糖尿病患者健康档案
高血压糖尿病健康管理档案填写课件
高血压糖尿病患者管理档案填写张静蠡县疾病预防控制中心高血压、糖尿病人个人基本信息表若在年度体检或者随访时得知患者或者亲属经一级以上医院确诊了某种疾病，需要在既往史或者家族史处完善信息。
•个人基本信息表中既往史：高血压、糖尿病人健康体检表超重肥胖者应指导减重，制定减重目标，中心型肥胖应指导减腰围。
只要非每天，就要指导如何锻炼“根据健康，适量运动”健康指导必须建议转诊健康指导必须建议转诊糖尿病人必查包括在年度体检或者随访时得知患者经一级以上医院确诊的某种疾病应写高血压病现存主要健康问题，指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。
高血压病、糖尿病填写在“其他系统疾病”栏内。
新发疾病需同期更新个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。
健康评价危险因素控制高血压、糖尿病人随访记录表高血压随访表填写注意事项高血压随访表填写注意事项高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；高血压随访表填写注意事项药品名称化学名称和商品名都要填写。
165/95恶心呕吐（转诊，填写双向转诊单）要写明转诊的医疗机构及科室类别如×市人民医院心内科，并写明原因。
糖尿病随访表填写注意事项糖尿病病人必查血糖控制满意的标准是<7.0mmol/L,若≥7.0mml/L 叫做血糖控制不满意，一次控制不满意2周内追加一次随访，连续两次控制不满意建议转诊，2周后随访转诊情况既是高血压患者又是糖尿病患者（简称“高糖患者”）两张随访表随访时间，血压，体重、体质指数等情况必须填写一致。
高血压糖尿病健康档案培训记录表
健康教育：对患者进行健康教育，提高健康意识
指导治疗：根据患者病情，指导患者合理用药、饮食等
记录变化：记录患者病情变化，为后续治疗提供参考
实践应用效果与案例分享
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
实践应用效果：提高患者依从性、改善生活质量
高血压糖尿病健康档案实践应用概述
实践应用案例分享：成功案例介绍、经验总结
,a click to unlimited possibilities
高血压糖尿病健康档案培训记录表
目录
01
添加目录标题
02
培训背景与目的
03
培训内容与方法
04
培训效果评估与反馈
05
高血压糖尿病健康档案实践应用
06
总结与展望
01
添加章节标题
02
培训背景与目的
培训背景介绍
培训背景：随着高血压和糖尿病的发病率不断上升，对相关健康档案的管理和培训需求也日益增加
培训目标：提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力
培训内容：糖尿病基础知识、饮食控制、运动锻炼、药物治疗、并发症预防等
培训方法：讲座、案例分析、互动讨论等
培训效果评估：通过问卷调查、知识测试等方式对培训效果进行评估
培训方法与形式
培训方法：讲解、示范、案例分析、小组讨论等
培训目标：提高患者及其家属对高血压、糖尿病的认识和管理能力
制定个性化健康管理方案：根据患者基本信息、病史信息、生活习惯信息和家族病史信息，制定个性化的健康管理方案
定期随访和监测：定期对患者进行随访和监测，及时调整健康管理方案，确保患者健康状况得到有效管理
高血压糖尿病健康档案使用方法
建立健康档案：收集患者基本信息、病史、家族史等
糖尿病患者健康档案材料
居 民 健 康 档 案
（糖尿病患者管理）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓 名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间：年月日
华 亭 县 卫 生 局 印 制
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
1未触及2触及□
其他
生
活
方
式
指
导
糖尿病患者健康档案管理流程
并发症监测
关注患者可能出现的并发症，如 心血管疾病、视网膜病变等，并
及时更新档案。
治疗方案调整
根据患者病情变化，及时调整治 疗方案，并记录调整后的效果。
保持档案完整性和连续性
档案存储
确保患者健康档案的安全存储，防止信息泄露或 丢失。
档案交接
在医生或医疗机构更换时，应做好档案交接工作 ，确保患者信息的连续性。
防止信息泄露和损坏
采用加密技术对电子 档案进行存储和传输 ，确保数据安全。
对纸质档案进行妥善 保管，防止火灾、水 灾等意外事件导致档 案损坏。
定期备份档案数据， 以防数据丢失或损坏 。
建立应急处理机制
制定档案安全应急预案，明确 应急处理流程。
配备必要的应急处理设备和人 员，如灭火器、防水布等。
定期进行应急演练，提高管理 人员应对突发事件的能力。
疾病预测模型
基于档案数据建立疾病预测模型，预测患者未来病情的发展趋势 ，为早期干预和治疗提供依据。
05
档案保密与安全措施
Chapter
严格遵守保密规定
档案管理人员必须签署保密协议，承诺不泄露患者个人 信息。 档案室应设在安全区域，禁止非授权人员进入。
档案借阅、复制等操作需经严格审批，并登记在册。
未来将更加注重患者的参与和体验， 通过患者自我报告、社交媒体等方式 收集患者信息，提高档案管理的互动 性和实时性。
糖尿病患者健康档案管理将与更多相 关领域进行交叉融合，如心理学、营 养学等，为患者提供更为全面的健康 管理服务。
提出改进意见和建议
01
02
03
04
进一步完善糖尿病患者健康档 案的数据采集和处理流程，提 高数据的准确性和完整性。
糖尿病患者健康档案
编号□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□居民健康档案〔糖尿病患者管理〕县〔市、区〕乡〔镇〕村居民组姓名：户籍地址：联系：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制个人根本信息表姓名：编号□□□ - □□□□□性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别□出生□□□□ □□ □□日期身份证号工作单位本人联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族 1 汉族 2少数民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3不详□ / □文化程度 1 文盲及半文盲2小学 3初中4 高中 / 技校 / 中专5大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员职业4商业、效劳业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5 未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工根本医疗保险2城镇居民根本医疗保险3新型农村合作医疗□ / □ / □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险6全公费7 全自费8其他药物过敏史1无有： 2 青霉素3磺胺4链霉素5其他□ / □ / □ / □暴露史1无有： 2 化学品3毒物4射线□ / □ / □1无 2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病疾病13 其他既□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往月 /月 /史□ 确诊时间年□确诊时间年□ 确诊时间年月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称 2时间□输血1无 2有：原因 1时间/ 原因 2时间□父亲□/ □ / □ / □ / □ / □母亲□ /□/□ /□ /□/□家族史兄弟姐妹□/ □ / □ / □ / □ / □子女□ /□/□ /□ /□/□1无 2高血压3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎 11先天畸形12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2视力残疾3听力残疾4 言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾7 精神残疾 8其他残疾□ / □ / □/ □ / □ / □厨房排风设施 1 无2油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型 1 液化气2煤3天然气4沼气 5柴火 6其他□生活环境 *饮水 1 自来水2经净化过滤的水3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所 1 卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4 露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏 1 单设2室内3室外□健康体检表姓名：编号□□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生1 无病症2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24乳房胀痛25 其他□ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □/ □ / □体温℃脉 率次 / 分钟次 / 分钟左 侧/ mmHg 呼吸频率 血压/mmHg右 侧身 高 cm 体重kg腰围cm体质指数 Kg/m2〔 BMI 〕一老年人健康状态般 1 满意 2 根本满意 3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状 老年人生活自况1 可自理〔 0～3 分〕2轻度依赖〔 4～8 分〕理能力自我评估□3 中度依赖〔 ～4不能自理〔≥ 19 分〕* 9 18 分 )老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 *2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1 每天 2每周一次以上 3 偶尔 4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡2 荤食为主3 素食为主4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖□/ □ / □吸烟状况 1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟□吸烟情况日吸烟量 平均支开始吸烟年龄 岁戒烟年龄 岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁 □式开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否 □饮酒种类1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒 ５其他□ / □ / □/ □1 无2 有〔工种 从业时间年〕1 无 2□毒物种类 粉尘防护措施 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□ 化学物质 防护措施 1 无 2 有其他防护措施 1 无 2有□口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4皲裂 5 疱疹□脏 口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿4 义齿 ( 假牙 )□器咽部 1 无充血 2 充血 3淋巴滤泡增生□功 视 力 左眼右眼〔矫正视力：左眼 右眼〕能听力1 听见 2听不清或无法听见 □运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏腹部查体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科 *宫颈宫体附件其他 *血常规 *尿常规 *空腹血糖 *1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□1正常 2异常□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其他□1正常 2黄染 3充血 4其他□1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3湿罗音 4其他□心率次 / 分钟心律： 1 齐 2不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无2有□压痛： 1 无 2有□包块： 1 无 2有□肝大： 1 无 2有□脾大： 1 无 2有□移动性浊音： 1 无2有□1无 2 单侧3双侧不对称4双侧对称□1未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1未及异常 2触痛3包块4前列腺异常 5 其他□1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4 乳腺包块 5其他□ / □ / □/ □1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□1未见异常2异常□血红蛋白 __________ g/L白细胞_______× 109/L血小板______× 109/L其他 ____________________________________尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________ 尿潜血 ___________其他 _____________________________________________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常2异常□尿微量白蛋白 *_______________________________________ mg/dL辅大便潜血 * 1 阴性2阳性□助糖化血红蛋白 *%检查乙型肝炎1 阴性2阳性□外表抗原 *中医体质辨识*现存主要健康问题住院治疗情况精品文档血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L 结合胆红素μmol/L肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常 2异常□B超 *1正常 2异常□宫颈涂片 *1正常 2异常□其他 *平和质1是2根本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3 脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他□/□ /□ /□ /□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6 其他□/□ /□ /□ /□心脏疾病1未发现 2心肌梗死3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛 7 其他□/□ /□ /□ /□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4 其他□ / □/ □眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障□ / □/ □5其他神经系统疾病 1 未发现 2有□其他系统疾病 1 未发现 2有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号/病床史精品文档药物名称用法用量用药时间服药依从性1 规律2 间断3 不服药1主要用药2情况3456名称接种日期接种机构非免疫1规划预防接种史231体检无异常□2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4危险因素控制：□ / □/ □ / □ /□/ □健1纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4锻炼康2建议复查 5 减体重〔目标〕指导3建议转诊6 建议接种疫苗□ / □/ □ / □7 其他2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名：编号□□□ - □□□□□随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □ 1 门诊 2 家庭 3 □症 1 无病症 2 多饮□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□ /□ /□/□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□□/□/□ /□ /□/□/□/□3 多食4 多尿状 5 视力模糊6 感染7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降血压〔 mmHg〕体体重〔 kg〕体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食〔克 / 天〕指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查服药依从性药物不良反响低血糖反响此次随访分类药物名称 1用用法用量药药物名称 2用法用量情药物名称 3用法用量况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名效劳对象签名精品文档其他其他其他其他////////1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////1 良好2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1规律 2 间断 3 不服药□1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□ 1 无2有□1无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□1 控制满意2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3不良反响 4 并发症□3 不良反响4 并发症□每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：。
高血压糖尿病健康档案建立标准
2.高危人群筛查（主动）
--35岁以上患者首诊测量血压门诊 --45岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和 1次餐
后血糖 --高危人群筛查：高血压高危人群：血压正常高值、超重、
35岁以上、过量饮酒、家族史、高盐；糖尿病高危人群： （见中国糖尿病防治指南P56） ❖ 优点：筛查效率比较高 ❖ 缺点：需要政策支持，需要医院的配合
➢ 高血压（收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；
➢ 酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减 退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；
➢ 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；
➢ 体温超过39度或有其他的突发异常情况，
➢ 以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情
加强筛查，尽早检出糖尿病 ❖利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位 集中体检 ❖通过各级医院门诊检查 ❖加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖 尿病 ❖对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿 病有关的疾病住院者，进行常规筛查
19
❖ 定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或 空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预
高血压和2型糖尿病患者健康 管理服务规范
1
主要内容
相关知识 高血压、糖尿病健康管理服务规范 公共卫生考核标准 材料准备
2
一、相关知识
体质指数(BMI) 体重(Kg)/身高(M2) 体重过低： <18.5 体重正常： 18.5-23.9 超 重： 24.0-27.9 肥 胖: ≥28
3
高血压流行的一般规律
❖ 人群中50% 2型糖尿病病例只有经过筛查才 能检出
高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改
高血压和糖尿病档案录入和管理卡修改1.高血压和糖尿病属于慢性病管理。
我们分为纳入管理的和不管理2部分。
不纳入管理的高血压、糖尿病，或者血压偏高，血糖偏高，糖耐量异常，按照以下方案录入。
2、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴合粉红贴。
不纳入管理的没有贴。
虽然他是高血压、糖尿病。
3、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，不纳入管理的，在既往史中，不要录入高血压和糖尿病。
（纸质档案可以有）否则，系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
4、录入体检表时，不纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，也可以录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择建议复查，不要选择纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择，取消，就可以了。
这样，系统依然肯能自动生成管理卡。
所以我们要删除不必要的管理卡。
到左边栏的慢性病患者健康管理，选择高血压患者管理卡，点击查询，找到那个人，在前面打钩，选择他点击删除，把不需要的管理卡删除就可以。
不纳入管理的糖尿病也是相同操作。
血糖高的，不纳入管理的，选择取消。
就可以。
每次录入完成一个人的时候，1、都要到慢性病患者健康管理中高血压或和糖尿病管理卡中查找以下，删除不需要的管理卡。
2、如果既往史录入了高血压和或糖尿病信息，也会生成高血压糖尿病管理卡，也要删除。
纳入管理的高血压和糖尿病档案录入1、纳入管理的高血压糖尿病，封面红色贴、粉红贴。
2、录入个人信息表和普通人基本一样。
需要注意的是，纳入管理的，在既往史中，录入高血压和糖尿病。
日期选择年月日，纸质档案没有日子的选择一个（1号或与月份相同的日子都可以），这样保存后系统会自动生成高血压、糖尿病的管理卡，逼迫我们随访。
3、录入体检表时，纳入管理的，在血压上，也可以如实录入。
在体检表的最后有个健康评价，录入高血压、糖尿病。
但是，健康指导中选择定期随访，建议复查，纳入慢性病管理。
保存的时候提示“该居民”选择确定。
居民健康档案建立(老年人、高血压、糖尿病)管理制度
居民健康档案建立（老年人、高血压、糖尿病）管理制度一、档案建立范围和目标本制度适用于社区内老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案的建立。
目标是提供全面、准确、及时的健康信息，以便为这些人群提供更好的医疗保健服务。
二、档案分类和内容1.老年人健康档案：包括个人基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、健康信息（如身高、体重、血压、血糖等）、既往病史、家族史、生活方式（如饮食、运动等）等内容。
2.高血压患者健康档案：包括个人基本信息、高血压病史及治疗情况、血压监测记录、健康教育信息等。
3.糖尿病患者健康档案：包括个人基本信息、糖尿病病史及治疗情况、血糖监测记录、健康教育信息等。
三、档案信息收集方法1.通过居民就诊时提供的病史、体检结果等信息进行收集。
2.通过社区卫生服务团队对居民进行定期健康检查和随访，收集健康信息。
3.通过与居民的日常沟通交流，了解其健康状况并进行记录。
四、档案信息录入标准1.信息录入应准确、完整、规范。
2.按照统一的健康档案模板进行录入，确保信息的一致性。
3.对录入信息进行审核，确保信息的准确性。
五、档案更新和维护机制1.定期对居民健康档案进行更新，以反映其最新的健康状况。
2.对档案信息进行定期整理和维护，确保档案的完整性和可用性。
3.对不再需要保存的档案进行销毁，确保档案的安全性。
六、档案使用和共享规定1.居民健康档案应仅用于医疗保健服务和健康管理，不得用于商业或其他非法用途。
2.在进行科研、教学等活动中，可以依法使用居民健康档案，但必须遵守相关法律法规和伦理规范。
3.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过审批。
4.居民健康档案的信息可以在医生、护士和其他合格医疗保健专业人员之间共享，以便更好地为居民提供全面、协调的医疗保健服务。
5.可以根据相关规定和程序，向其他医疗机构或卫生行政部门提供居民健康档案的信息，以协助进行公共卫生管理和监督工作。
6.在使用和共享居民健康档案的信息时，必须保护患者的隐私和个人信息安全，遵守相关法律法规和伦理规范。
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□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人电话
常住类型
1户籍2非户籍□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
□/□/□/□
妇科*
外阴
1未见异常2异常
□
阴道
1未见异常2异常
□
宫颈
1未见异常2异常
□
宫体
1未见异常2异常
□
附件
1未见异常2异常
□
其他*
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L
其他____________________________________
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数（BMI）
Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
□
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
□
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
□
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设2室内3室外
□
健康体检表
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居 民 健 康 档 案
（糖尿病患者管理）
县（市、区）乡（镇）村居民组
姓 名：
户籍地址：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建 档 人：
建档时间：年月日
华 亭 县 卫 生 局 印 制
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别□
毒物种类粉尘防护措施1无2有
放射物质防护措施1无2有
物理因素防护措施1无2有
化学物质防护措施1无2有
其他防护措施1无2有
□
□
□
□
□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
□
输血
姓名：编号□□□-□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
□
尿微量白蛋白*
_______________________________________mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性
□
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎
杂音：1无2有
□
□
腹部
压痛：1无2有
包块：1无2有
肝大：1无2有
脾大：1无2有
移动性浊音：1无2有
□
□
□
□
□
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
□
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
□
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他
尿常规*
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________
其他____________________________________
空腹血糖*
_________________mmol/L或___________________mg/dL
心电图*
1正常2异常
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
暴露史
1无有：2化学品3毒物4射线
□/□/□
既往史
疾病
1无2有：原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾