2型糖尿病患者健康档案核查表
核查表三 Ⅱ型糖尿病患者健康管理核查表
2.3
2.4 2.5 3 3.1 3.2
2型糖尿病患者档案规范性核查 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）要求 ①是 ②否（视为不规范） 健康体检记录(可多选,出现下列任何一种情况均视为不规范) ①未测量血压 ②现存主要健康问题未填写 ③健康评价错误 ④危险因素控 制不正确 ⑤没有体检⑥未测量空腹血糖⑦足背动脉搏动未测 记录中面对面随访次数 ①达 到2011年国家规范要求次数 ②没有达到2011年国家规范要求次数(视为不 规范) ③没有随访(视为不规范)
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗? ①糖尿病 ②高血压和糖尿病 ③不知道(视为不真实,结束问卷) 您/核查对象接收过医生的面对面随访吗?(与档案记录不符,为不真实) ①接受过 ②没有,与记录相符(跳转到2.5) ③没有,与记录不符(视为不 真实) 与最近一次随访记录不符的内容 (根据档 案记录选择核实,其中有1项与记录不符,即为不真实) ①询问 症状 ②测量血压 ③测量空腹血糖④询问用药情况 ⑤询问饮食情况 这些体检服务是免费的吗？ ①是 ②不是（收费金额及原因： 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ）
3.5 3.6 3.7 3.8
糖尿病患者健康管理档案是否规范 ①规范 考核人（签字）：
考核时间：
核查表三
问卷 序号
2型糖尿病患者健康管理核查表 回答
1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3
基础资料
（村医姓名） 档案编号 姓名 性别 ①男 ②女 联系方式: 患病情况 ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③其他 2型糖尿病患者健康管理真实性核查 回答问题与核查对象的关系:①本人 ②家属 ③其他(次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选， 3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范）①随访 日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用 药情况⑧转诊⑨随访医生签名⑩空腹血糖⑾足背动脉搏动 随访记录中，对连续两次血压/血糖控制不满意的患者是否按国家规 范要求建议转诊①是 ②否（视为不规范） 最后一次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/L） 最近一次随访空腹血糖是否达标 ①是 ②否 ②不规范
基本公卫项目第一季度考核各类人群核查表
一、居民健康档案核查表说明：1.随机抽取2014年第一季度新建居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。
第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷回答序号1 基础资料1.1 地区：县/区乡/村/社区（医疗卫生机—构）1.2 档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）2.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访）2.4 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。
根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②心、肺等检查③生活方式④疾病用药情况3.2 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范”进行调整①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤药物过敏史⑥既往史⑦家族史⑧ 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
）①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤ 脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导4.4 居民健康档案记录是否规范①规范②不规范5 电子健康档案规范性核查5.1 65岁以上老年人等重点人群随访、查体情况是否及时录入电子健康档案。
考核表四、糖尿病及重精
2014年共随访次
达到2011年国家规范要求次数
没有达到2011年国家规范要求次数（不规范）
8
重性精神疾病患者健康管理是否合格：①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：
基本公共卫生服务项目村级考核用表——糖尿病患者、重性精神疾病患者管理
考核单位：市（州）县（市、区）乡（镇、社区）村（居）
一级指标
二级指标
血糖控制率=最近一次血糖达标人数/抽查的真实档案数×100%
血糖控制满意：血糖<7.0mmmol/L
糖尿病管理登记簿：有无
共抽查____份档案，
真实____份，不真实____份，
失访_____份，不失访____份，
失访率：______
合格_____份，不合格______份，档案合格率：______
血糖控制满意_______份，
重性精神疾病管理登记薄：
有无；
常住人口数：人，
共计确诊患者例，其中死亡例，在册率。对其中例患者开展随访管理，管理率；
本次共抽查份档案，合格份，合格率。
核查
表七
基本公共卫生服务项目乡级考核用表——糖尿病患者、重性精神疾病患者管理
考核单位：市（州）县（市、区）乡（镇、社区）
一级指标
二级指标
三级指标
资料查看
核查
表六
3.9.2抽查的糖尿病患者规范健康管理情况(18分)
随机抽查的糖尿病患者健康管理档案，核查考核年度服务记录。考核的机构随机抽查至少10份不失访糖尿病患者健康管理档案。
失访率=（抽查档案总数-不失访档案数）/抽查档案总数×100%
规范管理符合2项要求：
1.每年至少进行4次面对面随访，并按分类干预增加随访次数。未测血糖、血压为不规范管理。
国家基本公共卫生核查表
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
糖尿病患者健康档案
编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案〔糖尿病患者管理〕县〔市、区〕乡〔镇〕村居民组姓名：户籍地址：联系：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制个人根本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2少数民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲2小学 3初中4 高中 / 技校 / 中专5大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业4商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2 青霉素3磺胺4链霉素5其他□ / □ / □ / □暴露史1无有： 2 化学品3毒物4射线□ / □ / □1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病疾病13 其他既□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往月 /月 /史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□输血1无 2有：原因 1时间/ 原因 2时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□/□ /□ /□/□家族史兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ /□/□ /□ /□/□1无 2高血压3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2视力残疾3听力残疾4 言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7 精神残疾 8其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □厨房排风设施 1 无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型 1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他□生活环境 *饮水 1 自来水2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所 1 卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4 露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏 1 单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生1 无病症2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24乳房胀痛25 其他□ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉 率次 / 分钟次 / 分钟左 侧/ mmHg 呼吸频率 血压/mmHg右 侧身 高 cm 体重kg腰围cm体质指数 Kg/m2〔 BMI 〕一老年人健康状态般 1 满意 2 根本满意 3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状 老年人生活自况1 可自理〔 0～3 分〕2轻度依赖〔 4～8 分〕理能力自我评估□3 中度依赖〔 ～4不能自理〔≥ 19 分〕* 9 18 分 )老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 *2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3 偶尔 4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□/ □ / □吸烟状况 1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□吸烟情况日吸烟量 平均支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁 □式开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否 □饮酒种类1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒 ５其他□ / □ / □/ □1 无2 有〔工种 从业时间年〕1 无 2□毒物种类 粉尘防护措施 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□ 化学物质 防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2有□口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5 疱疹□脏 口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿4 义齿 ( 假牙 )□器咽部 1 无充血 2 充血 3淋巴滤泡增生□功 视 力 左眼右眼〔矫正视力：左眼 右眼〕能听力1 听见 2听不清或无法听见 □运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 *1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4其他□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无2有□压痛： 1 无 2有□包块： 1 无 2有□肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2有□移动性浊音： 1 无2有□1无 2 单侧3双侧不对称4双侧对称□1未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □/ □1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 __________ g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________ mg/dL辅大便潜血 * 1 阴性2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1 阴性2阳性□外表抗原 *中医体质辨识*现存主要健康问题住院治疗情况精品文档血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2异常□B超 *1正常 2异常□宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *平和质1是2根本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他□/□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□/□ /□ /□ /□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □/ □眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □/ □5其他神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 2有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史精品文档药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □/ □ / □ /□/ □健1纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4锻炼康2建议复查 5 减体重〔目标〕指导3建议转诊6 建议接种疫苗□ / □/ □ / □7 其他2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □症 1 无病症 2 多饮□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□3 多食4 多尿状 5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降血压〔 mmHg〕体体重〔 kg〕体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食〔克 / 天〕指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药药物名称 2用法用量情药物名称 3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名效劳对象签名精品文档其他其他其他其他////////1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////1 良好2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□1无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3 不良反响4 并发症□每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：。
新版基本公共卫生服务项目核查表
表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。
抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。
2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。
3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。
每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。
表七、预防接种现场调查记录表。
社区护理实训-糖尿病
2型糖尿病患者社区健康管理一、教与学准备（一）教师准备1．布置任务：提前与学生沟通，布置任务，指导学生分组，明确各组分工，并对各组完成任务的过程及质量进行指导督查。
2．联系学习地点：社区卫生服务中心和一体化教室3．时间安排：学生汇报2学时4.用物准备（1）2型糖尿病患者随访服务记录表；（2）血压计、听诊器、血糖监测仪、血糖试纸、锐器盒、皮尺、称、常用消毒物品、隔离用物、常用药物及注射用具等；（3）2型糖尿病防治宣传资料、食物模具。
（二）学生准备1.接受任务：按教师布置任务进行小组分工。
2.查阅资料：小组讨论，对所需知识进行复习巩固。
包括：（1）糖尿病的危险因素；（2）糖尿病的临床表现；（3）糖尿病的并发症；（4）糖尿病的健康管理3.实地考察：到社区卫生服务中心见习，并与相关人员进行交流。
二、实施任务（一）确定健康管理对象1．任务目标（1）能说出糖尿病社区健康管理的服务对象。
（2）能解释对糖尿病患者开展健康管理服务的好处。
（3）能说服居民自愿参与糖尿病健康管理。
（4）能理解并讲解2型糖尿病患者服务流程图的内容（图4-3-1）。
2．情境描述李爷爷，家住某社区，今年55岁，已退休在家，体重65Kg，身高165cm，儿子李四陪同到社区服务中心门诊做体检，体检时被确诊为2型糖尿病。
医生为李爷爷开具了药物二甲双胍，250mg/次，2次/日，嘱其回家按医嘱进行治疗，社区卫生服务中心接到门诊通知，要求对其进行健康管理。
3．任务要求（1）讨论你作为社区卫生服务中心的护士，对于李大爷的情况，你的下一步工作计划是什么。
（2）进行角色扮演，模拟社区工作人员接到门诊通知后与李爷爷进行了交流，李爷爷明白了糖尿病健康管理的好处，同意主动参与健康管理。
（3）根据李爷爷的情况，制定一份饮食计划，并进行健康指导。
图4-3-1 2型糖尿病患者的服务流程图（二）健康管理服务1．任务目标（1）能说出糖尿病患者健康管理服务的内容。
（2）能对糖尿病患者进行随访评估，并正确填写服务记录表。
健康档案的健康评价与危险因素控制的填写内容
健康体检中的健康评价和危险因素控制填写内容一、2型糖尿病及血糖异常1、对于已经患有糖尿病的居民要在评价中写2型糖尿病，如果血糖控制不满意，不规律服药的要建议规律服药，如果单独用药效果不佳的要建议联合用药，对于口服药物血糖水平仍然较高的要建议转诊和注射胰岛素。
对于平时只服药不监测血糖的要建议监测血糖，同时要进行三餐的饮食指导：成人糖尿病患者每日热量供给量Kcal/kg（热量系数）Kcal表示千卡或大卡劳动强度消瘦正常肥胖轻353025中403530重4540352、如果6.1<空腹血糖<7.0,称为空腹血糖受损(或葡萄糖代谢受损),建议到上级医院做葡萄糖耐量试验,平时要监测血糖,同时要建议控制高糖食物的摄入。
3、如果空腹血糖≥7.0称为血糖升高待诊，建议到上级医院做葡萄糖耐量试验，平时要监测血糖,同时要建议控制高糖食物的摄入。
4、对于血糖大于或等于16mmol/L建议转诊。
二、高血压、血压高（/mmHg)1、对于有高血压的居民要根据血压及危险因素进行分级分层[1]、高血压分级分层项目血压（mmHg）1级2级3级SBP 140～159或DBP 90～99SBP 160～179或DBP 100～109SBP ≥180 或DBP ≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危Ⅱ1～2个危险因素中危中危极高危Ⅲ＞3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危Ⅳ并存临床情况或糖尿病极高危极高危极高危[2]、危险因素①、体重因素：超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2至3倍。
②、饮食因素：高钠摄入可使血压升高，而低钠饮食可降低血压。
健康成人的钠盐生理需要量为每天5克，每人每日食盐平均摄入量增加2g，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg③、吸烟烟草中的尼古丁等有害物质进入血液后会使周围血管收缩，致使血压升高。
④、饮酒：缺少锻炼长期中度（每天饮酒50毫升）以上的饮酒，肯定对血压有不良影响，是高血压病发病的危险因素。
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您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？①糖尿病②高血压和糖尿病③糖尿病和基他疾病④其他疾病⑤不知道（作为失访，结束问卷）
2.3
在过去时一年中,基层医疗卫生机构给您/核查对象做过健康体检和随访吗?
①接受过②没有体检,与记录相符(跳转到2.6)
③没有随访,与记录相符(跳转到2.7)④没有体检,与记录不符(视为不真实,跳转到2.6)
①是②否（视为不合格）
5.6
是否合格①合格②不合格
考核人（签字）：考核时间：考核单位负责人：
2.6
没做体检的原因是：
①没接到通知②没时间③没必要④其他
2.7
没有接受随访的原因是：
①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（__________）
2.8
联系情况：①失访（结束问卷）②失访，电话错号/电话不存在③不失访
2.9
真实性①真实②不真实
3
真实档案中，糖尿病患者血糖控制情况
2型糖尿病患者健康档案核查表
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
档案编号
—
1.2
姓名
—
1.3
性别①男②女
—
1.4
联系方式
1.5
患病情况①糖尿病②高血压和糖尿病③其他
—2糖尿病患者健康管理档联系情况及真实性2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）（结束问卷）④未联系上/电话未接（失访，结束问卷）⑤电话错号（失访，结束问卷）⑥电话不存在（失访，结束问卷）
①是②否（视为不合格）
4.2
2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）①有
②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误
⑥有，危险因素控制不正⑦有，足背动脉搏动未测⑧2015年没有体检
4.3
2015年记录中随访次数
①达到2013年省服务规范要求次数②没有达到2013年规范要省服务规范要求次数（视为不合格）
4.4
2015年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不合格。）①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉博动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名
5.5
2015年随访记录中，对连续两次血糖控制不满意的患者是否按省服务规范要求建议转诊。
3.1
2015年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是（mmol/l）：_____________________
2015年最后1次随访记录中患者随机血糖值是（mmol/l）：____________
3.2
真实档案中，2015年最近一次随访血糖是否达标①是②否
4
糖尿病患者健康管理档案规范性性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《浙江省基本公共卫生服务规范（2013年版）》要求
⑤没有随访,与记录不符(视为不真实,跳转到2.7)⑥不了解/记不清(失访,结束问卷)
2.4
这些健康检查和随访服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚
2.5
根据档案记录核实，与2015年最后1次随访记录不符合的是：（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）①测量血压②测量血糖③询问用药情况④提供生活方式指导