眩晕门诊问诊手册
眩晕问诊与体格检查-庄建华
倾倒斜颈 恶心呕吐 临床表现
眩 晕 病 人 的 体 格 检 查：sign
姿势步态
前庭脊髓反射
直线行走
Romberg Tandem Romberg
星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda)
自发性眼震 诱发性眼震 头位和眼位
前庭眼反射 和视动反射
姿势步态:直线行走
在限定宽度内行 走更易发现异常 同时注意转身
Side-eye animal
coronal-eye animal
眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction; OTR）
反向偏斜
三
头斜
联 征
眼球共轭扭转
主观垂直视觉偏差
交替遮盖试验检查反向偏斜
OTR仅代表椭圆囊通路受损
Head tilt 方向：
桥脑至中脑 头偏向对侧
桥脑以下 头偏向同侧
偏头痛史、感染史、服药史等
持续时间最重要
数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血PCI（TIA）
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI
（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
眩晕患者的问诊和体格检查
第二军医大学第二附属医院 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位； Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
眩 晕 诊 治 的 现 状----国外
When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.
中医眩晕问诊要点模板
中医眩晕问诊要点模板
在中医眩晕的问诊中，医生需要了解患者的病情、病史和生活习惯，以便判断患者的病因、病机和治疗方法。
以下是一份中医眩晕问诊要点模板，供医生参考：
1. 眩晕发作时间：请患者描述眩晕发作的时间、持续时间和间隔时间，以及眩晕发作的频率和程度。
2. 眩晕伴随症状：请患者描述眩晕伴随的症状，如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、头痛、心悸等。
3. 眩晕原因：请患者描述眩晕的原因，如突然起身、剧烈运动、情绪激动、饮食不当等。
4. 既往病史：请患者描述既往的病史，如高血压、糖尿病、颈椎病等。
5. 生活习惯：请患者描述生活习惯，如饮食、运动、作息时间、烟酒等。
6. 家族史：请患者询问家族是否有眩晕病史或其他遗传疾病。
7. 其他疾病：请患者描述其他疾病，如贫血、甲状腺疾病等。
8. 舌苔、脉象：请患者出示舌苔、脉象，以帮助医生判断病情。
通过以上问诊要点，医生可以初步判断患者的眩晕类型和病因，为后续的治疗提供依据。
同时，医生还需要根据患者的具体情况进行针对性的问诊，以确保诊断的准确性。
眩晕问诊(张云龙)
传承创新
厚德奉
基本内容
问诊内容包括：一般情况(姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍 贯、住址、就诊日期等)，主诉，现病史，既往史，个人生活史（妇女还须 问月经史、生育史）、家族史等。问现在症，现在症状是当前病理变化的 反映，是诊病、辨证的首要依据。是问诊的主要内容和辨证的重要依据， 现在症状的问诊主要有问寒热、问汗、问疼痛、问头身胸腹不适、问耳目、 问睡眠、问饮食口味、问二便、问女子、问男子、问小儿、问情绪。
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厚德奉
持续时间最重要
数秒：良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 外淋巴瘘 上半规管裂 （SSCD） 数分钟 后循环TIA（PCI） 数十分钟-数小时 梅尼埃病（MD） 数天-数周：前庭神经炎 迷路炎 后循环缺血（PCI） 突聋伴眩晕 前 庭 偏 头 痛 （ V M ） （ 可 变 ： 数 秒 - 数 天 ） 持续性：头昏（非眩晕）
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厚德奉
发作形式的意义
反复发作：良性阵发性位置性眩晕（BPPV） 前庭阵发症（VP） 梅尼埃病（MD） 前庭偏头痛（VM）
首次发作（呈持续性） 前庭神经炎（VN） 后循环卒中(PCI)
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病史
主要症状 起病方式 持续时间 发作类型 诱发因素 伴随症状 各种病史 问卷量表
眩晕 头晕 前庭视觉 症状 姿势症状
(symptom)
厚德奉
传承创新
厚德奉
传承创新
厚德奉
谢谢
传承创新
厚德奉
厚德奉
传承创新
2017年脑病科140例头晕／眩晕疾病统计
1% 1% 1%
PCI
6%
7%
26%
BPPV 眩晕综合征
PPPD
10%
头晕问诊要义
患者，男，62岁。
头晕伴下肢乏力半年余，加重一个月。
1.主要症状及持续时间：您头晕和下肢乏力多久了。
最近有没有加重或者缓解？2.发病因素：您当初是发生什么事情以后出现头晕跟下肢乏力的吗？比如跌倒损伤之类的3.最初症状及特点：您一开始出现头晕的时候有什么伴随症状吗？是一直头晕或者阵发性头晕？眼镜闭上会好一点吗？有感觉到自身或者眼前的景物在转动吗？头晕之前有没有出现头痛或者耳鸣？当时有出现下肢乏力的情况吗？有的话是怎么样乏力？站得起来或者站起来摇摇欲倒吗？除了乏力有什么其它伴随症状吗？4.主症特点：您现在头晕是怎么样子的？是有天旋地转的感觉吗？眼睛闭上会好一点吗？还是感觉头部昏昏沉沉的感觉？头的位置或体位的改变会对你的症状有影响吗？在眩晕的时候会出现意识丧失吗？在眩晕的时候有想吐的感觉吗？现在头晕之前有没有出现头痛或者耳鸣？晕的时候眼睛会出现黑曚吗？有没有脚踩棉花的感觉、是否行走不稳？头晕持续了多久，是几秒，几分钟，十多分钟，还是几小时或还是几天，或者是一直眩晕？如果不是一直晕，请问头晕发作的频率是多少？有没有震颤，心悸气短？下肢乏力能正常走路吗？下肢乏力是和眩晕一起出现的还是一直存在的？下肢能正常感受到温度跟触觉吗？下肢乏力有没有进行性持续加重？5.加重跟缓解因素做什么事情或者周围发生了什么事情会让你的头晕跟乏力发作、加重或者缓解吗？6.伴随症状：头晕或者乏力的时候有什么其它感觉吗？呼吸顺畅吗？心脏有什么不舒服吗？有经常忘记做什么事情吗？会有耳鸣吗？会一下子就感到很疲惫吗？有无在大小便的时候出现眩晕？7.舌诊，脉诊麻烦您伸出舌头给我看看？麻烦让我给你把一下脉8.病情发展：请问最近眩晕症状加重之后是什么感觉？持续时间有无改变？眩晕的次数有无增加？9.诊治经过：请问之前有无做过检查吗？诊断情况如何?吃过什么药?吃药后疗效如何?10.一般情况：请问您饮食，精神，睡眠情况怎么样？有感到怕冷或者自身感觉很热吗？二便怎么样？体重有什么变化吗？血压情况怎么样？血糖情况怎么样？11.既往史：是否有高血压病史？是否有糖尿病史？有无中枢系统病变史？有无前庭系统的病变史？有无过敏史？12.个人史：平时有吸烟喝酒等不良嗜好吗？13.婚育史：是否结婚了？结婚的话有几个孩子？14.家族史：家里直系亲属也有相似症状的人吗？有无基础疾病如高血压、糖尿病？。
头晕眩晕诊疗指南(2019)
病史问诊
（5）伴随症状：伴随症状对于鉴别诊断有重要作用。 ④心血管症状：心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏病变可能，如
急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。 ⑤精神情绪症状：紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠障碍（如
入睡困难、易醒、早醒）等提示可能合并或并发焦虑、抑郁状态，或PPPD。 ⑥眼部症状：双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经肌肉接头病变；
④姿势性症状（postural symptoms）：指发生在直立体位（如站位）时，与维持姿势稳定相关 的平衡症状，可表现为不稳感和摔倒感。姿势症状发生在直立体位（坐、站、行），但不 包括改变体位时与重力有关的一系列症状（如“站起来”这一动作）。
病史问诊
（3）持续时间： ①数秒钟：常见于BPPV 、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵发症、外淋
诊断
2.体格检查：在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干小脑病变所 致恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意提示中枢病变的体征，当出现神经系 统阳性体征时转诊神经科就诊。 ✓头晕/眩晕患者一定注意检查听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。 ✓除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经-耳科专项检查，尤其注意眼
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
前庭周围性头晕/眩晕与 前庭中枢性头晕/眩晕的
鉴别点
概述 发病机制 诊断、鉴别诊断
治疗
发病机制
✓人体平衡的维持主要依靠由前庭系统、视觉系统和本体感觉系统组成的平衡 三联，其中前庭系统是维持平衡、感知机体与周围环境之间关系的最重要器 官。
✓大部分头晕/眩晕疾病主要由该系统通路病变损坏或受刺激后导致。
球位置、眼球运动、眼球震颤的检查。 ✓对于急性发作的头晕/眩晕患者，为了快速识别恶性眩晕，应注意重点查体。
表1-1-26眩晕的问诊评分标准
二、 初 步 诊 断 及 告 提出查看患者的血常规、生化、CT 等检查，如果没有则提出需要完成的 检查项目 知下一步处理 （10） 印象诊断（眩晕查因：考虑后循环缺血可能性大） 提问的条理性 无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问，有 1 处则扣 1 分，扣至零分 为止 三 . 问诊技巧 （15） 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释 询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话 谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作 总分 裁判签名
病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠（每项 0.5 分） 有无晕车、晕船史 传染病史（肝Байду номын сангаас、结核病史及血吸虫疫水接触史） 既往史 （5） 预防接种史 长期服药史和药物过敏史 输血史
眩晕病问诊
1、眩晕发作前的情况
有无烟酒过度（）、精神情绪不稳（）、劳累失眠（）。
2、眩晕发作情况
（1）夜间还是晨起发病（），突然发病还是缓慢发病（）；
（2）首次发病还是反复发病（）；
（3）何种情况下发病，体位改变、扭颈（），或某种特殊体位发病（）；（4）眩晕的形式是旋转还是非旋转性的（）；
（5）强度能否忍受（），意识是否清楚（）；
（6）睁、闭眼时眩晕是减轻还是加重（），声光刺激、变换体位时眩晕是否加重（）。
3、眩晕伴发症状
（1）自主神经症状：血压变化（），出汗（），面色苍白（），腹泻（）；（2）耳部症状：耳聋（），耳鸣（），耳闷（）；
（3）眼部症状：眼前发黑（），复视（），视物模糊（）；
（4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛（），上肢麻木（），活动受限（）；（5）中枢神经系统症状：头痛（），意识障碍（），感觉运动障碍（），语言或构音障碍（）等。
眩晕问诊及常见疾病诊治课件
山东省耳鼻喉医院 山东省立医院西院
眩晕诊断步骤
1. 确定是真性眩晕，还是假性眩晕（头昏、 头沉、晕厥）。
2. 确定是中枢性眩晕还是周围性眩晕。 3. 如果是周围性眩晕，进一步明确诊断：
BPPV，梅尼埃病，前庭神经炎。 4. 确定周围性眩晕病因的同时，进一步定
位：半规管，耳石器 5. 如果是中枢性眩晕，进一步明确病因：
山东省耳鼻喉医院 山东省立医院西院
内淋巴囊手术
• 1926年法国人Portmann 创用此术式 • 1981年，Thomsen等认为内淋巴囊手术与安慰
性手术（单纯乳突切开术）疗效无差异 1983年，Pillsbury对Thomsen证实内淋巴囊手术 疗效优于安慰性手术（87% vs47%) 2000年， Welling对Thomsen认为内淋巴囊手术 确实有效 • 内淋巴囊手术主要包括内淋巴囊减压术，内淋 巴囊乳突腔引流术，内淋巴囊蛛网膜下腔分流 术，内淋巴囊切除术 • 我们多采用内淋巴囊乳突腔引流术
山东省耳鼻喉医院 山东省立医院西院
临床特点
• 眩晕发作与体位改变有关，最多见的是床上坐起、躺 卧、床上左右翻身、屈身或仰视时出现眩晕。
• 持续时间短暂。 • 多见于中老年患者。 • 可能与下列因素有关：（1）老年性退行性改变时，耳
石膜脱落后进入半规管并沉积于此。（2）外伤：头颅 外伤后或头部加速运动，可出现耳石脱落进入半规管。 （3）耳部疾病：中耳乳突感染如病毒性迷路炎、慢性 化脓性中耳炎、外淋巴瘘、梅尼埃病缓解期等，均可 导致耳石脱落。（4）内耳供血不足：因动脉硬化、高 血压致内耳供血不足,囊斑之胶质膜变薄,耳石脱落,进入 半规管。
蜗管内的淋巴液增多
膜迷路积水
前庭膜朝向前庭阶膨隆
头晕的中医门诊病例
中医门诊病例
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
就诊日期：[就诊日期]
主诉：
患者自诉近期频繁出现头晕症状，感觉头部沉重，视物模糊，且伴有恶心感，影响日常生活。
现病史：
患者近一周内头晕症状明显加重，尤其在起床、转身或长时间站立时更为显著。
自述无明显头痛、耳鸣等其他症状，但食欲有所减退，睡眠质量下降。
既往史：
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认有外伤或手术史。
个人史：
患者生活习惯规律，无烟酒嗜好。
近期工作压力较大，但无明显情绪波动。
家族史：
家族中无类似头晕症状病史。
中医四诊：
望诊：患者面色微黄，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：语音清晰，无异常气味。
问诊：如上所述，患者头晕、视物模糊、恶心，伴食欲减退、睡眠不佳。
切诊：脉象弦细，提示肝气郁结。
诊断：
中医诊断：眩晕病（肝气郁结型）
治疗建议：
中药调理：以疏肝解郁、调和气血为主，开具相应方剂。
针灸治疗：选取相应穴位，以调和气血，缓解症状。
生活调护：建议患者保持良好作息，减轻工作压力，避免长时间低头看手机或电脑，适当进行户外活动。
随访计划：
建议患者一周后复诊，根据症状改善情况调整治疗方案。
医师签名：
[医师姓名] [医师职称] [医院名称] [就诊日期]。
头晕疾病的问诊及体格检查
2020/1/9
头痛
6
现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。
头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。
2020/1/9
头痛
21
history is king 询问主诉症状，症状界定
正确引导和问询：结构性问询 “你觉得好像就要晕倒吗?”
晕厥前 “你觉得行走或坐时有不稳吗?”
失衡 “你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”
精神性 “你觉得周围在转吗?”
眩晕
history is king
–失衡：患者有不稳定感、不平衡感，要摔倒的感觉，更多指行走和 站立时出现。
–晕厥前：患者感到眼前发黑、快失去意识的感觉，站立不住、欲倾 倒，多伴有眼前发花、黑朦、四肢无力、心慌、出冷汗等。
–头重脚轻及其他非眩晕性的头晕：最缺乏特异性，最难描述和界定 ，多指的是头昏脑胀、头昏昏沉沉、脑子不清楚的等感觉，没有运动 的幻觉。
2009年Barany协会（国际著名的头晕眩晕研究学会）提出前庭症状 分类，它是首个前庭疾患分类的国际性专家共识性推荐。该分类最终 把前庭症状分为眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状4大类。
2020/1/9
头痛
13
源于1972
源于1972 头晕概念的四层含义
眩晕（Vertigo） 特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重。
2020/1/9
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神经内科二眩晕门诊病例问诊内容
姓名：性别：年龄
主诉：发作/间断/持续性眩晕/头晕（？时间）
现病史：发病时视物（不）旋转/晃动，（不能睁眼）；（不）伴恶心、呕吐；不能下地/站立、走路不稳；每次持续时间（？秒/分/小时/天）；眩晕发作与头位改变动无明显关系/有关（躺下、起床、翻身、低头、抬头、转头易诱发）；（不）伴耳鸣或间断/持续耳鸣？时间，发病时（不）加重，听力（不）减退；有/无偏头痛时（？年），头晕示（不）伴头痛：睡眠？心情？是否有紧张情绪/压力状况（学习工作生活精神），性格？是否出现过/了明显的精神系统功能障碍的表现：（无/有）上感发热示。
（具体详节）。
其他病史；
既往史：耳疾史，高血压/糖尿病/心脏病，其他。
医师签名：
日期。