医疗纠纷申请书怎么写(最新版)
医疗纠纷申请书怎么写
医疗纠纷申请书是患者在发生医疗纠纷后，向有关部门或机构提出诉求的书面材料。
以下是一篇医疗纠纷申请书的范例，供您参考：【医疗纠纷申请书】申请人：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）身份证号：（患者身份证号）联系电话：（患者联系电话）住址：（患者住址）被申请人：（医疗机构名称）地址：（医疗机构地址）法定代表人：（法定代表人姓名）联系电话：（法定代表人联系电话）申请事项：1. 对被申请人进行医疗事故技术鉴定；2. 要求被申请人承担相应的法律责任；3. 要求被申请人给予经济赔偿；4. 其他相关诉求。
事实与理由：一、纠纷发生经过20XX年XX月XX日，申请人因（病情描述）到被申请人处就诊。
在诊疗过程中，被申请人未能正确诊断，导致申请人的病情恶化。
具体经过如下：1. XX月XX日，申请人到被申请人处就诊，被诊断为（原诊断结果）；2. XX月XX日，申请人再次到被申请人处就诊，被诊断为（新的诊断结果）；3. XX月XX日，申请人到其他医疗机构就诊，被诊断为（实际病情）。
二、被申请人的过错1. 被申请人在诊疗过程中未能正确诊断，导致申请人的病情恶化；2. 被申请人在治疗过程中存在不当操作，加重了申请人的病情；3. 被申请人在治疗过程中未履行告知义务，导致申请人未能及时采取有效措施。
三、申请人损失1. 申请人因病情恶化，治疗费用增加；2. 申请人因治疗时间延长，误工损失；3. 申请人因病情加重，身心受到极大痛苦。
综上所述，被申请人在诊疗过程中存在过错，给申请人造成了严重的损失。
根据《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律法规，申请人特向贵部门提出以下请求：1. 对被申请人进行医疗事故技术鉴定；2. 要求被申请人承担相应的法律责任；3. 要求被申请人给予经济赔偿；4. 其他相关诉求。
此致（申请部门名称）申请人：（患者姓名）20XX年XX月XX日注意事项：1. 在撰写医疗纠纷申请书时，要确保事实真实、准确，避免夸大或捏造；2. 在列举事实和理由时，要有条理、有层次，使对方易于理解；3. 在提出诉求时，要具体、明确，以便对方及时处理；4. 在提交申请书时，要附上相关证据材料，如病历、费用清单等。
医疗纠纷索赔申请书模板
医疗纠纷索赔申请书模板尊敬的XXX医院：我XXX（申请人姓名），性别：XXX，年龄：XXX，民族：XXX，住址：XXX，身份证号码：XXX。
在此，就我与贵医院之间的医疗纠纷，向贵医院提出索赔申请。
一、事实与理由1. 我因XXX疾病，于XXX年XXX月XXX日前往贵医院就诊，接受治疗。
在治疗过程中，贵医院的工作人员存在以下过错：（1）XXX过错行为一：未按照医疗规范进行诊断和治疗，导致病情恶化。
（2）XXX过错行为二：在治疗过程中，医疗人员未向我充分告知病情和治疗风险，导致我无法做出知情同意。
（3）XXX过错行为三：在治疗过程中，医疗人员未按照医嘱进行正确操作，给我造成了不必要的损害。
2. 由于贵医院上述过错行为，导致我病情加重，产生了以下损失：（1）医疗费用：XXX元（2）误工费用：XXX元（3）护理费用：XXX元（4）交通费用：XXX元（5）精神损失：XXX元二、索赔要求1. 贵医院应当立即停止侵权行为，对我的病情进行妥善处理，确保我的合法权益不受侵害。
2. 贵医院应当赔偿我因此次医疗纠纷所造成的各项损失，具体金额如下：（1）医疗费用：XXX元（2）误工费用：XXX元（3）护理费用：XXX元（4）交通费用：XXX元（5）精神损失：XXX元3. 贵医院应当承担此次医疗纠纷的法律责任，为我消除影响，恢复名誉。
三、证据材料1. 我提供的病历资料、检查报告、收费单据等，以证明我在贵医院就诊期间的事实和损失。
2. 我提供的相关法律法规、医疗规范等，以证明贵医院在此次医疗纠纷中的过错行为。
四、调解意愿我愿意与贵医院进行友好协商，共同解决此次医疗纠纷。
如贵医院同意赔偿我的损失，我将以书面形式放弃对贵医院的诉讼权利。
五、期限要求请贵医院在收到本申请书之日起XXX日内，与我达成赔偿协议，否则我将依法向有关部门申请医疗事故技术鉴定，并保留对贵医院提起诉讼的权利。
特此申请！申请人（签名）：年月日。
医疗纠纷患方申请书范本
医疗纠纷患方申请书范本尊敬的XXX医疗纠纷调解委员会：您好！我是患者XXX，因在贵医疗机构XXX接受治疗过程中，不幸发生了医疗纠纷，为了维护我的合法权益，现向您申请调解。
现将有关情况陈述如下：一、患方当事人基本情况患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XXX电话：XXX与患者关系：亲属二、申请调解的纠纷事实1. 求医过程：于某年某月，我因身体不适，前往贵医疗机构XXX就诊，诊断为某种疾病。
医生建议进行治疗，我信任医生并积极配合。
2. 治疗经过：在治疗过程中，贵医疗机构的医生为我进行了相关治疗。
然而，在治疗过程中，我遭受了严重的损害。
3. 损害结果：由于贵医疗机构的过错，我在治疗过程中遭受了严重的损害，具体表现为：身体机能受损、生活质量下降、精神痛苦等。
三、申请调解的争议要点及理由1. 贵医疗机构在治疗过程中存在过错，未严格按照医疗规范操作，导致我遭受损害。
2. 贵医疗机构未能及时发现并采取措施防止损害的发生，加重了我的损害。
3. 贵医疗机构在治疗过程中未能充分告知我治疗风险，使我无法作出知情同意。
四、申请调解的赔偿金额1. 医疗费用：根据实际治疗费用计算。
2. 交通费：根据实际往返医院产生的费用计算。
3. 补助费：根据我因治疗无法正常工作产生的损失计算。
4. 身体残疾补助金：根据我国有关法律法规规定，结合我的伤情等级计算。
5. 精神损害赔偿：根据我国有关法律法规规定，结合我的精神痛苦程度计算。
六、其他说明1. 双方自愿接受调解，愿意履行调解协议。
2. 双方同意调解结果为最终结果，不再就此事提起诉讼。
3. 双方同意保密调解过程和结果，不对外公开。
特此申请，敬请予以调解。
申请人：患者姓名：XXX申请日期：某年某月某日。
医疗纠纷诉求格式及范文
医疗纠纷诉求格式及范文医疗纠纷诉求书尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[姓名]，今天我怀着特别无奈又气愤的心情来写这份医疗纠纷诉求书，就想跟您好好唠唠我在[医院名称]遇到的那些事儿。
一、事情经过[具体日期]，我因为[生病症状，例如肚子疼得厉害]就去了[医院名称]看病。
当时我就像个无助的小羊羔，指望着医生能赶紧把我的病治好呢。
我挂了[科室名称，例如内科]的号，见到了[医生姓名]医生。
这个医生啊，感觉就像没睡醒似的，简单问了几句，就开了一堆检查单。
我就像个小跟班似的，跑来跑去做检查，那检查费可真是花了不老少，感觉就像在给医院“捐款”一样。
好不容易检查结果出来了，医生看了一眼就说是[初步诊断结果]，然后就给我开了药，还说吃了就好。
我就听话地回家吃药啊，可是吃了好几天，病情不但没好，还越来越严重了。
我当时就想，这是咋回事呢？难道我吃的是“假药”不成？没办法，我又回到了医院。
这次医生又让我重新做检查，我就有点纳闷了，之前不是刚做过吗？这不是折腾人嘛。
但为了治病，我还是咬咬牙又做了一遍。
结果呢，医生又给我换了个诊断，又开了一堆新的药。
我心里就犯嘀咕了，这医生到底会不会看病啊？二、我认为医院存在的问题（一）误诊这医生一开始的诊断明显是错的呀，就这么轻易地给我下结论，这不是拿我的健康开玩笑吗？就好比我要去北京，他却给我指了去广州的路，这不是南辕北辙嘛。
误诊导致我的病情延误，让我多受了好多天的罪，身体和精神上都遭受了很大的折磨。
（二）过度检查那些第一次做的检查，感觉好多都是没必要的。
就像我只是肚子疼，却让我做了什么心脏检查之类的，这不是乱开检查项目嘛。
这就好比我只是鞋子破了个洞，却让我全身都检查一遍，简直就是浪费我的钱和时间。
（三）医生态度不负责医生从始至终都没有很认真地对待我的病情，感觉就是敷衍了事。
问他问题的时候，回答得也是模棱两可的，就像我在问他天上有几个太阳，他却告诉我星星也很亮一样。
这样的态度怎么能让患者放心呢？三、我的诉求（一）赔偿医疗费用我在这个医院因为误诊和过度检查多花了好多钱，我希望医院能够把这些不合理的费用退还给我。
患者医疗纠纷申请书范本
患者医疗纠纷申请书范本尊敬的医院领导：您好！我是患者张三，因在贵院接受治疗期间出现意外，导致病情加重，特此向贵院提出医疗纠纷申请，希望能得到公正的处理。
现将有关情况陈述如下：一、事实经过本人于2021年10月因身体不适，前往贵院就诊，经诊断患有感冒。
在就诊过程中，医生开具了处方药，并建议进行输液治疗。
在输液过程中，本人出现严重不适，包括呼吸困难、面部肿胀等症状。
经紧急处理，病情得以缓解。
然而，在后续的治疗过程中，本人病情并未得到有效控制，反而持续加重，最终导致严重后果。
二、申请事项1. 请求贵院对本次医疗纠纷进行调查，核实事实真相，明确责任。
2. 请求贵院对相关医护人员是否存在过错进行评估，并给予相应的处理。
3. 请求贵院依据相关法律法规，给予本人相应的经济赔偿。
4. 请求贵院对本次事件进行通报，加强医疗安全管理，防止类似事件再次发生。
三、事实与理由1. 事实：在本次治疗过程中，本人出现严重不适，病情加重，且有明确的病历记录和相关证据。
2. 理由：根据《中华人民共和国医疗事故处理办法》第二条、第三条和第四条的规定，本人认为本次事件符合医疗事故的认定标准。
首先，医生在开具处方和制定治疗方案时存在疏忽，未对患者的过敏史和身体状况进行充分了解；其次，护士在输液过程中未严格按照操作规程进行，导致患者出现严重不良反应；最后，医院在后续治疗中未能采取有效措施，导致患者病情加重。
四、证据材料1. 病历资料：包括就诊记录、处方单、输液记录等。
2. 检验报告：包括血常规、过敏试验等。
3. 相关证人证言：包括陪同就诊的家属和朋友等人的证言。
4. 视听资料：包括患者在治疗过程中出现不适的录像等。
五、调解意愿本人愿意接受贵院委托的调解委员会进行调解，希望能通过友好协商解决此事。
敬请贵院给予关注，并尽快给予答复。
此致敬礼！患者：张三身份证号：110105************联系电话：138****5678地址：北京市海淀区XX路XX号申请日期：2022年1月1日。
医疗纠纷申请书范本
医疗纠纷申请书范本尊敬的XXX医疗机构：您好！我是患者XXX，因在贵机构接受治疗过程中发生纠纷，特此向贵机构提出调解申请。
现将有关情况说明如下：一、基本事实1. 我于XXXX年XX月XX日因疾病入住贵机构接受治疗。
2. 在治疗过程中，贵机构的医务人员为我进行了各项检查和治疗。
3. 然而，在治疗过程中，我发现自己的病情并未得到明显改善，反而有所加重。
4. 我及家人曾多次向贵机构的医务人员反映病情变化，但未得到足够的重视。
5. 最终，我在XXXX年XX月XX日被迫转院治疗，诊断为XXX疾病。
二、纠纷原因1. 贵机构在治疗过程中，未能对我病情的变化给予足够的重视，未能及时调整治疗方案。
2. 贵机构的医务人员在沟通方面存在不足，未能充分了解我的需求和顾虑。
3. 贵机构在为我提供治疗服务时，可能存在医疗过失行为。
三、申请调解请求1. 贵机构对我所遭受的医疗过失行为承担相应的法律责任。
2. 贵机构赔偿我因病情加重而产生的医疗费用、误工费等损失。
3. 贵机构对我及家人在精神上所遭受的损害给予赔偿。
4. 贵机构对我今后的健康状况给予关注和跟踪，提供必要的医疗支持。
四、事实和理由1. 根据《中华人民共和国侵权责任法》规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，应当充分了解患者病情，为患者提供合理的治疗方案。
2. 贵机构在治疗过程中，未能充分了解我的病情变化，未能及时调整治疗方案，违反了法律规定。
3. 根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》规定，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，因过失行为导致患者受到损害的事件。
4. 贵机构在为我提供治疗服务时，可能存在医疗过失行为，应当承担相应的法律责任。
5. 根据《中华人民共和国合同法》规定，医疗机构与患者之间存在医疗服务合同关系，医疗机构应当履行合同义务，提供合格的医疗服务。
6. 贵机构在履行合同过程中，存在违约行为，应当承担违约责任。
五、证据材料1. 我及家人的陈述。
卫健局医疗纠纷申请书模板
【申请人信息】申请人：XXX性别：XXX年龄：XXX职业：XXX住址：XXX联系方式：XXX【被申请人信息】被申请人：XXX医院地址：XXX联系电话：XXX【医疗纠纷情况】一、事实经过：1. 我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住XXX医院，接受治疗。
2. 在治疗过程中，医院未能及时诊断出我的真实病情，导致误诊。
3. 由于误诊，我接受了不适当的治疗，病情恶化，造成严重后果。
4. 我及家属多次向医院反映病情变化，但医院未给予足够重视，未能及时调整治疗方案。
二、我所遭受的损害：1. 身体上的损害：我因误诊接受了不适当的治疗，导致病情恶化，承受了巨大的身体痛苦。
2. 精神上的损害：我及家属因医院的误诊和延误治疗，承受了巨大的精神压力和痛苦。
3. 经济上的损害：我因误诊导致病情恶化，不得不接受额外的治疗，造成了巨大的经济损失。
三、我所提出的请求：1. 要求医院对我所遭受的身体、精神和经济损害给予合理的赔偿。
2. 要求医院对我所遭受的误诊和延误治疗给予公开道歉。
3. 要求医院对我的治疗过程进行全面审查，并采取措施防止类似事件的再次发生。
【证据材料】1. 我所接受的医疗记录和病历资料。
2. 我及家属与医院的沟通记录和通话录音。
3. 医疗事故技术鉴定报告。
4. 我所遭受的损害的相关证明材料。
【申请事项】基于以上事实和损害，我郑重向贵局提出申请，请求贵局对我的医疗纠纷进行调查和处理。
我希望贵局能够公正、公平地处理此事，维护我的合法权益，并给予我一个合理的解决方案。
在此，我承诺积极配合贵局的调查工作，并愿意提供必要的证据和信息。
同时，我也希望医院能够认真对待此事，积极承担责任，给予我合理的赔偿和道歉。
最后，我恳请贵局能够尽快处理我的申请，给予我一个公正、公平的裁决。
我相信在贵局的公正处理下，我能够得到合理的补偿和道歉，也能够让医院认识到其错误，并采取措施防止类似事件的再次发生。
此致敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
医患纠纷申请书8篇
医患纠纷申请书8篇第1篇示例：医患纠纷申请书尊敬的人民法院：我XXX，因与XXX医院的医疗纠纷，特向贵院申请处理此案。
我于XXXX年XX月XX日因身体不适前往XXX医院就诊，经检查被诊断为XXX疾病，医生建议进行XXX手术治疗。
我信任医生的专业意见，遂同意进行手术治疗。
手术后我的身体状况并未改善，反而出现了严重的并发症。
我怀疑在手术过程中医院可能存在医疗事故，导致了我的健康状况恶化。
据我所知，该手术在医学上并无明显的风险提示，我认为医院在手术过程中未尽到应有的注意与谨慎，致使我的身体遭受了不可挽回的损害。
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》，医疗机构应当对因医疗事故受到损害的患者依法进行赔偿，但XXX医院对我的情况置之不理，无任何主动赔偿的迹象。
我决定向贵院申请调解或诉讼处理此医疗纠纷案件，以维护我的合法权益。
我特此申请贵院：1. 调查XXX医院是否存在医疗事故，导致我身体受损；2. 起诉XXX医院，要求其承担医疗事故造成的损害赔偿责任；3. 要求医院提供相关医疗记录和手术过程记录，以便查证事实。
我真诚希望贵院能够公正地审理我的申请，给予我的合法权益保护。
我将认真配合法院的调查工作，并依法接受裁决。
希望通过法律的力量，让我能够获得公正的赔偿和补偿，让医疗机构不敢再对患者肆意而为，最终维护医患双方的合法权益。
特此申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于医患纠纷申请书的范文，通过该申请书可以清楚地表达患者的诉求和要求，有助于法院及时了解案情并作出相应处理。
希望该范文能对您有所帮助。
第2篇示例：医患纠纷申请书尊敬的法院：我系申请人XXX，因与被申请人医院发生医疗事故纠纷，现依法向贵院提出申请，请求依法处理。
具体情况如下：一、申请人基本情况申请人XXX，男/女，XX岁，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX，户籍所在地：XXX市XXX区XXX路XXX号，联系电话：XXXXXXXXXXXX。