门静脉CTV扫描技术
门静脉高压ct标准
门静脉高压ct标准
门静脉高压的CT影像诊断标准主要包括以下几点：
1. 门静脉增粗：通过强扫描门脉，可以清晰地显示出增粗的门静脉主干，其内径大于厘米。
2. 奇静脉和肠系膜上静脉增粗：奇静脉内径大于厘米，肠系膜上静脉内径大于厘米。
3. 侧枝循环静脉曲张：肠系膜下静脉以及侧枝循环静脉的曲张，如食管胃底静脉曲张、胃冠状静脉曲张、奇静脉开放、腹壁静脉曲张等。
4. 肝脏形态变化：早期表现有肝叶比例失调、肝裂增宽、肝脏增大等。
若不及时进行治疗，后期可能会出现肝脏萎缩、轮廓不完整、肝实质密度不均匀、肝脏再生结节等现象。
如果诊断为门脉高压，需要及时治疗，否则可能会导致严重后果，建议与专业医生进行讨论并制定合适的治疗计划。
门脉CTVPPT课件
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延迟时间确定方法的影响
小剂量预试验法是采用先注入小剂量造影剂（ 15~20ml），通过低剂量同层动态扫描监测门脉 强化。经过计算机绘制门脉的时间-密度曲线， 确定强化峰值，再开始正式扫描。
优点：时间判断比较准确
缺点：增加对比剂用量和患者辐射剂量，检查
时间过长，常用于动脉血管检查。
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延迟时间确定方法的影响
的CT值，当达到预先设定好的阈值时开始扫描
的技术。
优点：一定程度体现了门脉延迟的个体化
缺点：阈值的设定较为困难，本身受个体病理
生理因素影响。门脉的监测易受呼吸运动，血
管搏动影响。无法完成肝动脉的检查
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延迟时间确定方法的影响
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延迟时间确定方法的影响
还有一种阈值触发方法是通过阈值触发动脉期 的时间，动脉期扫描完成后再延迟20~30S后进 行门脉期扫描。目的是减少主动脉前对比剂循 环时间的差异。
门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠 中、下静脉沟通。表现为痔静脉扩张
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肝脏的血管解剖
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门脉CTV的影响因素
1 扫描参数的设置 2 造影剂的注射方式的设置 3 病理生理因素扫描参数的影响
这里主要讨论扫描时间对该检查的影响。随 着CT硬件的发展，扫描时间大大缩短。扫描 过快容易导致血管内造影剂充盈不均匀和病 变远端强化不佳。
响。应当个性化设置延迟时间。
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延迟时间确定方法的影响
研究显示： 当剂量为2ml/kg,速率为4ml/s时，门脉最佳延迟 时间约为45~55s
当剂量为120ml,速率为3~4ml/s时，门脉最佳时 间约为50~60s
门静脉海绵样变的病因治疗与预防
门静脉海绵样变的病因治疗与预防门静脉海绵样变(CTPV)，是指肝门或肝内门静脉分支的慢性部分或完全阻塞，导致门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高。
为了减少门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞。
根据病因，门静脉海绵样变可分为原发性和继发性。
儿童病因：1.门静脉先天畸形发生在静脉导管闭塞后-为了取代闭塞的门静脉，肝静脉之间的静脉丛异常增生。
2.门静脉海绵样变本身就是一种门静脉血管瘤。
3、门静脉血栓形成、新生儿败血症、脐部感染、腹部感染、炎症性疾病累及门静脉系统，最终导致门静脉闭塞和门静脉周围侧支静脉形成。
成人门静脉海绵样本多为继发性，其特点是门静脉炎、肝周围纤维组织炎、血栓形成、凝血疾病（红细胞增多）、肿瘤侵入、胰腺炎等原正常门静脉系统管腔结构，导致门静脉血流阻塞、血瘀或血流增加、压力增加。
为了减轻压力，在门静脉周围建立侧支循环。
门静脉增宽呈现实质性变化，门静脉周围有小而弯曲的血管。
无门静脉高压时，原发性CTPV(门静脉海绵样变)患者无任何不适，继发性CTPV患者主要是原发性疾病的表现。
门静脉高压形成后，主要表现为门静脉高压和继发性食管胃底静脉曲张破裂和（或）伴有门静脉高压胃病，患者可反复呕吐血和沥青粪便，伴有轻至中度脾大、脾功能亢进，因此肝功能好，腹水、黄疸、肝脑病少，偶尔海绵变性侧支血管会压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。
门静脉海绵样变（CTPV）检查项目及内容分为以下三点：1.腹部B超：正常门静脉结构消失，取而代之的是不规则的弯曲血管阴影或蜂窝状血流，血流方向不规律；血管壁增厚，回声增强，血管血栓形成，Ueno根据彩色多普勒显像表现CTPV分为3型：Ⅰ门静脉的正常结构不清楚，只显示门静脉区域呈蜂窝状结构，原发性CTPV均属此型；Ⅰ门静脉的主干可以显示，但内部被栓塞填塞，侧支静脉可以在其周围看到；Ⅰ类型表现为门静脉附近有肿块回声，门静脉受压形成侧支静脉，Ⅰ、Ⅰ型属继发性CTPV表现。
2.腹部CT：血流方向不规律，可见血管内血栓形成。
图文并茂一起了解门静脉系统的影像学检查
图文并茂一起了解门静脉系统的影像学检查导语：门静脉系统是肝的机能血管集合的统称，是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，收集了消化道、脾、胰、胆囊的血液，携带丰富的营养物质输送入肝脏，除作为肝本身的代谢能源外，还合成新的物质，供给全身组织的需要。
今天，我们一起来了解门静脉系统的影像学检查。
超声沿肋下缘纵行扫描和上腹横向扫描是十分必要的（图10.22）。
扫描通常可见门静脉和肠系膜上静脉。
正常脾静脉则难以见到。
门静脉粗大提示门脉高压，但无诊断价值。
如见到侧支循环，证实存在门静脉高压。
门脉血栓的形成能被精确地诊断出来，有时也可见腔内回声。
多普勒超声该检查可显示门静脉和肝动脉的解剖结构。
专家会提供满意的结果。
在肥胖的人身上不易看到缩小的硬化肝脏。
彩色多普勒能提高显现率（图10.23）。
多普勒超声能像血管造影一样精确显示门静脉堵塞。
图10.23 肝门彩色多普勒超声显示：肝动脉呈红色，门静脉呈蓝色。
多普勒超声显示8.3%的肝硬化患者的门脉、脾静脉、肠系膜上静脉有自发的离肝血流。
它的出现与肝硬化的严重程度及肝性脑病有关。
如果血流测定是向肝性的，则曲张静脉出血的可能性很大。
可见肝内门静脉异常，这对手术患者重要。
彩色多普勒对外科分流和TIPS来说，是证实门-体分流和血流方向的好方法，也能确定肝内门-体分流。
彩色多普勒对疑似柏-查综合征患者的诊断有帮助。
由于肝动脉较肝静脉的形态小且不易定位，因此可采用复式多普勒（duplexDoppler）超声探查肝移植后的肝动脉是否闭合。
彩色多普勒在过去被用于测定门脉血流。
随着门脉横截面积的增加，门静脉血流速度也成倍地增长（图10.24），但是在探测时，尤其在血流速率的测定方面容易出错。
该方法在测量门脉血流的速度、大小、急性变化时有用，而不是在监测慢性血流动力学的变化时。
门静脉血流速率与是否发生食管静脉曲张及曲张的程度相关。
在肝硬化时门脉血流速率逐渐降低，门脉高压时则低于16cm/s。
CT门静脉成像在急诊TIPS治疗EGVB患者中的应用
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128层CT门静脉成像(CTPV)在肝硬化门静脉高压患者中显示食管及胃底
论著·临床辅助检查CHINESE COMMUNITY DOCTORS 本文对128层CT 门静脉成像(CTPV)在肝硬化门静脉高压患者中显示食管及胃底静脉曲张的价值进行研究，并于2015年4月-2017年4月收治肝硬化门静脉高压患者86例作为研究对象，现报告如下。
资料与方法2015年4月-2017年4月收治肝硬化门静脉高压患者86例，男49例，女37例；年龄28～72岁，平均(49.22±12.59)岁。
其中，69例患者有呕血、黑便等静脉曲张相关性出血史。
纳入标准和排除标准：①纳入标准：患者均符合肝硬化门静脉高压诊断标准，且经影像学检查等确诊；患者及其家属均知情，并自愿参与本次研究，且经医学伦理委员会审批同意。
②排除标准：精神疾病、认知功能障碍以及不配合研究等患者。
CTPV 检查方法：采用128层螺旋CT 机。
检查前嘱咐患者禁饮食6～8h，检查前指导患者服用600～1000mL 温开水，经患者前臂肘静脉用高压注射器注入100mL 欧乃派克，注射速率3mL/s。
CT 扫描时，FOV：Large，管电压120kV，管电流300mA，螺距1.375mm，探测器宽度16mm×1.25mm，球管旋转速度1s/r，进床速度27.5mm/r，门静脉期CT 扫描延迟时间50～56s，从患者食管下段扫描至髂骨翼上缘。
以层厚1.25mm、间隔1.25mm 将获取的图像送至后台工作站，进行多平面重组、最大密度投影、容积再现等处理。
胃镜检查：检查前禁食12h，检查前15min 服用10mL达克罗宁胶浆，口咽麻醉后置入胃镜，检查患者食管、胃部、十二指肠，查看是否有食管静脉曲张。
观察指标：对患者门静脉解剖结构、食管和胃底静脉曲张形态进行观察，并用Child-Pugh 分级对门静脉高压危险程度进行评价，分为3个等级，轻度、中度和重度。
统计学方法：使用Excel 对相关数据进行收集，并采用SPSS 18.0分析，用Kappa 值对CTPV 检查结果和胃镜检查结表明一致性好，有统计学意义。
PHILIPS 64排CT血管造影操作常规
PHILIPS 64排CT血管造影操作常规冠状动脉CTA操作常规【适应症】冠状动脉疾病（冠状动脉粥样硬化，冠状动脉先天变异）【禁忌症】碘过敏，严重肝肾功能不全。
【检查前准备】检查前禁食4小时，碘过敏试验。
去除检查部位体外金属等物品。
测量心率和血压，心率较快（＞70次/分）且血压不低者口服倍他乐克25~50mg。
屏气训练，于平静呼吸的吸气末屏气扫描。
【扫描体位和参数】体位：仰卧位，足先进，双臂上举交叉于头部，连接心电监护器导联。
定位像：胸部正侧位扫描基线：气管隆突下。
机架倾角：0°。
扫描范围：自气管隆突下至心脏膈面下方1~2cm，左右前后各大于心缘1~2cm；冠状动脉搭桥术后，需要向上扩展达到胸锁关节水平。
触发线设于隆突下，触发点设于降主动脉。
扫描模式：螺旋扫描。
扫描条件：钙化积分扫描：采用前瞻性门控扫描，通过钙化积分图像，评估屏气状况及心率。
冠状动脉CTA扫描：采用回顾性门控扫描，120kV，800~1050mAs，依体重而定。
螺距0.2，图像分辨率512×512，图像重建层厚0.9cm，对比剂浓度370mg/ml，速率4.5～5.0ml/s，总量60~90ml（为体重的1.1倍）。
对比剂：非离子型对比剂370mg/ml。
用量：80～100ml。
对比剂注射完后以4～5ml/s速率注射生理盐水40ml。
扫描延迟时间：5.1s， CT阈值触发扫描，CT阈值设置血管部位：胸主动脉，CT阈值设置为120HU。
数据重建：预设40%、45%、70%、75%相位重建，必要时进行心电编辑及其他相位重建。
【图像后处理】选择合适相位进行图像后处理。
①冠脉染色；②VR重建：冠脉分支命名；③跟踪技术曲面重建，横断面重建，MIP重建，冠脉树重建，冠脉地图重建，球形重建，立体重建。
主动脉CTA操作常规【适应症】主动脉疾病（主动脉夹层动脉瘤，主动脉瘤，血管变异）。
【禁忌症】碘过敏，严重肝肾功能不全。
【检查前准备】检查前禁食4小时，碘过敏试验。
门静脉CT检查技术
病理生理因素的影响
20岁 t=26
20岁 t=46
门静脉CT检查技术
病理生理因素的影响
肝硬化伴门脉高压
门静脉CT检查技术
延迟时间确定方法的影响
延迟时间的确定是CTPV成像技术的核心，影响 门脉质量的关键。扫描过早，门脉强化不明显 。扫描过晚则错过门脉强化的峰值，肝实质肝 静脉已经强化，影响门脉的分辨率。在临床应 用中，随着对比剂注射速率的加快，扫描时间 大大缩短。带来的新问题是对比剂峰值更难捕 捉，这要求我们在检查前必须准确设定扫描延 迟的时间。
门静脉CT检查技术
造影剂的影响
造影剂的选择 造影剂的总量 造影剂的注射速率 造影剂的浓度
门静脉CT检查技术
造影剂的影响
造影剂的选择： 造影剂分为离子型和非离子型造影剂，大量 临床经验证明非离子型造影剂Βιβλιοθήκη 离子型安全。门静脉CT检查技术
造影剂的影响
造影剂的总量： 在一定范围内造影剂的剂量与肝脏强化成正 比，剂量不足易使门脉强化不明显影响诊断。 多数文献建议按照体重来计算造影剂，一般 为1.5ml/kg。
年龄与造影剂到达时间有关，因为心输出量随 着年龄的增大而降低，造影剂到达的时间也相 应延迟。
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病理生理因素的影响
严重的心脏疾患导致心输出量下降，门脉期达 到时间延迟。肝硬化患者伴门脉高压，脾肿大 和侧枝循环时，门脉回流时间延迟，且进入肝 脏血流量下降门脉强化下降。
总之应根据患者个性化确定延迟时间
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造影剂的影响
80KG 70ml
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造影剂的影响
造影剂的注射速率： 当注射剂量固定时，注射速率越快，门脉强 化峰值时间越早且峰值时间越短。但速率越 快（大于5ml/s时）易发生血管外渗漏，并增 加病人不适感。检查时应该根据患者血管情 况和适当调节速率。
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门静脉CTV扫描技术
介入、外科手术之前了解门静脉的开放性和门脉高压的侧支循环情况具有十分重要的临床意义。
由于肝脏双重血供的特点，观察门静脉长期以来是临床上一个难点。
门静脉CTV提供了一种技术，可单独完美显示门静脉及其分支。
门静脉成像
临床意义：随着肝硬化门脉高压和原发性肝癌在我国发病率的逐渐升高，在保守治疗、介入、外科手术之前了解门静脉的开放性和门脉高压的侧支循环情况具有十分重要的临床意义。
肝脏的双重血供：
•肝动脉：经腹主动脉入肝门分成左右两支供应半肝，多次分支成小叶间动脉入肝血窦。
•门静脉：从胰颈或体后方，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，多次分支成小叶间静脉汇入肝血窦。
01
影响门静脉CTV成像因素
门静脉图像质量取决于扫描完成后门静脉内对比剂的浓度，而门脉的对比剂浓度不仅与对比剂流率、剂量、药物浓度、扫描延迟时间有关，而且与患者体循环情况如心脏功能、回流至门静脉的血流量有关。
•对比剂流率：当注射剂量固定时，注射速率越快，门静脉强化程度越高、时间越早且峰值时间越短。
为获取CT值达到预想目标（门脉CT值达到200HU）且时间充裕的平台期，推荐使用3.5-4ml/s。
•对比剂剂量：肝脏的强化程度与碘总量成正比。
由于门静脉成像的困难性，文献建议比常规腹部增强稍多的剂量，按体重计算造影剂用量，一般1.5ml/kg。
•对比剂浓度：对比剂浓度越高，血管强化越明显。
推荐370mg/ml的对比剂。
•扫描延迟时间：门静脉成像的关键所在。
流率3.5ml/s、剂量120ml的370对比剂、心功能尚可，推荐延迟时间45-55秒。
•心功能、门脉高压：严重的心脏疾病导致心输出量下降；肝硬化伴门脉高压，脾大及侧支循环建立；这两种情况均导致门脉回流时间延迟，进入肝脏的血流量下降，导致门静脉强化下降。
02
CTV延迟时间
扫描延迟时间的确定是门静脉CTV成像技术的核心，影像门静脉质量的关键。
扫描过早，门脉强化不明显；扫描过晚，则错过门脉强化的峰值。
这要求我们在检查前必须准确设定扫描延迟时间。
经验法
经验法在实际临床工作中应用最广，即根据大量的临床经验估计扫描延迟时间的一种方法。
优点：操作简单，省时；
缺点：忽略了个体差异、病理生理因素的影响。
阈值追踪法：
即注射对比剂后检测门脉的CT值，当达到预设的阈值时开始扫描。
优点：一定程度体现了门脉延迟的个体化；
缺点：阈值的设定较为困难，本身受个体病理生理因素影响较大。
门脉的监测易受呼吸运动，血管搏动影响。
小剂量测试法：
先注射15-20ml的对比剂，经计算机绘制的门脉时间-密度曲线，得到达峰时间；然后再注射80ml的对比剂，用达峰时间+（2～3秒）即延迟扫描时间。
优点：时间判断比较准确；
缺点：增加对比剂用量和辐射剂量，检查时间过长。
03
CTV扫描方法
扫描前准备
空腹4小时；扫描前15min口服清水800ml，扫描前再口服200ml，使胃和十二指肠充分充盈；训练呼吸；生理盐水试注。
扫描参数
管电压：120kV
管电流：300mA
层厚：1.25mm
矩阵：512x512
FOV：25cm
扫描方案
本院采用门静脉CTV与腹部增强同步进行的方法，这样既可以明确肝脏病变，也可知道门脉的情况：平扫→动脉期→门静脉期→静脉期→延迟期，为提高门脉的图像质量，建议有条件的医院可以在动静脉期之间扫3组。
04
后处理技术
1、最大密度投影：MIP
2、多平面重组：MPR
3、容积再现：VR
05
能谱技术在门脉CTV中的应用
1972年Hounsfield发明第一台CT以来，CT技术的发展日新月异，当“排”的概念发展到极限后，各厂家向不同的方向突破：西门子发明了双源CT；飞利浦发明了光谱CT；GE发明了宝石能谱CT…下面我们说一下能谱CT在门静脉CTV的应用。
当X射线通过人体时先滤过低能部分，从而引起线束硬化效应，导致某一物质的CT值不单纯、不准确和硬化，并出现伪影；混合能量之间存在平均效应，从而降低了不同物质间的对比度。
能谱 CT 采用单源瞬时 kVp 切换技术，可以在不到0.5ms时间内在高、低管电压（140、80kVp）之间进行瞬时切换，实现对两组数据的同时采样并获得 101 个单能量图像（40 ～ 140keV）。
选择最佳单能量，能有效提高图像对比噪声比（contrastto-noise ratio，CNR），从而达到提高小病灶的检出、增强不同组织间的对比以及提升血管强化的作用，已广泛应用于腹部成像。
研究发现，40 keV单能级图像成像门静脉，SNR 和 CNR 最高。
腹部三期增强联合门静脉CTV成像技术的改进：平扫→动脉期→能谱门静脉期→静脉期→延迟期；能谱门静脉期只需扫描一组图像，然后在工作站重建40keV图像，得到门静脉CT图像。
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