放射科诊断报告书写规范(建文)
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
放射科诊断报告书写规范(含X、CT、MRI)
放射科诊断报告书写规范（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1)、一般资料。
2)、检查名称、检查方法或技术。
3)、医学影像学表现。
4)、医学影像学诊断。
5)、书写报告医师签名。
二、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。
每一项目应书写的内容如下。
1．一般资料医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如X线号（CR、DR、）。
2．检查名称，检查方法或技术。
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
3．医学影像学表现1)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
2)、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；②正常变异的表现；③成像伪影；④难以定性的或可疑的征象。
3)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
4．医学影像学诊断医学影像学诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随时间改变，病变可发生变化。
因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
放射科诊断汇报书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线汇报胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等状况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管与否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无变化，肋隔角与心膈角状况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室状况。
二、心脏平片X线诊断汇报摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理旳变化，有无肺动脉高压或肺淤血等体现．心脏：心外形增大旳类型，肺动脉段外形变化，各房室增大旳状况，食道左房压迹变化状况。
三、泌尿系统X线诊断汇报1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容状况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影状况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观测。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。
（5）膀胱充盈状况。
（6）两侧输尿管显示状况。
（7）腰椎与骨盆区骨质状况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂旳名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈旳轮廓、形态、大小；病理性变化应阐明病变范围大小，边界与邻近脏器旳关系。
（3）若观测膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围状况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫状况。
（5）有无其他异常发现。
四、头颅、五官X线诊断汇报1、头颅平片X线诊断汇报（1）头颅大小与形态。
放射科诊断报告书写规范、审核制度及流程文档
放射科诊断书写陈述书写规范、审核轨制与流程之杨若古
兰创作
1、普通项目完好，登记时必须精确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请大夫.住院病人要必须精确登记住院科室、床号、住院号.打印陈述才干精确反映上述项目.
2、平片、CT陈述注释上方必须标出检查部位、方位、检查名称.
3、对病变的描写要客观精确，表达清楚，说明其部位、大小、形状、密度、内部结构、边沿，加强扫描者说明加强程度及特点.正常部分按顺序提及次要的阴性现象，特别与临床疑诊有关的.必须语句通顺，标点精确，不成出现俗语等非专业用语、外文缩写、诊断名词.
4、诊断结论要精确，与描写内容符合，应包含部位、病名、并发症.病名要写全名，不克不及用缩写.诊断不明确的按可能性大小从大到小，可用“考虑XX”或符合“XX影象学表示”、XX可能、XX?，不克不及列出任何病名者可写出次要异常现象.对临床疑诊而无响应疾病表示着，应特别提示.
5、审核上级大夫的陈述时，要复核阳性现象及次要的阴性现象，点窜所以错误及不当的地方.描写中错漏较多时可退回重写.
6、对于复查病例，仍应客观精确描写本次检查所见.幷考虑上次影象学诊断是否合适，如认为不当，应当与上次陈述大夫沟
通商讨，如不克不及达成分歧，应由上级大夫决定.如无充分证据，不成随意更改影象学诊断.诊断结论以后应提示本次检查与上次检查所见的变更.。
放射报告书写规范
放射报告书写规范放射报告是医疗放射科中非常重要的文档，它记录了医生对患者进行放射检查的结果和诊断意见。
为了确保放射报告的准确性和一致性，有必要制定一套规范的书写标准。
本文将介绍一些常用的放射报告书写规范，以帮助医务人员正确撰写放射报告。
报告的基本格式放射报告通常按照以下格式进行书写：1.日期和报告编号：在报告的左上角，标明报告的日期和唯一的报告编号，以便于查询和追踪。
2.患者信息：在报告的顶部，包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄和就诊号等。
3.临床资料：在患者信息下方，列出与患者病情相关的临床资料，如主诉、病史和症状等。
这些临床资料将有助于医生正确解读影像学表现。
4.检查方法：明确描述使用的放射影像学检查方法，包括设备型号、成像参数和所用的对比剂等。
这样可以保证其他医生在查阅报告时能够重复检查过程。
5.影像学表现：详细描述患者的影像学表现，包括病变的位置、形态、大小和密度等。
应该尽量使用客观的测量方法，如直径或长度，避免主观性描述。
6.诊断意见：根据影像学表现，对患者的病情进行诊断和评估。
诊断应该准确、清晰，避免使用模棱两可的词语。
7.建议和注意事项：针对患者的病情，提出进一步的检查建议和治疗方案。
还可以在这部分提醒医生注意可能存在的问题和需要特别关注的地方。
8.医生签名和日期：在报告的底部，署名医生的姓名和日期，以确保报告的可信度和可追溯性。
报告的语言准确性在书写放射报告时，医务人员应该尽量准确地描述患者的病情和影像学表现。
以下是一些关于语言准确性的建议：•使用专业术语：放射报告是医疗领域的专业文档，应该避免使用术语模糊的语言，而应该使用准确的医学术语。
•避免模棱两可的词语：在描述病变时，应尽量避免使用模棱两可的词语，如“可能”、“可能性较大”等。
相反，使用确定性的词语，如“发现”、“存在”等。
•清晰简洁：放射报告应该针对特定患者的病情进行清晰简洁的描述，避免冗长的叙述和不必要的细节。
影像学表现的准确性放射报告的核心内容是对患者影像学表现的描述和诊断意见。
放射科诊断报告书写规范
放射科诊断报告书写规范第一篇：放射科诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。
住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。
打印报告才能准确反映上述各项目。
2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。
如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。
特检、MR 只标出检查部位、名称。
3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。
正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。
必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。
4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。
病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。
诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。
对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。
5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。
描写中错漏较多时可退回重写。
6、并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。
如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。
诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。
第二篇：放射科(普放)诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1)、一般资料。
2)、检查名称、检查方法或技术。
3)、医学影像学表现。
4)、医学影像学诊断。
5)、书写报告医师签名。
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。
这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。
一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。
2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。
同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。
3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。
二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。
具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。
三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。
因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。
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放射科诊断报告书写规范
一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。
医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。
医学影像学诊断报告书的格式应包括以下项：
)、一般资料。
)、检查名称、检查方法或技术。
)、医学影像学表现。
)、医学影像学诊断。
)、书写报告医师签名。
二、规范化医学影像学诊断报告书的内容
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定联系。
每一项目应书
写的内容如下。
．一般资料
医学影像学的诊断报告书一般为表格式，各医院可根据各种不同设备设计各自的表格。
一般资料
包括患者姓名、性别．年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、影像序号、检查日期、报告日期等。
报告书写者应逐一填写。
检查号可以统一编号或分成几项，如线号（、、）。
．检查名称，检查方法或技术。
对于常规检查要注明检查名称，特殊检查要注明检查方法或技术。
．医学影像学表现
)、临床对医学影像学诊断所要求的内容，即阐明有无临床疑似疾病的表现或征象。
如有，则应对所出现的病变部位、大小、范围、密度、形态及其与周围组织的关系等加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的征象说明“未见”。
)、临床所疑疾病以外的阳性发现：①意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤。
②正常变异的表现。
③成像伪影。
④难以定性的或可疑的征象。
)、对有鉴别诊断意义的阴性征象应加以描述。
．医学影像学诊断
医学影像学诊断有其局限性。
不同疾病可有类似表现，同一疾病又可有不同表现，而且随进度改变，病变可发生变化。
因此，医学影像学诊断要密切结合临床资料．必要时要亲自检查患者，以提高诊断符合率。
医学影像学诊断为整个医学影像检查的结论，不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。
报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出检查结论。
诊断结论一般分为四种情况：
)、正常或未见异常。
)、病变肯定，性质肯定。
)、病变肯定，性质不肯定。
这种结论义可分两种情况：①以某一疾病为主但不典型：②病变征象无特征性。
可有多种可能性，依次说明可能的疾病。
)、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成的假象。
需要病员补充检查，可在诊断结论后提出建议，如建议补加增强扫
描或加做其他序列检查等。
．医师签名
签名医师即此份医学影像诊断报告书的责任人。
如只有一名医师签名必须由主治医师或主治医师以上医师签名。
如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。
对于正常工作进度外(如夜间)可根据实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。
诊断报告描写要如实反映影像学改变，重点突出，条理清楚，术语准确，字迹清晰。
若重要字句修改后，报告则应重抄。
若近期检查同一部位．则应与老片对照。
诊断报告留底存档。