关于进一步加强手术分级管理的通知
国家卫生健康委员会关于《医疗机构手术分级管理办法》的解读
国家卫生健康委员会关于《医疗机构手术分级管理办法》的解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.12.19•【分类】法规、规章解读正文《医疗机构手术分级管理办法》解读一、修订背景为指导医疗机构加强手术管理、规范手术行为，我委于2012年制定了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，对保障医疗质量安全发挥了重要作用。
近年来，随着我国进入新发展阶段，人民群众对高质量医疗服务的需求日益增加。
为指导医疗机构适应新的发展形势，在党中央国务院的领导下，我委深入推进医疗卫生领域改革，按照“放管服”改革要求，不断强化医疗机构在医疗质量、医疗技术管理等工作中的主体责任，激发医疗机构加强自我管理的主动性，指导医疗机构持续提升管理的科学化、精细化、标准化水平。
既往与医疗机构级别挂钩的医疗技术和手术分级分类管理模式，已不适应新时期医疗机构高质量发展的要求。
为推动医疗机构实现高质量发展，指导医疗机构做好医疗技术临床应用管理，我委于2018年以部门规章的形式发布《医疗技术临床应用管理办法》，明确医疗机构在医疗技术临床应用和管理中的主体责任，要求医疗机构建立手术分级目录，对手术实行分级管理。
为指导医疗机构科学、规范地开展手术管理，保障手术分级管理要求与医疗机构实际管理需求更加契合，充分发挥手术分级管理对促进医疗机构提升医疗技术能力和医疗质量安全水平的作用，结合既往工作经验和各地先进实践，我委修订形成了《医疗机构手术分级管理办法》（以下简称《办法》）。
二、修订内容（一）突出了医疗机构在手术分级管理中的主体责任。
《办法》对医疗机构履行手术分级管理的主体责任提出了明确要求，强调医疗机构应当按照院、科两级负责制，根据自身功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，进行手术分级管理；明确了医疗机构内部手术分级管理组织架构、各部门职责、管理运行机制和要求，为医疗机构履行主体责任提供了基本遵循。
手术分级管理制度、手术分级授权管理制度
手术分级管理制度为加强手术分级管理，提高医疗质量，确保手术安全和质量，预防医疗事故的发生。
根据上级卫生行政管理部门的要求，在广泛征求各临床科室的基础上，制定本规定。
一、手术分类1.根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
2. 特殊手术：凡属下列之一的可视作我院的特殊手术。
⑴被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。
⑵被手术者系特殊监管对象、甲、乙类传染患者和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。
⑶各种原因导致毁容或致残的。
⑷同一患者24小时内需再次手术的。
⑸术前已知手术、麻醉风险高、费用高、预后差的。
⑹外院医师应邀来院参加手术的。
⑺新开展的手术及科研项目手术。
以上特殊手术，科主任须组织科内讨论，报医务部审批后，方可实施。
异地行医手术必须按《执业医师法》及《医师外出会诊管理暂行规定》的有关规定执行。
二、各级医师担任手术的范围：1. 低年资住院医师（取得执业医师资格并从事临床工作3年以内）：在上级医师指导下可担任一级手术的术者。
2. 高年资住院医师（取得执业医师资格并从事临床工作3年以上）：可担任一级手术的术者，在熟练掌握一级手术的基础上，可在上级医师指导下担任二级手术的术者。
3. 主治医师：可担任二级手术的术者。
4. 副主任医师：可担任三级手术的术者。
5. 主任医师：可担任各级手术的术者。
手术分级授权管理制度为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，加强我院各级医师手术及有创操作管理，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，特制定本制度。
一、手术分级根据《医疗技术临床应用管理办法》规定，依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。
(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
关于修订手术分级管理制度实施细则的通知
关于修订手术分级管理制度实施细则的通知各科室：为进一步加强各项医疗核心制度的落实，规范我院医务人员的医疗行为，充分保障患者的医疗安全，按照《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件要求，结合国家、省、市卫健委相关制度及规范更新，现对我院《手术分级管理制度实施细则》进行修订，请各科室认真组织学习、执行和落实。
太和皖北医院附件：手术分级管理制度（一）定义指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
（二）基本要求1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。
具体要求按照国家有关规定执行。
2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
（三）实施细则1.手术分级。
主要根据手术过程的复杂性、风险性、难易程度和对手术技术的要求，把手术分为四级：（1）四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险高的手术。
（2）三级手术：手术过程较复杂，手术技术难度较大，风险较高的手术。
（3）二级手术：手术过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险的手术。
（4）一级手术：手术过程简单，手术技术难度低，风险较低的手术。
我院根据国家和安徽省发布的手术分级目录，建立符合本医疗机构实际情况的手术分级参考目录，目录将另行公布。
依据《医疗机构手术分级管理办法(试行)》规定，三级医院重点开展三、四级手术。
二级医院重点开展二、三级手术。
一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。
2.手术（操作）医师资质认定。
（1）医疗机构应当根据手术（操作）级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。
卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知
卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法(试行)的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2012.08.03•【文号】卫办医政发[2012]94号•【施行日期】2012.10.01•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知（卫办医政发【2012】94号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强医疗机构手术分级管理，规范医疗就手术行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，我部组织制定了《医疗机构手术分级管理办法（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
卫生部办公厅2012年8月3日医疗机构手术分级管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。
第二条本办法所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
第三条医疗机构实行手术分级管理制度。
手术分级管理目录由卫生部另行制定。
第四条本办法适用于各级各类医疗机构手术管理工作。
第五条卫生部负责全国医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构手术分级管理工作的监督管理。
第二章手术分级及授权管理第六条医疗机构应当建立健全手术分级管理工作制度，建立手术准入制度，严格执行手术部位标记和手术安全核查制度，由医务部门负责日常管理工作。
第七条根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。
印发手术分级管理相关制度的通知
医院关于印发手术分级管理相关制度的通知各相关科室：为加强我院手术分级管理，规范手术行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令〔2018〕第1号）、《医疗机构手术分级管理办法》（国卫办医政发〔2022〕18号）等法律法规的有关要求，现将制定的手术分级管理相关制度印发给你们，请遵照执行。
附件：1.手术分级管理制度2.医师手术技术临床应用能力评估和手术授权及动态调整制度3.医疗技术个人档案管理制度4.手术技术临床应用论证制度5.四级手术术前多学科讨论制度6.手术随访制度7.紧急状态下超权限手术管理制度XXXXX医院2023年12月7日XXXXX医院办公室X年X月X日印发附件1手术分级管理制度根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民共和国国家卫生健康委员会令〔2018〕第1号）、《医疗机构手术分级管理办法》（国卫办医政发〔2022〕18号）文件要求，为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理。
为做好手术分级管理，结合我院实际情况，特制定本制度。
一、组织管理手术分级管理实行院、科两级负责制。
院长是本院手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。
（一）医院的医疗技术临床应用管理委员会负责本院的手术分级管理，医务科负责手术分级管理的日常管理工作。
医疗技术临床应用管理委员会在手术分级管理工作中的主要职责是：1.制定本院手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；2.审定本院手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；3.根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；4.组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。
手术分级管理制度
八、信息管理与数据共享
1.医疗机构应建立完善的手术信息管理系统，对手术预约、手术实施、术后恢复等环节进行信息化管理。
2.手术信息管理系统应具备手术风险评估、手术资料存档、手术质量监控等功能，以提高管理效率和数据准确性。
3.医疗机构应促进跨部门、跨区域的数据共享，为手术资源的合理调配和手术安全管理提供数据支持。
2.医疗机构可通过举办健康讲座、发放宣传资料等形式，加强与公众的沟通，增进公众对手术分级管理制度的了解。
3.医疗机构应鼓励公众参与手术安全管理，通过意见箱、热线电话等方式收集公众意见和建议，促进医疗服务的持续改进。
十二、责任追究与激励机制
1.医疗机构应建立健全手术责任追究制度，对因违反手术规程导致医疗事故的责任人进行严肃处理。
十、法律法规遵守
1.医疗机构开展手术活动应严格遵守国家有关法律法规，依法保护患者隐私和合法权益。
2.医疗机构应建立健全手术相关的法律法规培训制度，提高医务人员法律意识，防止违法行为的发生。
3.医疗机构应配合政府相关部门的监管工作，及时整改存在的问题，确保医疗活动的合规性。
十一、宣传教育与公众参与
1.医疗机构应积极开展手术安全知识的宣传教育活动，提高公众对手术风险的认识和自我保护意识。
九、紧急情况处理
1.医疗机构应制定手术紧急情况处理预案，包括但不限于术中大出血、心脏骤停等紧急情况。
2.手术团队应定期进行紧急情况处理的模拟训练，确保在紧急情况下能够迅速、正确地采取应对措施。
3.医疗机构应确保手术室内外通讯设备的有效性，以便在紧急情况下能够及时与其他科室或外部医疗机构进行沟通和协调。
手术分级管理制度
一、制度目的
手术分级授权管理规定
1.手术室应建立手术质量管理制度，包括但不限于：
（1）术前讨论制度；
（2）术中质量控制制度；
（3）术后评估及总结制度；
（4）并发症预防及处理制度。
2.手术室应定期开展手术质量评价，对手术人员、手术流程、手术结果等方面进行全面评估。
3.手术室应将手术质量评价结果作为手术人员绩效考核、职称评定的重要依据。
（2）跨科室协作应明确各方的职责和任务，确保手术的顺利进行。
2.跨科室协作应体现在手术方案制定、手术实施、术后管理等各个环节。
（1）术前，相关科室应共同参与患者评估，制定综合治疗方案。
（2）术后，各科室应共同参与患者康复管理，确保治疗效果。
十六、手术设备与物资管理
1.医疗机构应确保手术设备和物资的充足、先进和安全。
（2）对于高风险手术，应制定详细的手术方案和应急预案。
（3）术前必须对患者进行全面评估，确保患者知情同意。
2.手术室应设立手术安全监督小组，负责监督和指导手术安全工作。
（1）监督小组应由具有丰富临床经验的高年资医师组成。
（2）监督小组应定期对手术安全情况进行检查，并提出改进建议。
十二、人员培训与专业发展
（1）一级手术：风险较低，技术难度较小的手术。
（2）二级手术：风险较高，技术难度一般的手术。
（3）三级手术：风险较高，技术难度较大的手术。
（4）四级手术：风险极高，技术难度极大的手术。
2.各级手术的具体范围由医务部门组织专家论证后制定，并根据实际情况进行动态调整。
三、授权管理
1.各级手术的授权范围如下：
（1）一级手术：具备执业医师资格的人员均可开展。
（2）二级手术：具备主治医师及以上职称的人员方可开展。
医院手术分级管理制度及办理流程
一、制度目的为加强医院手术管理，确保手术安全，提高手术质量，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、分级标准根据手术风险性、难易程度及资源消耗不同，将手术分为四级：1. 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
2. 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
3. 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
4. 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
三、医师分级1. 住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。
2. 主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
3. 副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上，或获得副高级专业技术职务任职资格、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
4. 主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上，或获得正高级专业技术职务任职资格、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
四、办理流程1. 患者术前评估：患者就诊后，医师根据病情进行术前评估，确定手术分级。
2. 手术申请：医师根据手术分级，向医务科提出手术申请，并附上患者病历、检查报告等相关资料。
3. 手术审批：医务科对手术申请进行审核，根据手术分级及医师资质，决定是否批准手术。
4. 手术通知：医务科将手术通知单送达患者及家属，告知手术时间、地点等信息。
5. 手术准备：手术室、麻醉科等相关科室根据手术通知，做好手术准备工作。
6. 手术实施：患者进入手术室后，医师按照手术流程进行手术。
7. 手术记录：医师在手术过程中，详细记录手术过程、手术操作、手术结果等信息。
8. 手术总结：术后，医师对手术过程进行总结，分析手术优点、不足及改进措施。
9. 手术档案归档：将手术病历、手术记录等相关资料归档保存。
五、监督管理1. 医院设立手术分级管理办公室，负责全院手术分级管理工作。
手术分级管理制度及实施细则
（2）对举报人信息予以保密，保护举报人合法权益；
（3）对查实的违规行为，严肃处理，并在全院范围内通报。
4.定期对手术分级管理工作进行总结，对优秀个人和团队给予表彰和பைடு நூலகம்励。
（1）鼓励医务人员积极参与手术分级管理工作；
（2）对在手术分级管理工作中表现突出的个人和团队，给予表彰和奖励；
2.推广优秀经验与成果：
（1）总结本院在手术分级管理方面的优秀经验，进行推广；
（2）积极参与国内外学术交流，展示手术分级管理成果；
（3）加强与同行业的交流与合作，共同推动手术分级管理工作的发展。
十六、监督与评估
1.建立监督评估体系：
（1）完善监督评估机制，确保手术分级管理制度的有效实施；
（2）定期对手术分级管理的执行情况进行检查，发现问题及时整改；
（2）鼓励团队成员参加国内外学术交流，拓宽视野，提升创新能力；
（3）定期组织团队建设活动，增强团队凝聚力。
十、患者权益保障
1.尊重患者知情权：
（1）向患者或家属充分告知手术相关信息，包括手术风险、手术方案等；
（2）确保患者在充分了解情况下，自愿签署知情同意书；
（3）尊重患者的隐私权，保护患者个人信息。
（2）鼓励跨科室学术交流，促进手术技术的融合与创新；
（3）建立跨科室质量控制小组，共同提高手术质量。
十五、宣传教育与普及
1.加强手术分级管理宣传教育：
（1）通过内部培训、外部讲座等形式，提高全院员工对手术分级管理的认识；
（2）加强患者及家属的宣传教育，提高他们对手术风险和手术质量的认识；
（3）利用多种媒体渠道，普及手术分级管理知识，提高社会公众对医疗安全的关注。
江苏省卫生厅关于印发《江苏省手术分级管理规范(2010版)》的通知
江苏省卫生厅关于印发《江苏省手术分级管理规范(2010版)》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2010.08.05•【字号】苏卫医[2010]80号•【施行日期】2010.08.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文江苏省卫生厅关于印发《江苏省手术分级管理规范（2010版）》的通知（苏卫医〔2010〕80号）各市卫生局、厅直属有关医院：为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，2002年，我厅印发了《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》，对医疗机构、医师手术实行分级管理，取得了积极成效。
2009年，卫生部颁布并实施《医疗技术临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》）。
根据《管理办法》规定，结合医院分级管理的要求，在总结我省手术分级管理经验的基础上，我厅对《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》进行了修订。
现将修订后的《江苏省手术分级管理规范（2010版）》（以下简称《管理规范（2010版）》）印发给你们，请遵照执行。
各级卫生行政部门、医疗机构要严格按照《管理办法》和《管理规范（2010版）》的要求，结合本地区、本单位实际，制定实施细则，建立严格的医疗技术临床应用管理和手术分级管理制度，切实加强技术准入管理和日常监管，保障患者健康和生命安全。
各地、各单位在执行过程中的问题和建议，请及时与我厅医政处联系。
联系人：仇晓明；联系电话：************；传真：************；E-mail：*************.cn。
二○一○年八月五日附件：江苏省手术分级管理规范（2010版）为加强各级、各类医疗机构和医师的手术管理，确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院分级管理的要求，制定本规范。
本规范适用于全省范围内取得卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》的机构。
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按照朱处最新要求，1、请所有有外科的医院明天上午将1表填好（包括本单位所有手术医师，并且要按分级目录一一填上各级手术名称或者写成每级手术栏填上除外××手术）报朱处；2、参加医疗责任险的单位请将合同复印件于明天上午一同报朱处。
2012.6.28
关于进一步加强手术分级管理的通知
盐卫医〔2012〕61号
各县（市、区）卫生局、市直医疗单位：
为了进一步加强医疗安全管理，提高医疗质量，强化对各级各类医院和各级手术医生的管理，确保手术安全和手术质量，防止医疗纠纷和医疗事故的发生，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《江苏省手术分级管理规范（2010）版》的有关要求，现就加强手术分级管理提出如下要求：
一、明确医院手术级别。
各级医疗机构要严格按照《江苏省手术分级管理规范（2010）版》的要求，根据各自医院等级，确定本院开展各类手术级别。
已经明确医院等级的按照相应医院等级确定相应的手术级别，没有明确医院等级的按照一级医院确定手术级别。
乡镇卫生院按照一级医院确定手术级别。
专科医院暂按一级医院执行，个别专科提升手术级别的由单位申请，报市卫生局审批。
二、规范个人手术级别。
各级各类医疗机构要严格按照《江苏省手术分级管理规范（2010）版》有关各级医生的手术权限，按照医生所从事的科室、技术职称、进修学习等情况来确定每位医生的手术级别和手术名称。
各级医院按照个人申请、科室审核、医院质量管理委员会评定等程序，确定每位医生各级手术名称。
三、确定手术级别条件。
对各类医生各级手术的确定，申请医生必须基本具备独立操作能力，且在近三年内担任该手术第一助手术的病例达到30例以上，方可授予相应的手术权限。
二级乙等以下医院不得开展四级手术。
专科医院手术级别按照功能、任务报市卫生局审批后可着适当调整。
四、加强手术审批管理。
一是各级卫生行政部门和各级医疗机构领导要高度重视手术分级管理工作，要进一步明确各级医疗机构主要负责人是医疗质量第一责任人，医务科及相关职能科室具体负责手术分级管理工作。
二是各级医疗机构要建立本院手术分级管理委员会，负责研究确定各级手术医生的手术级别和手术名称。
三是严格按照《江苏省手术分级管理规范（2010）版》的要求，确定各级医生手术级别和名称，严禁弄虚作假或者违规确定超范围手术级别。
在抢救生命、突发事件应急救治等紧急情况实施急诊急救手术按照《江苏省手术分级管理规范（2010）版》第六条第五、六项执行。
五、定期调整手术级别。
各级医院医疗机构根据手术医生职称变动、职称调整和个人手术技术的进步，定期对本单位手术医生手术级别和手术名称进行调整，每年2月和7月为定期调整时期，其他时期一般不作调整。
六、强化监督管理。
一是将手术分级管理纳入到对各县（市、区）卫生局和市直医疗单位年度目标考核任务管理。
各级卫生行政部门要定期或不定期对手术分级管理情况进行检查，发现问题及时纠正。
二是手术医生三年内同一手术发生三次医疗纠纷或发生明显责任事故，且医院赔偿总额
大于10万元，取消当事手术医生此项手术资格。
三是二级（含二级）以下医疗机构非紧急情况不得邀请上级医生开展超范围择期手术，紧急情况按照有关规定程序批准。
请各级医疗机构将本单位核定医生手术级别和手术名称于7月10日前报市卫生局医政处（书面表格和Excel电子表）。
盐城市卫生局
二○一二年六月十八日抄送：省卫生厅，市卫生行业协会、市医院协会。
附件：1.
各级医院医生手术级别和手术名称汇总表单位：（章）负责人：（签字）
附件：2.
各级医院医生增补手术申报表
单位：（章）负责人：（签字）。