自然分娩同意书
选择分娩方式知情同意书
选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。
措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。
5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。
产科分娩协议书
1、脐带脱垂致胎儿宫内窘迫或死亡；
2、后出头困难；
3、新生儿损伤骨折，臂丛神经损伤、颅内出血等。
三、（一）妊娠期高血压病分娩并发症：
除上述正常妊娠分娩可能发生的并发症
外，还有可能发生：
1、产前、产时、产后抽搐；
2、新生儿吸入性肺炎；
3、胎盘早期剥离；
4、胎儿宫内窘迫，窒息死亡；
年月日时分年月日时分
5、其他难以预的情况发生。
（三）其他：
处理意见：
上述告知内容请您认真阅读、充分理解，上述并发症一旦出现，医生会尽全力抢救。但您如选择了阴道分娩方式，必须承担阴道分娩所产生的风险并同意医生在紧急情况下采取一些相关的助产措施。请签字！
病人或授权委托人意见：
产妇签字：谈话医生：
家属签字：与产妇关系：主治医师：
5、脑血管意外；
6、心肾功能障碍；
7、凝血功能障碍；
8、产后虚脱。
（二）过期妊娠分娩并发症：
除上述正常妊娠分娩可能发生的并发症外，还有可能发生：
1、分娩时因胎儿过大，颅骨过硬，可塑性差致难产；
2、胎盘功能减退，供给胎儿氧气及营养不足，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息抢救困难死亡；
4、骨产道或软产道严重损伤；
3、胎儿宫内窘迫，新生儿窒息或抢救无效死亡；
4、肩难产致臂丛神经损伤；
5、严重的软产道裂伤；
6、羊水栓塞、产科DIC、产科休克；
7、胎盘滞留、残留或植入；
8、产后宫缩乏力致大出血；
9、产后感染；
10、分娩过程中若出现异常情况，必要时需行剖宫产术结束分娩。
（胎头吸引术或产铲术有可能引起新生儿颅内出血、颅骨损伤等并发症。）
巨野县人民医院
自然分娩知情同意书
自然分娩知情同意书产妇姓名_________ 年龄_________民族_________身份证号_________________病区__________床号_________ 住院日期_________住院号_______入院诊断______________________________________________________________________情况介绍：产妇宫内妊娠_____周、妊__产__、_________位，估计胎儿情况_________________________，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况__________________________根据您的产检情况，比较适合选择阴道分娩。
阴道分娩通常是安全的，但由于产力、产道、胎儿复杂关系、产妇精神因素及其他个体差异或现代医学科学技术条件所限或其他不可预知的因素，产程变化不可预测，在分娩过程及产后有可能发生异常情况。
现告知如下，包括但不限于：1. 引产失败：因医疗需要在自然临产前终止妊娠者采取的各种引产措施（如催产素点滴引产、普贝生引产、水囊引产及人工破膜引产）可能无效，需改为剖宫产分娩。
2. 胎儿窘迫：在待产、引产的过程中或临产以后，可能因宫缩过强、胎盘早剥、羊水过少、脐带异常、胎盘功能低下等，出现胎盘缺氧的情况，个别情况下可能发生胎死宫内、死产或新生儿窒息，甚至新生儿死亡。
3. 阴道难产：导致难产的因素很多，较难预测，如宫缩乏力、产道相对梗阻、胎方位异常、相对头盆不称等。
有些难产情况经过人工干预可以顺利经阴道分娩，包括催产素加强宫缩、手转抬头、人工破膜、吸引器或产钳阴道助产，若难产因素难以纠正，仍可能需要剖宫产分娩。
4. 产后出血：导致产妇产程中或产后出血的因素很多，包括产后宫缩乏力、胎盘或胎膜残留或植入、宫颈炎症、宫颈肿瘤、宫颈裂伤或会阴撕裂、血肿、凝血功能异常等，某些因素在产前往往不能预测，一旦发生，医生会根据产妇的情况做出处理，如行手取胎盘术、清宫术、缝合裂伤、阴道填塞、宫腔填塞等，若发生失血性休克，为挽救生命，可能需要输血。
孕妇授权书决定生产方式
尊敬的医护人员：我，[孕妇姓名]，身份证号码：[身份证号码]，现因怀孕已进入分娩阶段，特此授权以下人员协助我决定生产方式，并在我无法表达意愿时，按照以下授权内容执行。
一、授权人信息1. 授权人姓名：[授权人姓名]2. 授权人身份证号码：[授权人身份证号码]3. 授权人联系电话：[联系电话]二、授权内容1. 授权人有权在我无法表达意愿时，代表我做出以下决定：（1）选择自然分娩或剖宫产：根据我的身体状况、胎儿状况以及医疗条件，授权人有权决定采用自然分娩或剖宫产方式。
（2）选择无痛分娩：如条件允许，授权人有权决定是否采用无痛分娩方式。
（3）选择分娩地点：根据医疗条件和个人意愿，授权人有权决定在我所在地的医院或指定医院进行分娩。
（4）选择产后护理方式：授权人有权决定产后护理方式，如月子中心、家庭护理等。
2. 授权人应在我无法表达意愿时，优先考虑以下原则：（1）保障母婴安全：在确保母婴安全的前提下，授权人应尊重我的意愿，选择最合适的分娩方式。
（2）尊重医疗伦理：授权人在做出决定时，应遵循医疗伦理原则，尊重患者的知情权和选择权。
（3）关注个人意愿：在保障母婴安全的前提下，授权人应尽量尊重我的个人意愿。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，至分娩结束止。
四、授权撤销在授权期限内，我或授权人有权随时撤销本授权书。
撤销后，授权人不再具有代表我做出决定的权力。
五、其他事项1. 本授权书一式两份，孕妇和授权人各执一份。
2. 本授权书自签署之日起生效，如有未尽事宜，可另行协商补充。
孕妇签名：________________日期：____年__月__日授权人签名：________________日期：____年__月__日注：本授权书仅供参考，具体授权内容以实际执行为准。
分娩知情同意书
分娩知情同意书
姓名 性别 年龄 住院号 床号
入
院
诊
断
分娩中存在的危险及可能出现的并发症
尊敬的病友及亲属：你们好!
我们全体医护人员向你们致以最亲切的问候并乐意帮助你们渡过难关。因生产是一特殊的生理过程，在生产过程中可能有以下并发症和意外，严重者可能危及母婴生命。
1、分娩过程需产力、产道、胎儿几方面协调一致才能经阴道顺利分娩，若任何一方面出现异常，(如产力异常、产道异常、胎位异常、胎儿发育异常)均可能导致难产，转而需根据病情决定行阴道助产或剖腹产终止妊娠。
谈话医生 年 月 日 AM PM
谈话在场人员及孕妇关系
以上医生的谈话我表示理解，愿意在你院住院分娩。
病人亲属签字： 年 月 日
病人本人签 ： 年 月 日
4、阴道助产或剖宫产均需有明确医学指征以减少相应并发症。
5、分娩后可能出现：产褥感染，晚期产后出血，会阴侧切口愈合不良，感染，血栓性静脉炎，肺栓塞等并发症而造成不良后果。
6、因施行会阴侧切缝合术需实施会阴局部麻醉，同所有麻醉一样可能出现麻醉意外。
7、其它：
注：其它栏主要说明产妇此次是否有妊娠合并症及病理情况，及相应的特殊处理。
2、生产过程中可能出现子宫破裂，产后出血，胎膜早破，脐带异常(如脐带脱垂，脐带先露，脐带绕颈，脐带过长或过短)，羊水栓塞，胎儿宫内窘迫，产道损伤等并发症，需积极抢救并可能手术治疗以减少孕产妇死亡率。
3、新生儿可能出现窒息，产伤，颅内出血，骨折，特发性呼吸窘迫综合征，胎儿发育迟缓，脑瘫，肺炎，红细胞增多症，意外死亡等，也可能存在畸形。
胎儿顺产知情同意书
成都和平医院顺产知情同意书孕妇姓名性别女年龄科别妇产科病房床号骨盆正常胎儿正常产力正常 ,临床诊断, 亲爱的孕妇及家属，欢迎您及您的亲属在我院住院分娩。
我及我的同事将尽一名产科工作者这所能，全心全意为您服务。
根据女士目前全身、骨盆、胎儿及精神状况，经我科各级医师检查评估，认为她此次妊娠可经阴道分娩又称自然分娩，是人类繁衍的生物行为，对母体损伤小、恢复快。
阴道分娩是对腹中胎儿出生前生存能力的一次检验和锻炼，经阴道分娩母婴并发症明显低于剖宫产，故是人类首选的分娩方式。
阴道分娩的成功率一般在90%以上，因此您应该有充分的信心，争取阴道分娩成功。
阴道分娩是一个生理过程，产道、产力、胎儿等因素自然形成，目前尚无精确手段对上述因素进行准确评估；分娩的动因仍是生命科学未解之迷，目前人类尚不能对分娩过程进行有效干预。
由于孕妇产科因素复杂，产程变化不可预测，分娩过程中及产后随时可有异常情况发生：1、不能正常临产；2、原发与继发宫缩乏力；3、子宫收缩过强；4、子宫（破裂部分或完全）；5、头盆不称与相对头盆不称；6、胎先露异常、胎方位异常；7、脐带脱垂与陷性脱垂；8、胎盘早剥（部分/完全）；9、子宫出血；10、胎儿窘迫；11、胎死宫内或死产；12、新生儿窒息；13、软产道损伤（宫颈、阴道、会阴、直肠、肛门裂伤）；14、肩难产；15、胎儿产伤（头皮血肿/水肿、头面部/体部皮肤挫裂伤、神经损伤、骨折、颅内出血）；16、因难产或胎儿或母体因素可能需要使用会阴切开、胎头吸引、产钳等手段助产。
甚至剖腹产；17、新生儿吸入综合征、肺炎、黄疸、感染、畸形待；18、羊水栓塞，抢救无效死亡；19、弥漫性血管内凝血；20、心脑血管系统意外；21、产后大出血，必要时切除子宫；22、产褥期感染、伤口不愈合或裂开；23、药物过敏，输血/输液反应；24、其他：我及我的同事将恪尽职守，极力避免和及早发现上述意外情况，并将全力救治，以圆母子平安之宿愿。
分 娩 知 情 同 意 书
分娩知情同意书
科室病房床号住院号
姓名性别年龄岁职业籍贯
工作单位住址电话
病员家属姓名与病员关系
产前诊断：
分娩是一个生理过程，一般初产妇约需14—18小时，经产妇需8—10小时。
但在整个产程中（顺产）可能会发生：
1、胎儿宫内窘迫或胎死宫内；
2、胎儿颅内出血或脐部感染；
3、子宫收缩过强致子宫破裂、羊水栓塞、DIC大流血不止而危及母儿生命；
4、子宫收缩乏力致产后大出血危及生命；
5、分娩时导致软产道裂伤（即：宫颈、阴道壁、会阴等）；
6、胎盘卒中导致子宫大出血不止而需要切除子宫；
7、产后感染（即：宫腔、会阴部等）；
8、产后患急性乳腺炎；
9、在产程中因胎儿（胎方位、脐带、胎心音）产力、产道等各种原因造成难产需行剖宫产。
病员家属或单位代表意见：
病员家属
签名：
单位代表
年月日医师签名：
年月日。
提倡自然分娩倡议书
提倡自然分娩倡议书
尊敬的读者，
我们共同致力于提倡自然分娩，为了保障母婴的健康与安全。
自然分娩是一种无需外界干预的胎儿出生方式，旨在给予母亲和胎儿最自然的体验。
自然分娩有许多好处，首先是对母婴健康的积极影响。
通过自然分娩，婴儿可以更充分地从母体中尽快获得氧气，从而促进肺部的发育。
此外，通过自然分娩，母亲身体上的荷尔蒙变化有助于促进乳汁分泌和建立母婴之间的深度情感联系。
其次，自然分娩对改善母婴之间的心理联系也至关重要。
母婴在整个分娩过程中能够共度这一敏感时刻，使得母亲和宝宝之间建立起更深厚的情感，有益于双方的身心健康。
我们呼吁医疗机构和相关专业人士加强对自然分娩的支持和鼓励。
这包括为孕妇提供专业的妊娠期教育和分娩准备课程，以及在医疗环境中提供必要的支持和指导。
同时，我们也希望大众能够了解自然分娩的好处，并为其提供更多的支持和尊重。
最后，我们也鼓励孕妇在选择分娩方式时要充分了解各种方式的利弊，并与医疗专业人士进行充分沟通和讨论。
自然分娩是一种选择，但并不适用于所有的情况。
因此，在做出最终决策之前，请咨询专业人士以获取最准确和全面的信息。
让我们共同推动自然分娩的发展，为母婴的健康和幸福而努力。
感谢您对这一倡议的支持！
致以诚挚的祝福，自然分娩倡议组织。
深圳万丰医院2011年分娩套餐同意书2011.06.03
正面深圳万丰医院2011年分娩套餐自然分娩套餐知情同意书尊敬的______________女士：您好！感谢您对我院的信任！为满足不同产妇的需求，现推出特惠套餐，您可以根据需要作出下列选择：套餐名称基本服务项目增值项目房间标准自然分娩套餐一初产：2580元经产：2280元◆正常自然分娩◆产前常规检查◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆标准3人房3天◆产后访视房间图片自然分娩套餐二初产：3280元经产：2880元◆正常自然分娩◆产前常规检查◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆乳房催乳术或乳房护理2次◆正常新生儿护理◆爱力减痛分娩；◆产后康复理疗2次◆标准双人房3天◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆产后访视房间图片自然分娩套餐三初产：4180元经产：3780元◆全程助产◆产前常规检查◆正常自然分娩◆孕产妇常规护理◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆分娩镇痛◆产后康复理疗3次◆乳房催乳术或乳房护理3次◆标准双人房3天◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆产后访视房间图片自然分娩VIP套餐一初产：5660元经产：5260元◆全程助产◆产前常规检查◆特需护理；◆副主任医师查房◆常规B类用药◆正常新生儿护理◆产后康复理疗4次◆分娩镇痛◆乳房催乳术或乳房护理4次◆VIP标准房3天◆正餐3餐/日◆辅助餐2餐/日◆水果1次/日◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆成人纸尿裤◆生活助理服务◆水晶脚印、手印、上门理胎发（三选一）◆产后访视房间图片自然分娩VIP套餐二初产：6660元经产：6260元◆亲情陪产◆产前常规检查◆特需护理◆正常自然分娩◆正常新生儿护理◆常规B类用药◆分娩镇痛+导乐分娩◆副主任医师查房◆产后康复理疗5次◆乳房催乳术或乳房护理5次◆VIP标准房3天◆正餐3餐/天◆辅助餐3餐/日◆水果2次/日◆妇科彩超1次◆尿常规◆血常规◆新生儿抚触2次◆新生儿衣服一套+宝宝出生照◆精致婴儿包被◆成人纸尿裤◆生活助理服务◆水晶脚印、手印、上门理胎发（三选一）◆产后访视房间图片以上内容已经清楚，同意选择______________号套餐。
产妇分娩方式知情同意书
产妇分娩方式知情同意书姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：医方告知：根据产妇的目前情况及产科医疗技术操作规程，对产妇可实施第种方式分娩l．阴道分娩，包括：①自然分娩；②会阴切开助产；③产钳助产；④吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑤臀位助产；⑥其他，如：。
2．剖宫产或剖宫产产钳助产）。
由于分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇及胎儿情况的变化，医务人员将根据产妇方的授权随时更改分娩方式或征得患方知情同意后更改分娩方式。
由于个体差异和医学水平的局限性，产妇在待产过程、分娩过程中，还可能出现以下医疗风险。
1．医疗意外（1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡。
（2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。
（3）各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡。
（4）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症。
严重者可能不得不切除子宫。
（5）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产。
（6）由于现有医疗水平有限，患者、胎儿即便在产前、产时无异常症状、体征和检查结果，医护处理也无不当，但仍有可能出现不良后果。
（7）其他情况，如：。
2．阴道分娩并发症（1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道痰。
（2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿。
（3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿。
（4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤及新生儿损伤的几率高于阴道分娩的方式。
（5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折、新生儿窒息的几率，相对于胎儿头位者要高。
（6）其他情况，如：。
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西峡县人民医院
自然分娩同意书
病区：病室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：职业：
住址：
诊断：
术中术后可能出现的意外情况及并发症：
1.羊水栓塞、DIC危及生命。
2.胎盘早剥，需急诊剖宫取胎。
3.子宫收缩过强，致先兆子宫破裂、子宫破裂可能，必要时手术切除子宫。
4.子宫收缩乏力，致出血过多，需输血，甚至切除子宫可能。
5.胎盘粘连植入，需清宫甚至切除子宫可能。
6.药物过敏。
7.分娩困难需采用其他方法甚至剖宫产可能。
8.产道裂伤，需缝合。
9.心脑血管意外。
10.生殖系统感染、宫腔粘连、继发不孕。
术后注意事项：
1.禁房事及盆浴一月
2.如有不适，请随诊
3.一月后复诊
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。
请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面。
如同意手术，请签字。
患者或家属签字：
医师签字：
年月日。