护理查房
护理查房和护理病历讨论
护理查房和护理病历讨论护理查房是指护士定期与患者进行面对面的沟通和检查，了解患者的身体状况和精神状态。
护士在查房时需要进行全面、系统的评估，并记录下患者的体温、血压、心率、呼吸等生命体征。
同时，护士还需要观察患者的皮肤颜色、呼吸频率、术后伤口愈合情况等。
通过护理查房，护士能够及时了解患者的病情变化，并采取相应的护理措施。
护理查房还包括对患者护理需求的评估和安排。
护士需要与患者和家属沟通，了解他们的关注点和需求，并协调各个部门的工作，为患者提供全面的护理服务。
例如，护士可以与康复师、社工师等专业人员共同制定康复计划和出院计划，以帮助患者尽快康复和融入社会。
护理病历讨论是指护士基于患者的护理病历进行的小组讨论。
护理病历是患者全程护理的记录，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、诊断和治疗方案等。
通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同探讨患者的病情，寻找最佳的护理方案。
在护理病历讨论中，护士可以分享自己的观察和体验，并听取其他护理人员的见解和建议。
这样能够提高护理的质量和安全性，避免患者因为信息不畅通而受到伤害。
此外，护理病历讨论还可以促进团队合作和沟通，增进护士之间的了解和信任。
护理查房和护理病历讨论相互依存，相互促进。
护理查房提供了护理病历讨论的依据，护理病历讨论又能够为护理查房提供更多的信息和见解。
护士通过查房了解患者的情况，再结合护理病历讨论的结果，可以对患者的护理需求进行更加准确的评估，并制定有效的护理计划。
护士在执行护理计划时，还需要及时查房，观察患者的病情变化，并根据需要进行护理病历讨论，以及时调整护理措施。
总之，护理查房和护理病历讨论是护士日常工作中不可或缺的一部分。
通过护理查房，护士可以及时了解患者的病情和护理需求；通过护理病历讨论，护士可以与其他护理人员共同制定最佳的护理方案。
护士在执行护理计划时，还需要持续查房，观察患者的病情变化，并及时进行护理病历讨论，以提供持续有效的护理服务。
护理查房的流程和标准
护理查房的流程和标准在医疗保健的领域中，护理查房是一个非常重要的环节，它有助于确定患者的病情及病症，确保患者得到适当的照顾并监督他们的康复过程。
护理查房需要护士了解患者的健康状况，向医生反馈信息以便制定出一个有效的治疗计划。
本文将介绍护理查房的流程和标准。
流程1.准备工作：护士在进行护理查房之前，需要做好准备工作，包括准备相关的手册和记录表格，以便记录信息。
2.收集信息：护士与患者及家属交流，收集病情资料，包括患者的主诉、病史、用药情况等。
3.体格检查：护士进行基本的体格检查，包括测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征指标。
4.观察病情：护士观察患者的身体状况，包括皮肤颜色、意识状态、是否有异常症状等。
5.记录数据：护士将收集到的信息和观察结果记录在护理记录表格中。
6.与医生沟通：护士将收集到的信息向主治医生反馈，与医生商讨下一步治疗方案。
7.制定护理计划：根据医生的建议和治疗方案，护士制定出护理计划，确保患者得到恰当的护理和照顾。
8.执行护理：护士根据护理计划，对患者进行护理，监测患者的生命指标，保障患者的安全。
9.整理记录：护士将查房记录整理好，确保信息准确完整。
标准1.及时性：护士应当按时进行查房，确保患者得到及时的护理。
2.准确性：护士应当准确收集信息，完整记录患者的病情，以便医生制定有效的治疗方案。
3.细致性：护士在进行查房时应当细心观察，不遗漏任何细节，确保患者得到全面的照顾。
4.敏锐性：护士需要有敏锐的感知能力，发现患者病情的变化并及时采取相应措施。
5.团队合作：护士与医生、其他护理人员之间需要密切配合，共同为患者提供最优质的护理服务。
护理查房是提高患者护理质量的关键环节，护士通过认真细致地查房，可以及时掌握患者的情况，确保患者得到及时有效的治疗和护理，帮助患者尽早康复。
良好的护理查房流程和标准不仅有助于提高护理质量，也可以提升医疗团队的整体效率，为患者提供更好的医疗服务。
护理查房制度
护理查房制度
（一）教学查房
1.科室教学查房：每月组织一次。
针对典型疑难病例或护理问题，预先安排专人准备，提出重点需解决的问题，由护士长或责任组长主持，并做详细记录。
2.全院教学查房：每半年由护理部组织1-2次，事先选择典型病例，科室做好准备，相关科室护士长主持，必要时可随时进行提问及答辩、答疑。
（二）常规查房
1.一般护理查房：护理部定期或不定期检查各科室护理规章制度、专科护理常规、危重患者护理常规、病区管理、护理文书书写等执行情况。
2.护士长查房：每日不少于3次，对护理规章制度、专科护理常规、危重患者护理常规、病区管理、护理文书书写等实施检查、督促、修正、落实。
3.分级护理查房：依据职责，病房护士按分级护理要求按时巡视患者。
4.责任制整体护理查房：对新患者、危重、特殊检查、待手术及术后患者，按照护理程序进行查房，及时解决护理问题，必要时做好记录及交接班。
（三）疑难护理问题查房
护理部依据全院各科室护理疑难问题，有目的地安排。
护理查房ppt课件
经验总结
通过对护理效果的评估和反馈，总 结经验和教训，不断提高护理水平 和质量。
04
护理查房的注意事项
注意查房规范与礼仪
保持专业态度
在护理查房过程中，应保持专业的态度，注意仪容仪表，尊重患 者隐私，礼貌待人。
遵循医院规定
02
护理查房前的准备
确定查房目标与主题
目标
明确本次查房的目的，如提高特 定患者的护理质量、解决临床护 理问题、提高护士的专业技能等 。
主题
根据目标选择一个或多个查房主 题，如“呼吸系统疾病患者的护 理”、“重症监护病房的感染控 制”等。
准备查房资料与物品
资料
收集与主题相关的文献、指南、标准 等，并对查房中需要用到的资料进行 整理和筛选。
案例三：冠心病患者的护理查房
总结词
冠心病患者的护理查房是预防并发症、促进康复的重 要手段。
详细描述
冠心病患者的护理查房主要包括对患者病史、症状、 体征、实验室检查等方面的评估，以及对患者的生活 方式、心理状况、家庭支持等方面的了解。在评估的 基础上，医护人员可以制定个性化的护理计划，包括 药物治疗、饮食调整、运动康复等方面。同时，医护 人员还需要对患者进行健康教育，提高患者对冠心病 的认识和自我管理能力。
护理措施制定
根据评估结果，制定具体 的护理措施，包括生活护 理、心理护理、康复护理 等。
护理措施实施
将制定的护理措施落实到 患者的实际护理中，并对 实施过程进行监督和指导 。
护理效果的评估与反馈
效果评估
定期对患者的护理效果进行评估 ，包括对患者的生活质量、心理 状态、康复情况等进行综合评价
护理查房
目录一、护理查房的定义二、护理查房目的及作用三、护理查房的流程四、护理查房记录举例一、护理查房的定义护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。
二、护理查房目的及作用护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。
三、护理查房的流程(1)主查人说明查房目的。
(2 )责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。
(3)护理体检。
主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。
(4)评价与指导。
主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。
四、护理查房记录举例例一：护理查房记录时间：2006.5.10参加人员：10人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过。
2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
3.脑室体外引流护理要点。
4.病人健侧、瘫痪侧、平卧位正确卧位。
5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）。
6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）。
7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘？肢体功能锻炼（实际操作）。
例二：护理查房记录时间：2006.6.21参加人员：10人主查人：王**病人床号：23床病人姓名：孙**诊断：脑外伤脑疝主要内容：1.分管护士简述病情经过（八知道）2.分管护士汇报病人存在的护理问题。
护理查房制度
护理查房制度
护理查房：包括行政查房、业务查房、教学查房、夜查房。
1、行政查房：护理部每季组织一次全院护理行政查房，护士行为规范、护理质量、规章制度的执行、岗位职责的落实、护理安全隐患及病房管理。
2、业务查房：护理部每季组织一次全院护理业务查房，全院科室护士长参加，本科室主管护师、护师、护士参加。
对危重（疑难、特殊）患者讨论、基础护理、护理操作、护理记录、专科护理落实情况，科室每月组织一次。
3、教学查房：分析典型病例，指导护生运用护理程序，掌握护理教学计划、教学目标落实情况，指导或示范护理技术操作。
4、夜查房：护理部组织全院护士长轮流夜查房。
值班护士长必须着装整齐，认直对全院各病房进行巡视查房。
掌握全院危重、抢救患者情况，检查护理质量，帮助解决夜间护理工作的疑难问题。
值班护士长及时向护理部交查房记录并在护士长例会上汇报。
护士长及时将存在的问题反馈到科室及提出整改措施。
5、节假日查房：危重病人抢救、死亡、手术及空床情况。
急诊病人诊治、抢救及输液状况。
维持节假日工作秩序。
负责各班人员的调配。
督查抢救物品完好情况，“五常法”执行情况。
护理查房制度
（三级护理查房 ） （个案护理查房 ） （护理教学查房 ）
查房分类
1、科内查房 2、全院性查房
查房要求
一、行政查房：
护理部每月对各护理单元进行行政查房不少于1~2次，重点了解科 室护理单元工作运行，制度落实、培训计划实施、中医护理开展及 面临的困难等，以便及时协助解决。
一、讨论范围
护理工作中出现的疑难、复杂问题；危重病 人护理，急救病人的抢救配合与护理；特大、 复杂手术病人手术期护理；新技术、新项目 开展；特殊、罕见、死亡等病例。
二、讨论形式 （1）科内讨论 （2）全院性讨论
讨论程序
1．护士长安排病例讨论时间及内容，全院性 护理病例讨论护士长通知护理部及相关科参加。
注：全院性护理查房程序同上。查房结尾，各科护理人 员提问、探讨护理相关问题，最后护理部评价本次查房。
护理查房质量考核标准及检查与持续改进记录表.doc
护理会诊制度
• 中医护理会诊制度是临床护理工作中集思 广益，共同解决病人护理难点的重要措施。 病人在临床护理及中医护理技术开展过程 中涉及其他专科专病护理及技术，需专科 协助解决时，应及时组织会诊，以提高中 医护理服务质量，有效解决临床护理工作 中疑难危重患者的护理问题和技术操作方 面的难题。 为规范中医护理会诊工作，特 制订制度如下。
1、查房人员：
护理部人员 科护士长组织 护士长 护理组长参加随机进行
2、目的：
提高护士长的行政管理能力，改善中医护理工作管理质量。
3、查房内容
①对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。
②根据国家中医药管理局及省、市卫生行政部门有关要求，重点考 察护士长、护理组长、专科护士岗位职责，护士人力配置，持续跟 进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施；临 床护士工作模式；中医护理质量评价的落实情况；护士、健康助理 服务态度；患者对护理工作满意程度；护理工作计划贯彻执行及护 理教学情况等。 ③检查护理文书记录情况、专科专病中医特色护理开展情况。 ④临床科室环境的管理，检查督查护士站、治疗室、急救柜（车）、 药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。 ⑤核心工作制度的落实及前瞻性安全防范管理情况。 ⑥护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。 ⑦中医特色护理在临床的应有情况及质量的持续改进。
护理查房包括哪些内容
护理查房包括哪些内容护理查房是医院护理工作中非常重要的一环，它是指护士长或主治医师带领医护人员对病房的患者进行全面的查房工作，以确保患者得到全面、科学、安全的护理。
护理查房内容丰富多样，主要包括以下几个方面：一、患者基本情况的了解。
护理查房首先要了解每位患者的基本情况，包括姓名、年龄、性别、病情、入院时间、诊断结果等。
同时还要了解患者的家庭情况、社会支持情况、过往病史、过敏史等，这些信息有利于护理人员更好地了解患者的需求和特点，为患者提供更加个性化的护理服务。
二、病情观察和评估。
护理查房还需要对患者的病情进行观察和评估。
包括患者的意识状态、生命体征、疼痛程度、饮食情况、排泄情况、皮肤情况等方面。
通过及时观察和评估，可以发现患者的变化和问题，及时采取相应的护理措施，避免病情恶化。
三、护理措施的执行和效果评价。
护理查房还包括对护理措施的执行情况和效果的评价。
护理人员需要检查患者的各项护理措施是否得到有效执行，包括病情监测、用药情况、饮食情况、体位翻身、皮肤护理等。
同时也需要评价护理措施的效果，是否达到了预期的护理目标，是否需要调整护理计划。
四、与患者及家属沟通交流。
护理查房还需要与患者及其家属进行沟通交流。
了解患者的心理状态、需求和意见，及时解答他们的疑问，给予他们情感上的支持和鼓励。
同时也要告知家属患者的病情变化和护理措施的执行情况，让家属放心，配合护理工作。
五、护理记录和交接班。
护理查房还包括对护理记录的审核和完善，确保护理记录的真实性和完整性。
同时还要进行交接班工作，将患者的情况和护理计划进行详细的交接，确保患者在不同班次之间得到连续的护理服务。
六、协助医生进行查房和诊疗。
在护理查房的过程中，护士长或主治医师还需要协助医生进行查房和诊疗工作，及时反馈患者的情况和护理效果，为医生制定治疗方案和护理计划提供参考依据。
总之，护理查房是一项综合性的工作，需要护理人员全方位、全过程地关注患者的情况，及时发现问题，采取措施，确保患者得到全面、科学、安全的护理。
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脾破裂的护理查房
病史简介
患者廖均，男28岁，因骑自行车摔倒后腹痛一小时于2016-04-14 19:20收入院。
现病史：患者入院前一小时不慎骑自行车摔倒，左侧胸腹部被石墩撞伤，当即感左侧腹部疼痛，呈持续性钝痛，伴面色苍白，四肢无力，无昏迷，无腹胀，无腹泻，无恶心、呕吐，无呼吸困难、无心慌胸闷。
遂来我院急诊科就诊腹部彩超提示：脾脏包膜下血肿，脾破裂。
CT：左第7、8前肋骨骨折。
左侧9.10前肋线性不全骨折。
故拟“外伤性脾破裂、肋骨骨折”收入院治疗。
受伤以来，患者精神萎靡，未解大小便，未进食，
既往史：既往身体良好。
否认“结核、肝炎”病史，否认“高血压病、糖尿病”病史。
否认手术及输血史。
过敏史：否认药物、食物过敏史；
个人史：平均每天吸烟七只，烟龄5年，偶尔饮酒。
婚姻生育史：已婚，育有一子，身体健康，妻子身体健康。
家族史：父母健在，家族中无家族性传染性疾病及家族性遗传性疾病。
体检：T36.0℃P62次/分R22次/分Bp84/65mmHg平车推入病房。
神志清，情绪紧张，痛苦貌。
呼吸平稳，腹部外观膨隆，无肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音正常。
移动性浊音阳性，左季肋区叩痛明显，左上腹压痛，无明显肌紧张、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
入院后予积极的扩容抗休克止血治疗及完善术前准备，给予胸部护板外固定术等治疗。
急诊与21：:05在全麻下行剖腹探查术+脾切除术。
2016-04-15 01：30分术毕平车送回抢救室。
神志清楚，呼吸平稳，T36℃P83次/分R19次/分Bp121/87mmHg，术后留置胃肠减压管一根引出咖啡色，右侧颈内深静脉一根，敷料清洁干燥，无红肿外渗。
脾窝引流管一根引出淡红色血性液体，另一腹腔引流管及橡皮条于盆腔内，尿管一根引出清黄色尿液。
腹部切口敷料干燥。
麻醉清醒去枕头平卧。
吸氧，监测生命体征，补液抗炎抑酸等治疗。
手术记录示腹腔内出血加积血共约2000ml。
手术中输入O型RH阳性红细胞悬液4个单位. 手术日晨复查血常规WBC12.6×109/L,RBC2.86×1012/L,HB88g/L。
生化提示钙1.72mmol/l,白蛋白28.3g/l生命体征平稳，于15号输入同型红细胞悬液2个单位，16号、17分别输入人血白蛋白10g.患者术后三日有低热（T37.2℃~37.9℃），04月18日血常规：WBC 16.5×109/L、RBC2.79×1012/L HB 88g/L、PLT 269×109/L 。
白蛋白37g/l..术后监测CVP在正常范围内。
术前护理问题
P1：组织灌流量不足：与腹腔内出血及禁食有关
I1、正确安置体位，一旦确诊或疑诊脾破裂大出血，立即取休克卧位。
注意勿随意搬动患者，绝对卧床休息。
注意保暖，禁忌任何形式的体表加温
I2、迅速补充血容量,建立2条或以上的有效静脉通道，选用套管针穿刺，穿刺选择上肢粗大的静脉，以保证快速输液、输血。
保持收缩压>90mmHg
I3、密切观察病情变化,严密观察患者意识、面色、生命体征、腹部体征等。
留置导尿管，记录每小时尿量。
动态了解红细胞计数。
I4、做好术前准备,如备皮，交叉配血，留置胃管及尿管，皮试，术前用药等，通知手术室做好手术准备，为抢救争取时间。
O1：病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳，积极配合各项术前准备。
P2恐惧：与意外损伤的打击和担心预后等有关。
I1加强心理护理。
在紧急情况下，不要忽视患者的心理护理，切忌只注意监护仪上数字的变化而忽视病人的存在。
I2、讲解手术治疗的方法，做好术前准备，解释术前禁食及胃肠道准备的目的。
O2病人情绪平稳，患者能积极配合手术。
术后护理问题
P3疼痛：与手术创伤及胸部组织损伤有关
I1、为患者提供舒适的休息环境。
I2、给与氧气吸入2L/min,增加患者对疼痛的耐受力。
I3、分散患者的注意力,如听音乐、深呼吸等来缓解疼痛。
I4、予心理安慰,耐心听取患者主诉，遵医嘱予止痛泵。
I5、体位全麻未清醒者置平卧位，头偏向一侧，血压平稳者改半卧位。
观察病情变化严密监测生命体征变化，注意腹部体征的变化,指导患者用手轻轻放在伤口上,减轻咳嗽引起的疼痛。
O3病人腹痛缓解，伤口疼痛逐渐减轻
P4潜在的并发症：出血、感染、血栓的形成。
I1、腹腔内出血：严密观察生命体征，观察切口敷料有无渗血及各种管道引流的情况。
及时观察记录脾窝引流管引流液的颜色、性质和量，若引流出鲜红色液体，＞100ml 每小时，持续3—4小时，则应考虑为活动性出血，应及时汇报医生，并协助处理。
I2感染鼓励早期下床活动，保持引流管通畅，加强基础护理密切观察病人体温变化，遵医嘱及时、准确、合理使用抗生素。
I3、血栓形成是脾切除术后最为严重的并发症。
脾切除术后48h血小板均有升高，至术后2-3周达高峰，以后逐渐下降。
术后20天内是血栓形成最危险的时期，也是预防血栓形成的关键时期。
血小板异常升高易导致血栓形成，脾切除后严密观察血小板变化以及患者有无头痛、视力下降、腹痛、腹胀、血便、黄疸、肢体麻木、肿胀等症状，根据血小板数量遵医嘱应用抗凝药物。
此外，应鼓励患者早日下床活动。
O4病人未发生并发症
P5：营养失调：低于机体需要量
I1、禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。
I2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。
I3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。
I4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。
05 病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳.
P6：有引流管失效的可能：与引流管扭曲、折叠、滑脱有关。
I1、引流护理：正确连接引流装置，引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅，观察及时记录各引流液的性状、色泽、量。
I2、观察尿量，颜色，性状，严密记录24小时出入量，及时汇报医生。
O6病人各引流管保持有效引流。
P7自理能力缺陷：与手术创伤及置管有关。
I1、指导患者保持个人清洁卫生,做好口腔护理。
I2、做好基础护理，定时翻身，保持皮肤清洁。
I3、给患者讲解疾病的相关知识，增强信心，营养支持。
病情平稳后早期下床活动，防止肠粘连。
O7病人卧床期间各项生活需要得到满足
P8清理呼吸道低效：与切口疼痛有关
I1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。
I2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。
I3.遵医嘱给予雾化吸入。
I4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。
O8病人呼吸平稳，咳痰顺畅。
康复指导1
适当加强锻炼，增强体质。
2、注意身体的保暖，预防感冒。
3、清淡低脂饮食，营养均衡，多饮水。
适当增加新鲜蔬菜水果摄入，保持维生素C在一定水平，可降低感冒的发生;
4、烟酒要绝对的禁止。
5、并不建议随便食用补品(现在市面上补品良莠不齐)。
6、生活规律，睡眠充足，每天至少有八小时的睡眠时间。
7、定期门诊复查血常规。
8、定期门诊随访如出现腹痛腹胀及其他不适及时就诊。