师还要掌握冠心病的二级预防相关知识。

冠心病的病理基础是冠状动脉硬化，是属于发病率高的进展性慢性疾病，具有复发率高的特点，所以冠心病的二级预防对冠心病患者十分必要。

冠心病二级预防的目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止冠心病复发。

主要措施有两个，一个是非药物治疗；另一个是可靠持续的药物治疗。

归纳起来可以用ABCDE 来表示。

A指的是Aspirin、ACEI（ARB）；B指的是β-blocker、Blood pressure control；C指的是Cholesterol-lowering、Cigarette quitting；D指的是Diet、Diabetes control；E指的是Exercise、Education。

第二部分案例分析根据上述冠心病的药物治疗原则，下面结合具体的病例加以分析，从中可看出药师在治疗团队中所发挥的作用。

案例一患者***，85岁，女性，因阵发性心悸16年，发作时伴胸痛，胸闷5年，加重伴闷喘1天入院。

患者于1992年出现无明显诱因的心慌，心跳有间歇感，心电图示“频发房性早搏”，于2004年11月出现快速心房纤颤，本次发病持续20分钟后伴明显胸闷气喘，烦躁不安。

入院时：血压81/50mmHg，心率158次/分，双肺底可闻湿罗音，发作时心电图为快速性房颤伴有V4～V6导联ST缺血性下移1.5mm，超声心动图示左房52mm，EF40％。

1．入院诊断冠心病稳定性心绞痛心律失常心房纤颤心功能III级2．病情分析（1）发作时间：多在6-8AM早晨醒来时和12AM-1PM两个时间段发作，发作时常无明显诱因；（2）发作时间表现：血压较低，一般在90/60mg以下；心率较快，一般在140次/分以上；发作时全身发凉。

可见患者病情基本符合心肌缺血事件发作的时辰节律（多发生于每天6AM-12AM），患者晨起后，交感神经活性显著增加，血浆儿茶酚胺水平增高，易导致血管收缩，血浆皮质醇增加使心外膜血管对缩血管因素的敏感性增加，使冠脉血流减少，心率增快，增加心肌耗氧，引发心功能不全，使射血减少，血压下降。

另外，早晨血小板聚集性增高，纤溶酶原激活剂的抑制活性增高，抗凝血酶水平下降，激活冠状动脉狭窄部位凝血，引发心肌缺血事件发作。

患者在心肌缺血基础上诱发心衰发作。

如果纠正心肌缺血情况，心功能会得到改善。

因此对本患者的治疗，主要是降低心肌耗氧，降低交感神经活性，扩张冠脉，改善缺血心肌的灌注，改善心功能等。

3．入院后部分医嘱阿司匹林肠溶片 0.1g，每日1次琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75mg，早上1次单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mg，每晚1次0.9%NS250ml +硝酸异山梨酯10mg +门冬氨酸钾镁40ml，静滴，每日1次…………4．用药方案分析由于该患者病情较为复杂，还涉及其它病症的临床药物治疗问题，因此用药品种较多。

本案例中主要分析与冠心病治疗有关的用药方案。

（1）美托洛尔属于β受体阻滞剂，该药可降低交感神经活性，减慢心率，延长心室舒张期，增加缺血心肌的供血。

琥珀酸美托洛尔的缓释剂型，由微囊化的颗粒组成，以几乎恒定的速度释放约20小时。

该剂型的血药浓度平稳，作用超过24小时。

可以一日一次给药。

也可以分两次加强。

（2）每晚给予硝酸酯类50 mg，硝酸酯类药物可扩张静脉、动脉，降低前后负荷，降低心肌耗氧，预防心肌缺血事件的发生。

缓释制剂作用时间可达到12h，每晚给予一次，作用时间可以覆盖至每天早晨患者发作。

（3）阿司匹林肠溶片为环氧酶抑制剂，每天1次阿司匹林（0.1g）足以维持对血小板血栓素A2（TXA2）生成的抑制，从而抑制血小板粘附、聚集，阻抑血栓的形成，预防其因血小板聚集引起的心肌缺血的发作。

5．用药方案的调整经治疗2日后，仍然在晨起发作，发作时BP 100/65 mmHg，心率89次/分，药师提的用药建议是：美托洛尔缓释片加量；阿司匹林肠溶片0.1g，每晚1次。

用药方案调整的原因是：（1）原医嘱中每日23.75mg的美托洛尔和每晚50mg的硝酸酯类药物，仍不能控制早晨缺血的发作。

可考虑适当增加美托洛尔加量（23.75mg增至35.625mg），进一步降低晨起时的心率，降低心肌氧耗。

（2）肠溶型的阿司匹林服用后需3—4小时才能达到血药浓度高峰。

加之夜间人体活动少，血液黏稠，血小板易于聚集，可调整为晚上用药。

目前关于阿司匹林究竟早上吃好还是晚上吃好，目前意见尚不统一。