DRGs形势下病案首页质量控制体系的建立与应用
DRGS病案首页管理制度
DRGS病案首页管理制度一、引言DRGS作为一种全新的医疗支付方式，以疾病为中心，将相似临床诊断、治疗和康复过程的病人分组计价，是医院管理和医保支付的重要方式之一。
而病案首页作为医院医疗质量管理和医保结算的基础，对DRGS病案首页管理制度的建立和完善显得尤为重要。
因此，本文旨在探讨DRGS病案首页管理制度的相关内容和实施方法，以提高医院的管理效率和医疗服务质量。
二、DRGS病案首页管理制度的建立2.1 制度的背景和意义DRGS病案首页管理制度的建立是医院质量管理和医保支付制度改革的需要，也是推动医院管理现代化的重要内容。
通过建立科学合理的病案首页管理制度，可以更好地规范医疗服务流程，提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医保支付制度的健康发展。
2.2 制度的基本原则（1）科学合理：病案首页管理制度应立足于DRGS的相关法律法规和政策要求，结合医院实际，科学设计管理制度，确保合理有效。
（2）规范严格：对病案首页管理流程和操作规范进行严格规范，杜绝违规操作和病案造假现象的发生。
（3）公开透明：建立病案首页管理的公开透明机制，对外公布相关政策、流程和结果，接受社会监督。
（4）持续改进：不断优化更新病案首页管理制度，提高管理水平，适应医疗服务的不断发展和DRGS政策的调整。
2.3 制度的内容和体系（1）病案首页填写规范：明确病案首页填写的要求和规范，包括病案首页必填项、医疗服务项目编码规范等。
（2）病案首页审核流程：规范病案首页审核流程，明确审核责任和权限，确保审核合规合法。
（3）病案首页质量评价标准：制定病案首页质量评价标准，建立相关评估指标和评价体系，对医院病案首页质量进行科学有效评估。
（4）病案首页数据管理：建立健全病案首页数据管理制度，包括数据采集、存储、更新、汇总和报送等方面的管理规定。
2.4 制度的实施方法（1）组建工作小组：由医院相关部门的负责人和专家学者组成工作小组，共同研究制定病案首页管理制度。
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
DRGs是诊断相关分组，它是按照疾病、原因导致的健康问题、手术及其它医疗服务进行分类的一个方法。
而DRGs的应用不仅能够实现医疗的费用控制，还可以促进医院病例管理、医疗资源分配的优化，提高医疗质量。
因此，对DRGs的引入需要进行有效的质量控制和评估。
随着DRGs的引入，医院对病案首页管理有了更高的要求。
首先，医院需要完善质量管理体系，建立全面、高效的质量管理体系。
其次，医院应根据DRGs分组及相关支付政策的要求，合理编写病历文书。
同时，医院应重视病案首页的登记工作，确保各项信息的准确性和完整性。
在DRGs的应用过程中，医院应该进行评估和改善。
通过评估，医院可以了解病案首页质量的现状，制定相应的改进方案。
根据实际情况，医院可以采取如下措施：
1.加强对病案首页信息的审核，及时发现并纠正错误和缺陷。
2.建立健全DRGs分组流程，完善相应制度和规范，确保分组结果的准确性。
3.加强编码人员的培训，提高编码能力和水平，减少编码错误。
4.动态评估病案首页质量，定期对关键指标进行分析和评估，及时发现并解决问题。
总之，DRGs的引入对医院病案首页管理提出了新的挑战，同时也为医院提供了优化管理和提高医疗质量的有力工具。
医院应该建立完善的管理体系，加强对病案首页质量的控制和评估，不断改进医疗服务质量，提高患者的满意度和信任度。
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨引言医院引入DRGs（诊断相关组）后，对于病案首页质量的改善效果一直备受关注。
病案首页是医院对于每位患者的诊断、治疗和康复过程进行记录的重要文件。
优质的病案首页可以提供医疗质量管理、医学研究和相关决策制定等方面的依据。
本文将探讨医院引入DRGs后对病案首页质量的改善效果，并提出一些建议。
一、DRGs对病案首页质量的影响1. 诊断准确性提高引入DRGs后，医生在做出诊断决策时，需要考虑疾病的临床表现、病程和治疗方式是否符合DRGs的要求。
这要求医生对疾病的认识更加准确和全面，从而提高了诊断的准确性。
2. 治疗协调性增强DRGs要求医疗团队在制定治疗计划时，需要充分沟通和协调。
治疗方案的制定需要考虑到患者的整体状态、疾病的进展以及可能出现的并发症等因素。
这使得医疗团队更加关注患者的整体健康状况，从而提高了治疗的协调性。
3. 医疗质量监控更加精细DRGs引入后，医院需要对每个诊断相关组进行统计和评估。
通过对病案首页的质量进行监控，可以及时发现和纠正医疗过程中的问题，提高医疗质量。
4. 数据统计更加规范DRGs要求医院对每个病例的诊断、治疗和费用等信息进行规范的记录和统计。
这使得病案首页的数据更加准确和完整，提高了数据统计的规范性。
二、医院应注意的问题1. 引导医生正确填写病案首页医院在引入DRGs后，应加强对医生的培训，引导医生正确填写病案首页。
医生应准确记录患者的主要诊断、次要诊断、手术操作和治疗措施等信息，以便于后期统计和评估。
2. 强化医院内部沟通与协作DRGs的实施需要医疗团队的紧密合作和协调。
医院应加强内部沟通与协作，建立科室间的信息共享机制和协作机制，以便于更好地制定治疗计划和提高治疗协调性。
3. 完善医疗质量管理体系医院应建立健全的医疗质量管理体系，包括病案首页质量监控、医疗流程优化和质量评估等方面。
通过监控病案首页的质量，及时纠正医疗过程中的问题，并对医疗质量进行及时评估，以持续提高医疗质量。
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨医院引入DRGs（疾病诊断相关群组）是为了改善医院的管理和效率，同时提升病案首页质量。
本文将探讨医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果。
引入DRGs后，医院需要对病例进行更加详细和准确的编码。
DRGs是根据疾病的诊断和治疗情况进行分类的，因此对于每个病例的诊断和治疗过程要进行详细的记录和编码。
这可以促使医生和护士更加重视病例记录的准确性和完整性，从而提高病案首页的质量。
引入DRGs后，医院需要对病例的诊断和治疗过程进行更加全面和系统的评估。
DRGs 不仅关注于疾病的诊断，还关注于疾病的治疗过程和结果。
医院需要对病例进行全面的评估，包括病例的诊断、治疗方案和治疗效果等方面。
通过这样的评估，可以提高病案首页的质量，并且有助于医院对治疗方案进行优化和改进。
引入DRGs后，医院可以更好地利用数据进行分析和管理。
DRGs的引入可以促使医院建立完善的数据管理系统，对病案首页的相关数据进行收集、整理和分析。
通过对数据的分析，可以发现一些问题和改进的空间，进而提高病案首页的质量。
医院可以通过数据分析发现某个科室的病案首页质量较差，然后针对性地采取措施进行改进。
引入DRGs后，医院可以提高医疗资源的利用效率。
DRGs可以根据疾病的严重程度和治疗的复杂程度来划分疾病相关群组。
医院可以根据不同疾病群组的特点和要求，合理配置医疗资源，提高医疗资源的利用效率。
这有助于提高病案首页的质量并减少资源的浪费。
医院引入DRGs后，可以通过改进病例编码、加强病例评估、利用数据进行分析和管理以及提高医疗资源的利用效率等方面，改善病案首页的质量。
对于医院而言，提高病案首页的质量不仅可以提升医院的管理和效率，还能提供更好的医疗服务，提高患者的满意度。
病案首页质量控制对DRG的影响探讨
病案首页质量控制对DRG的影响探讨疾病诊断相关分组（DRG）已经在医院管理中深入应用，在其应用下可以形成按病种付费的模式，保险机构在当前已将DRG作为向医院预付款的依据。
在医院管理工作中，病案管理十分关键，与DRG的实施效果密切相关，为降低因病案首页质量控制不佳问题对DRG的影响，应将加强病案首页质量控制水平作为医院未来的工作重点。
本文重点探析病案首页质量控制的相关内容。
OlDRG与病案首页的关系医院深入应用DRG可以使疾病分组更加科学合理，通过DRG进行病种分组时需要以病案首页中的相关数据信息为依据进行综合分析，病案首页中包含对患者疾病的诊断、手术及操作、疾病的并发症严重程度、居住的地域因素等信息，病案首页质量与DRG 分组有直接关联。
在DRG的实施下，能够为病患群体带来更大的实惠。
如病案首页中存在质量问题，将可能很大程度地影响最终的DRG分组，导致患者最终的支付金额发生变化，如若DRG分组下降，会导致诊疗费用降低，会给医院造成较大损失。
必须要重视病案首页质量控制，严防因病案首页质量问题而对DRG的实施造成不利影响。
02病案首页常见质量问题分析2.1主要诊断选择错误为患者填写病案内容时，首先需填写主要诊断，该内容的填写需要选择对患者身体造成危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多的疾病。
目前在实际情况中，往往会因重视度不够而导致主要诊断选择错误。
例如在接诊患者时，入院时诊断为慢性支气管炎，但随着疾病的持续发展，在临床治疗期间形成肺气肿或呼吸衰竭，需更正病案首页的主要诊断，而现实中往往以患者入院时的诊断为主，中途未能够及时修改；还有部分情况下会出现主要诊断中忽略并发症、合并症的问题。
2.2手术、操作书写不规范病案首页质量问题中，手术及操作书写不规范十分常见，导致此类问题的原因与医务人员的重视度不高有关。
据悉，在病案首页有关手术类型、操作的内容填写上未能够明确填写手术术式，而且未能够在手术期间及时记录，反而是在术后书写，这也容易影响书写质量，甚至导致遗漏；虽然当前用于临床诊断、治疗的先进技术愈加多样化，但部分医师依然可能会因习惯而忽略对病案的填写，甚至会出现漏填、填错问题。
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs（疾病诊断相关分组）后，对于病案首页的质量改善效果是非常显著的。
DRGs是一种医疗资源管理工具，可以将病人按照病种、治疗方案等维度进行分类，以控制医疗资源的消耗。
DRGs的引入，对病案首页的质量提升有以下影响：
1. 对病案资料的完整性提高了要求：DRGs需要对病人进行精细的分类，所以需要病
案首页上包含全面、详细的病历信息，因此医院和医生在填写病案首页时要求更加严格。
这样可以提高病案首页的完整性，并且避免不必要的错误，从而有利于医院的管理和医疗
质量的提高。
2. 引导了医生合理开展治疗：DRGs可以对医疗、药物治疗方式进行分析，促进医院
开展合理的治疗方式。
例如，对于某一疾病的治疗，DRGs可以分析其针对性治疗的有效性，避免过度治疗或者过度药量。
这种精细的医疗管理，有利于提高医疗效果，降低医疗风险。
3. 促进医学信息快速共享：DRGs可以让不同医院的医生交换自己的医疗经验和病例
信息，从而更好的进行横向比较和学习。
这可以促进医学领域更深入的研究和学习，提高
医疗质量和医生的专业能力，也可让病人获得更高质量的医疗服务。
总而言之，DRGs的引入对医院的病案首页质量有了明显提高，对医生、医院、病人都提高了诊疗效果，防止了过度治疗、药物过量等现象的出现。
正因为DRGs的功能强大，
大多数医院都在纷纷引入DRGs管理方式，以期提高整个医院的病案管理质量和医疗服务
水平，为广大患者提供更加优质、安全的医疗服务。
谈一谈CHS-DRG病案首页管理和质量控制
谈一谈CHS-DRG病案首页管理和质量控制在现代医疗体系中，高效和精确的信息管理成为提高医疗质量和效率的关键。
CHS-DRG病案首页管理，作为这一体系中的重要组成部分，与我们每一位患者的治疗效果、医疗成本及满意度息息相关。
本文旨在深入剖析CHS-DRG病案首页管理的核心内容，其在医疗体系中的重要性，以及如何确保其管理质量的高效和准确。
1、什么是CHS-DRG病案首页管理？CHS-DRG，即ClinicalHospitalService-DiagnosisRelatedGroups，直译为“临床医院服务-与诊断相关的分组”，是一个将患者按照临床诊断和治疗过程进行分类的系统。
这一系统起源于美国，并已被多国用于医疗服务支付、医院管理和质量控制。
病案首页管理指的是对患者入院期间所有的医疗记录和信息进行归纳、整理和记录的过程，通常这些信息包括患者的基本资料、诊断、治疗过程、医疗费用等关键数据。
简而言之，病案首页可以视为患者医疗服务的“摘要”，反映了患者在医院的整体治疗过程。
CHS-DRG病案首页管理，则结合了上述两个概念，专注于如何根据CHS-DRG系统对病案首页进行高效、科学的分类和管理。
它的核心目的是确保医疗服务的质量、有效性和经济性。
通过此系统，医院可以更好地控制医疗成本，提高服务质量，并为患者提供更加合理和高效的医疗服务。
图1：DRG细分过程2、CHS-DRG病案首页的重要性2.1优化资源分配和医疗费用管理CHS-DRG病案首页通过对患者进行分类，使得医疗机构可以更好地预测和管理医疗资源的需求。
例如，某一特定诊断的患者可能需要特定的治疗和康复资源。
通过了解各个诊断类别的平均费用，医疗机构可以合理分配资源，提高医疗服务的经济性。
此外，医疗支付机构也可以根据这些数据为医疗服务设定合理的支付标准。
2.2促进医疗质量的提高CHS-DRG病案首页不仅仅是一个分类和付费系统，它还为医院提供了一种方法来评估其医疗质量。
DRGs下谈病案首页质量管理
其他诊断填报要求
其他诊断是指住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包括并发症和合并症。
病案首页质量提升
分析
提升
检查
培训
06
诊断及手术的填写
主要诊断选择原则
1.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断，要与主要手术治疗的疾病相一致。如果不匹配，会导致无法入 DRG组。在医保DRG支付过程中，出现不入组，会直接影响到医院收入。
2.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 3.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。 4.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。 5.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据第二条正确选择主要诊断。 6.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，
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目录
Contents
1
相关背景
2
DRG与首页
3
存在的问题
4
解决之道
5
我院首页情况
6
诊断及手术的填写
01
相关背景
背景介绍
“国考”及医保付费
2019年4月17日，国家卫生健康委发布《关于启动2019年全国 三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，文中明确将病案首 页质量和电子病历应用功能水平评价纳入三级公立医院绩效考 核中，并提出了具体要求。 同时，随着30个DRG付费试点的公布，意味着未来几年，我国 医保将逐渐推行DRGs付费。实行此种医保付费模式，就必须要 关注医院数据质量，这也意味着今后病案首页质量要求越来越 严格。
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨随着医疗改革的不断深化，我国的医疗体制也在不断优化和改进。
其中一个重要的改革举措就是引入了诊疗分组（DRG）支付方式。
DRG是按病例严重程度分类的一种医疗服务组合，通过按照病例的严重程度划分患者，并在此基础上进行医疗费用的结算，达到提高医疗服务质量和费用控制的目的。
病案首页是医院对患者进行诊断和治疗的记录，包括病史、症状、体征、检查及治疗等信息。
引入DRGs后，对病案首页的质量要求有了更高的要求。
病案首页的填写必须准确无误，包括患者的基本信息、主诊断、辅助诊断以及治疗等。
病案首页还需要包括患者的护理记录、手术记录、病理检查报告等辅助材料。
病案首页还需要进行质量评估，确保病案首页的完整性和规范性。
引入DRGs后，病案首页的质量得到了明显的改善。
由于DRGs要求医院对患者进行严格的分类，因此医院在填写病案首页时不得不更加细致入微地了解患者的情况，提高了填写病案首页的准确性和全面性。
由于DRGs对医院的费用进行了限额管理，因此医院需要在控制医疗费用的同时提高医疗质量，使每一笔费用都能够得到充分的合理性解释，这也促使医院在填写病案首页时更加注重临床路径的质量和效益。
由于DRGs要求医院进行病案首页的质量评估，使医院不仅要求填写病案首页的完整性和规范性，还要求对病案首页进行审核和检查，确保填写的数据和资料的真实性和可靠性。
引入DRGs后，病案首页的质量改善对医院和患者都有益处。
对于医院而言，提高病案首页的质量能够让医院更加准确地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更好的医疗服务，提高医院的声誉和竞争力。
对于患者而言，病案首页的质量改善能够让患者更加全面地了解自己的病情和治疗情况，提高医疗服务的满意度和信任度，保障自己的就医权益。
需要注意的是，引入DRGs后病案首页质量的改善仍面临一些困难。
有些医院对于病案首页的质量要求没有达到标准，填写的信息不准确、不全面，致使DRGs的分类和结算出现偏差。
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨
医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果探讨DRGs,即疾病诊断相关分组，是目前国际上应用最广泛的医疗费用分类方式。
与传统的按项目收费不同，它将同类疾病进行分组，给予相应的诊疗费用，从而实现医疗资源的合理配置和利用。
我国在2003年正式开始推行DRGs以来，越来越多的医院逐渐认识到DRGs的重要性，开始逐步引入该制度，以期提升医院的收益和管理效益。
本文针对医院引入DRGs后病案首页质量的改善效果进行探讨。
一、引入DRGs前病案首页存在的问题在传统的按项目收费模式下，医疗机构往往存在以下问题：1.医院利益为先导。
由于按项目收费模式的存在，医院的收益会受到影响，可能会向一些不必要的诊疗项目倾斜，导致医疗资源的浪费。
2.信息不对称。
患者缺乏对于诊疗事项的了解，难以判断医疗机构的合理性和专业性，容易被误导。
医院也很难获取患者本身的资料，难以进行针对性的治疗。
3.医疗质量难以保障。
由于按项目收费，医院往往会忽略治疗的过程和效果，给予的诊疗项目可能存在不必要的风险，导致医疗质量难以保障。
二、DRGs应用的意义1.帮助政府进行医疗资源配置。
DRGs将同类疾病进行分组，计算出相应的诊疗费用，并对各医院进行比较。
政府可以根据这些数据，针对性地制定医疗政策和资金分配方案，从而实现医疗资源的合理配置。
2.提高医院的管理效率。
DRGs引入后，医院可以了解到每个患者所需要的医疗资源和治疗方案，可以根据资金和资源进行优化调整，实现资源的最大化利用。
同时，DRGs引入也可以促进医院内部的信息共享和医疗协作。
3.利于患者自主选择。
DRGs的引入，可以降低患者在诊疗过程中的经济负担，促进医疗服务的公平性和透明度。
患者可以根据诊断结果和相应的DRGs价格，进行自主选择，既有利于患者的自主权，也有利于医疗机构的品牌建设和发展。
DRGs引入后，医院需要高质量的病案首页数据来支撑DRGs的实施。
以下谈到一些DRGs改善病案首页质量的方式：1.强化医务人员服务意识。
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质控标准 质控嫌卜 质控路线<探索与研究>DRG s 形势下病案首页质量控制体系的建立与应用*曾姝1,严少彪1,李准1,佘颖1,宋萍2(1.重庆医科大学附属儿童医院，重庆市400014; 2.重庆医科大学医学信息学院，重庆市400016)【摘要】由于DRGs 在重庆试点，病案首页信息作为DRGs 的唯一数据来源，其数据质量是D RGs 能否顺利实施的关键。
为探讨和完善病案首页质量控制体系，制定一套本院的病案首页质量评审标准，采用电脑和人工双 重质控的方式，进行病案首页质量控制。
目前我院病案首页已质控项占75.47% ,完全质控项占50% ,对卫生计 生委2016年启用的《住院病案首页数据质量评分标准》中的4类共76个评分项已全部质控。
我院的病案首页质 控体系已初步建立，在DRGs 形势下对提高首页数据质量起到了关键性的作用。
【关键词】病案首页；质量控制；疾病诊断相关分组【中图分类号】R 197 【文献标识码】A 【文章编号】1672 -4232(2017)06 -0021 -04【DOI 编码】10. 3969/j . issn . 1672 -4232.2017.06.007-直以来，病案首页信息都是医疗统计的重要原始数据，是医院管理和决策的重要依据。
随着信息化 发展的步伐和需求，住院病案首页信息的进一步挖掘 和利用被提上日程⑴。
在这种大形势下，病案首页质控体系的建立至关重要， 笔者通过介绍我院自2012年起建立并不断完善的病 案首页质控体系以及其应用情况，希望为业内提供 借鉴。
1 DRGs 形势下的病案首页信息利用2病案首页质量控制体系的建立和应用疾病诊断相关分组（diagnosis related groups ， DRGs )综合考虑了疾病的严重程度和复杂性，同时考 虑医疗需要和医疗资源的消耗程度，是一种使病例能 够较好地保持临床同质和资源同质的组合工具[2]。
国 家卫生计生委在三级医院评审、国家临床重点专科评 估中引人了 DRGs 进行评价，以北京为首的部分省市 在探索DRGs 与预定额付费制度[3]的同时，重庆市也 开始了 DRGs 试点。
病案首页信息作为D RG s 的唯一数据来源，其数 据质量是DRGs 能否顺利实施的关键，直接影响DRGs 分组的质量和使用分组后的效果，进而影响到付费。
*基金项目：重庆市科委社会民生科技创新专项 (cstc2015shmszx20011);重庆医科大学医学信息学院科研课 题（2015A001)我院建立的病案首页质控体系，见图1。
图1病案首页质控体系架构2.1质控标准根据国家卫生计生委2016年启用的《住院病案首页数据质量评分标准》，我院病案科拟定病案首页质量常规病历 全质控Kstablishment and Application of Quality Control System in the Front Pa^e of Medical Records in DRGs/AENG Shu '， YAN Shao-hiao'，LI Zhun'，SHE Yin^'，SONG ( 1. Children's Hospital of Chon^qin^ Medical University ，Chon^qin^ 400014， Ch i na ； 2. School of Medicine Informal i on of Chon^c/in^ Medical Un i vers i ty ，Chon^qin^ 400016, Ch i nn)【Abstract 】 As the information on the first page of medical records is the unique data source of DRGs ，the quality of data is the critical factor to ensure a smooth implementation of DRGs which is currently in pilot in Chongqing. Basing on a computer-manual double control system ，an evaluation criteria for the hospital to control the quality of the first page of medical records has been established. Currently ，75. 47% of the items on the first page of medical records in our hospital are included in the quality control system and 50% of the items are under total control. All the 76 evaluation items of 4 categories in The Data Quality Score Standard of the First Page of the Inpatient Cases issued by the Ministry of Health in 2016 are included in the quality control system. The quality control system of the first page of medical records has been basically established in our hospital .which is playing a key role in the improvement of first page data quality in DRGs background.【Key words 】 the first page of medical record; quality control ； diagnosis related groups首页质i系评审标准、评审办法以及各项目缺陷的分值。
按信息 类型将病案首页分为基本信息、疾病信息、手术及操作 信息、签名信息、其他信息及附页信息等6大类，共设 置了 127个缺陷小项。
按病案项目的重要性以及对指 标的影响程度对每一个缺陷小项分别赋予1 ~5分不 等的扣分，其中3分及以上的缺陷项目见表1。
表1 3分及以上缺陷项目及分值质控项目缺陷分值质控项目缺陷分值主要诊断选择错误5手术级别填写错误3主要手术及操作选择错误5其他诊断遗漏3主要手术操作遗漏5其他手术遗漏3病人姓名有误4重要操作遗漏3病人性别有误新生儿入院体重填写有误重要手术遗漏444入院途径未填或填写有误 离远方式未填或填写有误 是否发生使用中心静脉置管33相关血流感染填写有误3出生日期填写有误3是否发生使用留置导尿管 相关泌尿系感染填写有误3新生儿出生体重填写有误3是否发生血液透析相关的 血液感染填写有误3入院病情填写有误3是否术后48小时死亡漏填 或有误3评审结果与各科室目标管理分值对应并与绩效挂 钩。
单项缺陷等于3分的扣目标管理分值0.05分，超 过1分加扣0.05分；各小项扣分累计小于5分不扣 分，大于5分每超过1分扣目标管理分0.05分。
单项 缺陷和累计缺陷可以同时并处。
2.2质控方法2.2.1电脑质控。
(1)医生端电子首页系统自动导人+逻辑校验。
目前我院在首页录人系统自动导人145个信息项，占 所有信息项的54. 7%。
如诊断和操作直接从电子病 历和医嘱系统导人到医生端电子首页系统，大大减少 了医生的填写量。
对重点的项目和临床医师容易遗漏 的项目设置逻辑校验，提高首页数据的填写质量，例如 新生儿人院必须有出生及人院体重等。
(2) 病案统计系统逻辑校验。
病案首页统计系统 设置大量的逻辑校验规则，这种方式是使用最多也是 最重要的一种质控方式。
例如主要编码不能为空，怀 疑诊断人院病情不能为“有”，肿瘤编码一定有肿瘤形 态学附码，损伤中毒编码一定附有损伤的外因编码，输 血病人一定要有血型，如果是诊断性操作则不能有手 术级别、手术时间、切口类型等。
这种逻辑校验的控制 方式很大程度上降低了人工质控的误差，同时保证首 页信息的完整与准确。
(3)首页信息与纸质翻拍病案自动配比。
通过计算机程序将首页系统和翻拍系统进行连接，定期对部分首页重点字段与数字化病案分类的项目进行自动配 比以发现问题。
如手术病人病历则首页必须有手术操 作的相关信息;病历里有临床路径表单，首页临床路径 项必须填“是”等。
这种控制方法既保证了病案首页 重点信息的准确性，同时也对保证整份病案的完整性 起到了很大的作用。
2.2.2人工质控。
(1)编码员质控。
①编码员常规质控。
病案编码 信息的录人和数据核查是医院信息质量的关键，这对 编码人员提出了更高的要求。
科室制定了编码及首页 质控流程（见图2)，让编码人员在录人病案首页时按 照流程进行编码与部分首页重点指标（如人院途径） 的质控，以保证首页信息的完整和准确。
②资深编码 员常规审核。
由一个资深编码人员审核所有编码员的 编码，对每份病历的疾病编码、手术操作编码和主要诊 断选择进行再审核，减少了各编码员在质控过程中的 错误。
③重点病历的主要诊断再审核。
对死亡、转科、 重点疾病、重点手术、未人DRGs 分组、低/中低风险死 亡以及超高费用等病人的病历由专门的编码人员进行 再次审核主诊断和主手术。
审核人员仔细查阅，以保 证编码的正确性。
图2编码流程(2) 统计员质控。
统计人员对首页重点指标字段 进行再审核。
如病案首页离院方式中“医嘱转院”和 “死亡”的填写是否正确，非计划再次手术填写是否正 确，有输血反应和输液反应的病历，首页是否选填等， 以确保这部分首页数据的准确性。
(3)临床DRGs 质控员出院病历质控。
在各专业病房设立电子病历和D RGs 专项质控员，质控内容为国家标准要求的、DRGs 所关注的以及医生主观性强病案人员较难判断的22项病案首页重点指标。
这样 使得病案首页在出科之前就可以被筛查一遍，提升了 数据准确性。
2.3质控路线根据以上质控方法，形成了一套质控路线（流 程），见图3。
3病案首页质量控制体系的应用我院病案首页信息字段265个，质控方式分为无需质控、完全质控、部分质控、未质控四大类。
目前我 院病案首页已质控项占75.47%，其中完全及无需质控 项占50%。
具体每类所占项数及比例见表2。