肺癌电子 病历
万红建电子病历化验模板
血常规：血红蛋白：g/L，白细胞：*109/L，血小板：*109/L，中性粒细胞：%。
CRP: mg/L。
血沉：mm/H。
血生化：总胆红素：umol/L；直接胆红素：umol/L；总蛋白：g/L；白蛋白：g/L；球蛋白：g/L；谷丙转氨酶：u/L；谷草转氨酶：u/L；碱性磷酸酶：u/L；谷氨酰转肽酶：u/L；胆碱酯酶：u/L；腺苷脱氨酶：u/L；尿素氮：mmol/L；肌酐：umol/L；尿酸：umol/L；葡萄糖：mmol/L；总胆固醇：mmol/L；甘油三酯：mmol/L；同型半胱氨酸：umol/L；乳酸脱氢酶：u/L；肌酸激酶：u/L；肌酸激酶同功酶：u/L；钾：mmol/L；钠：mmol/L；氯：mmol/L；钙：mmol/L。
BNP：pg/ml（0-530）。
D-二聚体：ug/L。
淀粉酶：u/L。
CRP: mg/L。
类风湿因子：u/ml；抗O：u/ml。
凝血酶原时间：S，部分凝血酶原时间：S。
D-二聚体：ug/L。
血气分析：PH值：；氧分压：kPa；二氧化碳分压：kPa；血氧饱和度：%；乳酸：mmol/L；实际碳酸氢盐：mmol/L；全血剩余碱：mmol/L；吸氧浓度：%。
BNP：pg/ml。
D-二聚体：ug/L。
乙肝三系示：HBsAg:COI；HBeAb: U/L；HBeAg:PEIU/ml；HBeAb: PEIU/ml；HBcAb: PEIU/ml；HBV-DNA:6.92×103 copies/ml。
HBV－YMDD：未发生变异。
肝纤维化四项示：III型前胶原：ug/L（0-120）。
IV型胶原：ug/L（24.5-112.5），层粘连蛋白: ug/L（48-135.3），透明质酸: ug/L（0-100）。
甲状腺功能示：三碘甲状原氨酸T3:nmol/L(1.3-3.1)；甲状腺素T4:nmol/L(66-181)；游离三碘甲状原氨酸FT3:pmol/L(3.1-6.8)；游离甲状腺素FT4:pmol/L(12-22)；促甲状腺素激TSH:mIU/L(0.27-4.2)。
肺癌电子病历模板
入院记录主诉：发现肺癌两年余入院__________________________________________ 现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
______________既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史_________个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史_____________________________月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健____________________________家族史：否认家族遗传病史____________________________________________体格检查T：°C P：次/ 分R:次/ 分BP : mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染_________________________________浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大_______________________________头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常 ______________________________________________颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大_____________________________胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。
肺癌晚期入院记录
肺癌晚期入院记录患者XXX，男，XX岁，因“咳嗽伴左侧胸痛一月余”入院。
患者一月余前无明显诱因下出现咳嗽，刺激性干咳为主，咳少量白黏痰，无痰中带血，伴左侧胸痛，呈隐痛，吸气时明显，不向其他处放射，无阵发性加剧，无明显胸闷气喘，无畏寒、发热，无盗汗，起初未引起重视，症状未见好转，于在=中医院就诊，查胸部CT示：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；并予抗感染治疗10天（不详），症状仍未见好转，遂XX 年XX月XX日来我院就诊，查电子支气管镜左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性。
右肺中叶灌洗未找到恶性肿瘤细胞，抗酸染色阴性。
为进一步治疗，今门诊拟“左肺占位”收住入院。
患者自发病来病程中无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无头痛头晕、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无皮疹等，无盗汗，无明显消瘦，食纳及精神一般，睡眠尚可，大小便正常。
患者既往2年前有肺结核病史，当年抗结核半年诉治愈，无高血压，无糖尿病，否认其他手术史，否认肝炎病史，无食物、药物过敏史。
有吸烟史50年，40支/天，无酗酒史。
查体：T：36.1℃，P：64次/分，R：19次/分，BP135/84mmHg。
神情，精神一般，呼吸平，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射存在，口唇不发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，两肺未及明显干、湿性罗音。
心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：胸部CT（XX人民医院）：1.两肺多发病灶，考虑肺结核伴纵膈淋巴结肿大；2.左上肺病灶，不除外肿瘤，建议抗结核后复查；3.右中肺炎症；电子支气管镜检查示：左主支气管、左肺上叶支气管镜肺活检：支气管粘膜示慢性炎伴鳞状上皮化生及局限性癌变，左肺上叶刷片：查见癌细胞，抗酸杆菌阴性，。
肺腺癌ct报告单模板
肺腺癌ct报告单模板篇一：肺癌电子文档病历模板********* 医院入院记录主诉：发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌。
在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健体格检查T：℃ P：次/分R：次/分 BP： mmHg 家族史：否认家族遗传病史一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力。
腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。
脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿第 1 页神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。
专科情况：全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
计算机软件在医疗领域的应用案例
计算机软件在医疗领域的应用案例第一章：计算机辅助诊断计算机辅助诊断（CAD）是计算机软件在医疗领域中的一个重要应用领域。
CAD可以通过医学图像处理和分析技术，辅助医生进行病情诊断和治疗方案的选择。
下面介绍几个在不同疾病诊断方面的CAD应用案例。
1.1 乳腺癌诊断乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。
CAD在乳腺癌诊断方面发挥了重要作用。
通过计算机软件对乳腺影像进行处理和分析，能够帮助医生检测和定位潜在的肿瘤病变，提高乳腺癌的早期诊断率。
例如，CAD可以利用乳腺X射线摄影图像进行钙化的检测和分析，帮助医生进行早期诊断和治疗。
1.2 肺癌诊断肺癌是世界各地发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。
计算机辅助诊断能够利用计算机软件对胸部CT图像进行处理和分析，帮助医生提高对肺癌的早期诊断和治疗水平。
例如，CAD可以利用图像特征提取和机器学习技术，对肺部结节进行定量分析和评估，帮助医生判断结节的良性或恶性。
第二章：医疗信息管理系统医疗信息管理系统是指利用计算机软件和硬件技术，对医疗机构的各项信息进行管理和处理的系统。
下面介绍几个医疗信息管理系统的应用案例。
2.1 电子病历系统电子病历系统是医疗信息管理的核心组成部分。
通过计算机软件和数据库技术，可以实现对患者病历信息的电子化存储和多样化的信息管理。
例如，通过电子病历系统，医生可以迅速查阅患者的病历信息，包括病史、体检结果、诊断和治疗方案等，提高医疗服务的质量和效率。
2.2 医学影像管理系统医学影像管理系统是用于管理和处理医学影像数据的系统。
通过计算机软件和网络技术，可以实现对医学影像数据的存储、传输和分析。
例如，医学影像管理系统可以将医学影像数据存储在云端，医生可以通过网络远程访问影像数据，进行诊断和治疗方案的选择。
第三章：远程医疗远程医疗是指通过计算机软件和通信技术，实现医生与患者之间的远程诊疗和远程监护。
下面介绍几个远程医疗的应用案例。
3.1 远程会诊远程会诊是指医生通过视频通话和图文信息交流，为患者提供远程医疗服务。
ESMO临床实践指南《患者报告结局测量在癌症连续性临床护理中的作用》解读
ESMO临床实践指南《患者报告结局测量在癌症连续性临床护理中的作用》解读王思涵，夏瑾*，吴妍霏，王小梅，余欢，彭国庆重庆医科大学附属第二医院，重庆400010Interpretation of "The role of patient⁃reported outcome measures in the continuum of cancer clinical care": ESMO clinical practice guidelineWANG Sihan, XIA Jin, WU Yanfei, WANG Xiaomei, YU Huan, PENG GuoqingThe Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010 China Corresponding Author XIAJin,E⁃mail:********************Keywords patient⁃report outcomes； cancer； nursing； interpretation of guidelines摘要介绍2022年欧洲肿瘤内科学会发布的《患者报告结局测量在癌症连续性临床护理中的作用》指南要点，以期指导临床实践。
关键词患者报告结局；癌症；护理；指南解读doi:10.12102/j.issn.1009-6493.2024.02.001国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布的全球最新癌症数据显示，2020年全球有996万例恶性肿瘤死亡病例，同时有1 929万例新发肿瘤病例[1]。
恶性肿瘤的治疗是世界性医学难题，随着临床医学诊疗技术的发展，以手术治疗为主，放疗、化疗、靶向治疗等为辅的综合治疗方法正在积极应用于恶性肿瘤的治疗中，但癌症病人经常会出现与疾病或治疗相关的毒性症状，如抑郁、恐惧、疲劳、疼痛、恶心、呕吐、腹泻、睡眠困难等。
医学大数据分析
医学大数据分析医学大数据分析（Medical Big Data Analysis）是指基于海量临床、基因组学、生物标志物、图像学等医学数据，利用大数据分析技术和人工智能算法，进行医学研究和临床决策支持的过程。
医学大数据分析可以帮助医生和研究人员更好地理解疾病的发生机制，提高疾病诊断和治疗的准确性，为患者提供更加个性化、精准的医疗服务。
一、医学大数据的来源与特点医学大数据的来源包括但不限于医院电子病历、生物医学图像、基因组学数据、药物数据库等。
这些数据以其庞大、多样和高维的特点，为医学大数据分析提供了丰富的资源。
1. 医院电子病历医院电子病历是医学大数据分析的主要来源之一。
病历中包含了患者的临床表现、影像学检查结果、实验室检验指标等信息。
通过对这些病历数据的挖掘，可以发现与特定疾病相关的临床特征和影响治疗效果的因素，为医生提供个体化的诊疗建议。
2. 生物医学图像生物医学图像是医学大数据分析的另一个重要来源。
例如，CT、MRI、超声、核磁共振等技术产生的医学图像，对于疾病的诊断和治疗具有重要意义。
通过对大量生物医学图像的深度学习和模式识别，可以准确判定肿瘤的大小、位置和类型，协助医生进行精确的手术规划。
3. 基因组学数据基因组学数据是医学大数据分析的前沿领域之一。
随着基因测序技术的迅速发展，我们能够获取到更多的基因组信息。
通过对多个样本的基因组数据进行比对和分析，可以找出与疾病相关的基因变异和突变，为疾病的发病机制和个体化治疗提供依据。
4. 药物数据库药物数据库是医学大数据分析非常重要的组成部分。
通过对大量的药物治疗数据进行分析，可以评估不同药物对特定疾病的治疗效果和副作用。
这对于临床决策支持和药物研发具有重要的意义。
二、医学大数据分析的应用领域医学大数据分析在多个领域都有重要应用，包括疾病预测与预防、疾病诊断、个体化治疗等。
1. 疾病预测与预防医学大数据分析可以通过对大量病历和基因数据的挖掘，提取出与疾病相关的生物标志物和影响因素。
雍某某、泸州市纳溪区人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
雍某某、泸州市纳溪区人民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】四川省泸州市中级人民法院【审理法院】四川省泸州市中级人民法院【审结日期】2020.10.20【案件字号】(2020)川05民终1626号【审理程序】二审【审理法官】蓝军陈靖钟洁【审理法官】蓝军陈靖钟洁【文书类型】判决书【当事人】雍涛;泸州市纳溪区人民医院【当事人】雍涛泸州市纳溪区人民医院【当事人-个人】雍涛【当事人-公司】泸州市纳溪区人民医院【代理律师/律所】谢红四川结贤律师事务所【代理律师/律所】谢红四川结贤律师事务所【代理律师】谢红【代理律所】四川结贤律师事务所【法院级别】中级人民法院【终审结果】二审维持原判【字号名称】民终字【原告】雍涛【被告】泸州市纳溪区人民医院【本院观点】关于出院时间问题，邱贵华2011年9月30日的病历中，明确载明“患者2011年9月9日擅自离开病房后至今一直未回病房，与科室护士长商量，并向医院相关领导请示汇报，今日作自动出院处理"。
本案的第一个争议焦点是被上诉人的诊疗行为是否存在过错。
【权责关键词】撤销代理民事权利合同过错赔礼道歉一般代理特别授权证据不足证明责任（举证责任）诉讼请求撤诉按撤诉处理开庭审理维持原判诉讼时效【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】另查明，邱某某共生育雍某某、雍某某1子女二人，雍某某1之夫魏某某在2007年8月6日至2010年10月期间担任被告纳溪区人医院长职务。
在邱某某去世时，邱某某父母、配偶均已过世。
其女雍某某1在本案中向一审法院递交声明，明确表示放弃就本案的诉讼权利。
在邱某某死亡后，原告雍某某认为被告纳溪区人医在对邱某某的诊治中有过错，多次向相关部门反映情况，要求被告纳溪区人医予以赔偿。
2013年11月20日，纳溪区医患纠纷人民调解委员会出具《证明》一份，载明：邱某某在被告纳溪区人医医治后，与医疗机构诊治事宜造成纠纷，经纳溪区医患纠纷人民调解委员会多次组织调解，医患双方分歧较大，无法达成一致意见，故调解终结。
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*********医院
入院记录
主诉：发现肺癌两年余入院
现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，
08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示
右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次
唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无
咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
既往史：否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史
个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史
月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健
家族史：否认家族遗传病史
体格检查
T：℃P：次/分R：次/分 BP：mmHg 一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜无明显黄染
浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大
头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常
颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大
胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音
腹部：腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋
下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。
脊柱和四肢：脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出
肛门和外生殖器：未查
舌象和脉象：舌红，苔薄黄，脉滑。
专科情况：全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低
未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
辅助检查：暂缺
初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌
证候诊断：痰湿蕴肺
西医诊断：肺癌伴骨转移
高血压病2级（高危组）
2型糖尿病
前列腺增生
医师签名：
年
月日
入院诊断：中医诊断：疾病诊断：
证候诊断：
西医诊断：
医师签名：
年
月日
2010年3月16日10时首次病程记录
患者李伟，系发现肺癌两年余入院。
患者07年11月体检时发现右下肺占位，在***医院行穿刺活检提示右肺腺癌，在***脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行GP方案化疗2程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破坏，在我科行唑来膦酸治疗多次及中药治疗，此为再次唑来膦酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。
否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史，否认家族遗传史。
T：℃P：次/分R：次/分 BP：mmHg
神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作，对答切题，全身皮肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音，腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢，双下肢不浮，NS(-),舌红，苔薄黄，脉滑，KPS：80分。
辅助检查：
暂缺
中医辨病辨证依据：
据该患者望、闻、问、切四诊资料可以辩患者病为祖国医学中“肺癌”范畴，中医病机上认为患者由于正气亏虚，阴阳失调，六淫之邪乘虚而入，邪滞于肺，致肺气不输，宣降失司，津液不输，聚而成痰，留于肺中，渐成积块。
中医鉴别诊断：
应于肺痨相鉴别，肺痨以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，系痨虫所致，具有传染性，经抗痨治疗有效。
西医诊断依据：
1、患者系发现肺癌两年余入院。
2、病理：腺癌。
3、神清，精神可，全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿
大，双
肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS：80分。
西医鉴别诊断：
1、肺结核：以干咳，消瘦，咯血为主，多伴低热，盗汗，具有传染性，抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。
2、肺炎：以胸疼，高热，咳嗽，咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音，抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。
入院诊断：
中医诊断：疾病诊断：肺癌
证候诊断：痰湿蕴肺
西医诊断：肺癌伴骨转移
高血压病2级（高危组）
2型糖尿病
前列腺增生诊疗计划：
（1）、内科护理常规
（2）、二级护理
（3）、完善各项相关检查
（4）、西医予以对症处理
（5）、中医上予以患者祛湿化痰之剂
苏子12g 白芥子9g 莱菔子15g 陈皮10g
半夏12g 茯苓10g 甘草6g 生苡米30g
白及20g 龙葵15g X5付（3.16-3.20
上方加水500ml，浓煎取汁300ml，分2次服用，每日一剂。
（6）、健康教育
签名：。