肺部感染患者的个案护理

一例肺部感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者xxx、男、84岁、主因：发热4天，呼吸困难1天。患者于4天前出现无明显诱因发热，体温最高39.2℃，伴乏力、肌肉关节酸痛，无呼吸困难，胸痛、腹痛、皮疹。自行服用“头孢、布洛芬”治疗，体温降至正常后再次出现发热。1天前再次出现发热，就诊于我院急诊予以输入莫西沙星后出现恶心，体温持续不降，予退热后发汗，2小时后再次出现发热伴畏寒、呼吸困难，予口服“甲强龙40mg”后呼吸困难缓解不明显，后收入急诊抢救间，给予患者行经口气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓度65%，PEEP：5cm H20，呼吸频率14次/分，压力控制11cmH20，后出现补液支持治疗、临时甲强尼龙40mg静滴，患者病情危重，生命体征不平稳，T：39.3℃、R：22次/分、心律：57次、血压：83/54mmhg。我院肺CT检查提示：肺部感染。为进一步诊治患者于2018年9月12日入院，收入呼吸科监护室，入院诊断：肺部感染。

诊疗经过：患者目前神志清，精神差，睡眠差，禁食状态，大小便正常，发育正常，营养良好，急性病容，气管插管术后，持续呼吸机辅助呼吸，模式：压力控制，设置参数如下：氧浓度60%，PEEP5cm H20，呼吸频率15次/分，压力控制13cmH20，头高脚底位，镇静状态。2018年9月13日患者生命体征为： 38.5℃、R：20次/分、心律：65次、血压：98/65mmhg。2018年9月14患者体温恢复正常、患者氧浓度调为40%。2018年9月15日患者动脉血气：PH：7.40、PO2：78 mmHg、PCO2：46 mmHg，氧合指数122。2018年9月16日患者病情相对平稳，逐渐下调呼吸机参数，予30%吸氧浓度，氧饱和93-95%，动脉血气：PH：7.414、PO2：75mmHg、PCO2：45mmHg，氧合指数125，血流动力学稳定，符合把关指征，根据患者跨肺压-6cmH20，考虑可以停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管，排除管道附着痰液，行漏气实验检查，无异常，拔除气管插管，过程顺利，后给予高流量湿化治疗仪吸氧、停镇静药物。2018年9月20日患者行肺部CT检查显示双肺部感染病变较前有所明显好转。2018年9月24日患者行肺部CT显示胸廓对称、两侧肋骨肋间隙正常、两肺纹理清晰。无发热，无躁动不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射均灵敏。给予患者抗炎、平喘、抑酸、化痰、营养支持等对症处理。现患者生命体征平稳，可进食。2018年9月28日患者治疗痊愈出院。

二、辅助检查

肺CT检查提示：双肺感染行病变可能；床旁超声检查提示：脂肪肝、双肾轻度积

水；总蛋白：39.5g/l↓、血清蛋白：16.8 g/l↓；PH:7.395正常、PO2：72.9mmHg↓、PCO2：38.4 mmHg正常、BE:-1.6mmol/L正常、HC03：-3mmol/L↓、血钾3.44 mmol/L ↓、乳酸：2.8 mmol/L↑，氧饱和指数：97↓；淋巴细胞：0.068↓、中性粒细胞：0.888↓、白细胞介素：35.91pg/ml↑，胃液隐血试验：阳性。

三、治疗原则

予以患者低盐低脂饮食，持续心电监测，持续高流量湿化治疗仪吸氧、盐酸莫西沙星、利奈唑胺注射液、头孢哌酮舒巴坦钠广谱抗炎治疗；保胃、保肝、营养支持等相关对症支持治疗。

四、护理诊断

1.体温过高与肺部感染有关

2.气体交换受损与肺部感染、肺泡通气量不足有关

3.清理呼吸道低效与呼吸道分泌物过多、粘稠，病人疲乏无力有效咳嗽咳痰

4.脱管与患者留置气管插管有关

5.部分自理能力缺陷与疾病限制绝对卧床、乏力有关

6.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关

7.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎与使用呼吸机辅助呼吸有关

五、护理计划

1.体温过高：与肺部感染有关

护理目标：住院期间体温3天恢复正常

护理措施：1、密切观察患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生。

2、保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风，注意保暖，及时增减衣物。

3、体温大于38.0摄氏度，给予物理降温，如温水擦浴。

4、降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖，加强皮肤护理。

5、及时补充水分及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。

2.气体交换受损：与肺部感染、肺泡通气量不足有关

护理目标：病人住院期间能维持正常气体交换，疾病未加重

护理措施：1、保持患者呼吸道通畅，持续高流量湿化治疗仪吸氧，注意监测脉氧饱和度变化。

2、患者呼吸困难时给予抬高床头，利于呼吸。

3、指导患者练习腹式、缩唇呼吸及有效咳嗽排痰。

4、穿宽松柔软衣服，以免影响呼吸，每日晨间给予更换。

5、患者呼吸困难发作时及时陪伴安慰患者，以减少焦虑和恐惧。

6、配合医生定时检查血气分析，观察缺氧状态是否得到改善。

7、加强巡视，必要及时给予帮助。

3.清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，病人疲乏无力有效咳嗽咳痰

护理目标：病人能有效咳嗽，能正确运用咳嗽、体位引流排除痰液

护理措施：1、环境：维持合适的室温和湿度以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。

2、雾化吸入和胸部叩击，指导患者有效咳嗽。

3、机械吸痰：吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧

的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。

4、用药护理：遵医嘱给予抗生素、化痰药物，静滴、口服、雾化吸入，掌

握疗效和不良反应。

4.脱管：与患者留置气管插管有关

护理目标：患者住院期间无管路脱管事件

护理措施：1、严格交接班，注意各管路留置时间、部位、深度、固定、通畅及局部情况，贴好各管路的标识。

2、进行预防管路滑脱的宣教。

3、掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生管路滑脱时，要本着安第一的原

则迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害降至最低。

5.部分自理能力缺陷：与疾病限制绝对卧床、乏力有关

护理目标：病人住院期间生活需要得到满足

护理措施：1、加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动和病人交往，了解生活所需，尽量满足病人需要。

2、协助病人床上大小便、进餐等，满足日常生活所需。

3、为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。

4、安慰病人不要急于活动，所有动作都要慢而稳，循序渐进。

6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

护理目标：患者在住院期间皮肤完好

护理措施：1、评估患者全身营养状况，皮肤情况，应用气垫床、保持床单位干净、平整、无皱褶。保持皮肤清洁，预防感染发生。