关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷
饮用水健康调查问卷
饮用水健康调查问卷随着我国国民生活水平的逐步提高，我们已经不再仅限于停留在吃饱穿暖有房住有工作的范畴，经济发展速度的加快为我们提供了高品质化、高科技化生活的基础保障，但随之而来因环境污染等问题造成的曰常饮食洁净、安全问题也同样摆在人们面前，并且越来越成为人们关注的核心和焦点，毕竟这事关我们的健康和生命安全。
饮食安全中尤以饮水安全最为突出，据国际卫生组织报道，到目前为止，世界范围内已经在水中检出2221种有机化合物。
2003年美国卫生研究部门在其饮用水中鉴定出有害的有机物大约756种，其中确认属于致癌物的有20种，可疑致癌物的有24种，促癌物的有18种，致突变物的有56种。
这些有机物在传统的净化工艺中都难以去除。
专家指出，如今我国饮用水水质不容乐观。
因此,针对饮用水的安全和如何确保健康饮水问题的调査，需各位帮忙分析,请您花几分钟时间耐心填写15道题，非常感谢您的参与！1、您的教育水平○A、高中及以下○B、大学以上(包括大专，本科)2、您所处的年龄段○A、25岁以下○B、25岁到30岁○C、31岁到40岁○D、40岁以上3、您对于当地的水质是否满意○A、满意○B、—般○C、担优4、您家庭中每月的水费大概是多少○A、100元以下○B、100元到200元○C、200元到300元○D、300元到400元○E、400元到500元5、目前您家庭中厨房用水或曰常饮用的水采用哪类○A、未经过自家净水器过滤的自来水○B、经过自家净水器过滤的自来水○C、桶装水6、您认为家庭中安装净水器过滤自来水是否有必要○A、有必要○B、可有可无○C、没必要7、目前您家庭中是否计划安装净水器○A、计划安装○B、没安装打算8、您若计划安装净水器您会最优先考虑以下哪个方面○A、价格因素○B、品牌因素○C、技术因素○D、外观设计因素9、您可接受的净水器价格是在哪个范围内○A、1000元以下○B、1000元到2000元○C、2000元到3000元○D、3000元到4000元○E、4000元以上10、从哪里获得的净水器的广告和宣传让您印象最深刻○A、电视○B、网络○C、报刊报纸○D、现场宣传(小区或商场宣传活动）11、若在您所居住的小区做水健康讲座您是否会参加○A、会参加○B、不会参加○C、视情况而定，有时间就参加12、若您购买净水器，您认为哪个地点会让您最优先考虑购买○A、超市大卖场○B、专卖店○C、网购○D、装修公司13、您接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器产品吗○A、接受○B、不接受○C、视情况而定14、您不接受专业的人员预约上门介绍和演示净水器是由于以下什么原因○A、安全隐私问题○B、担心无休止的推销骚扰○C、没时间接待○D、没必要上门，电话即可15、若您再次购买新楼房，是否考虑安装净水器？○A考虑安装○B 没必要安装姓名：电话：。
农村饮用水满意度调查问卷
问卷编号: 调研员:
您好!为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况,我们精心组织了此次问卷调查,调查采取无记名方式,调查数据只做参考之用,谢谢您的合作。
*1.您的性别:
男女
*2.您的年龄:
20岁及以下20~30岁31~40岁41~50岁50岁以上
3.您的居住地属于哪个村
*4.您家庭人口:
3人及以下4人5人6人及以上
*5.您家庭饮水主要来源于:
地下水地表水(河、湖、江、溪水等)
自来水其他
*6.您的家庭饮用水资金:
不需要花钱完全自费国家或集体补贴一部分其他
*7.您家庭饮用水的口感:
没有味道有苦咸味味道甘甜虽不苦咸但有不好的味
*8.您觉得家庭饮水量供应充足吗:
完全可以满足正常年份饮水需要勉强满足正常年份饮水需要不能满足正常年份饮水需要*9.您认为目前农村饮水困难的主要表现是:
干旱导致水源枯竭浇菜地灌溉导致水量
紧张过度开发地下水,导致水天然水资源丰富但蓄水位下降
*10.您对目前的饮水水质是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*11.您对目前饮用水水价是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意
*12.您对目前的供水服务是否满意:
非常满意满意一般满意不满意非常不满意13.您对农村饮水如有宝贵意见和建议,请填写(可附纸说明):
供水设施不足。
饮用水情况调查问卷
1.您的性别
男女
2.您的年龄
20岁以下21-30 31-40 41-50 51-60及以上
3.您在当地居住时间：
4.您的学历
初中高中专科本科其它
5.您的职业
学生工人农民个体经营其它
6.您家饮水主要来源于：
地下水河水水库其他
7.您家饮用水的主要取水方式：
压水井挑水吃自来水其他
8.您家所在地区的供水方式是
自家为主的分散供水集中供水其他
9.您觉得取水方便程度是
非常方便比较方便不方便很不方便
10.您家饮用水的口感
没有味道有苦咸味虽不苦咸但有不好的味道味道甘甜
11.您觉得自己的饮用水是否安全？
很安全比较安全不放心极不安全不清楚
12.您认为饮用水和身体健康之间的关系
关系很密切有些关系没什么关系不清楚
13.您因为饮用水的问题生过病吗？
从来没有偶尔经常生病不清楚
14.您认为饮用水的污染源主要是？
工业及生活废水的排放农业化肥农药的释放牲畜粪便以上都有其它15.自来水中一般含有哪些有害物质？（）
余氯异味铅、汞、铬等重金属砷化物细菌
16.您认为水烧开了喝就是安全的吗？（）
安全不安全存有三氯甲烷和重金属无所谓
17.您了解饮用水中的重金属（汞、铬、镉、铅、砷等）对人体的危害吗？致癌慢性中毒致突变致畸性没有危害不清楚
18.您知道用哪些方式可以提高饮用水的安全性吗？
知道很多知道一些知道一点点完全不知道
19.当对饮用水的安全不放心时，你会？
向当地政府反映向相关的媒体反映另寻安全的水源凑合着用
20.当地政府为村民的饮用水安全采取了什么措施？
做了很多实事做了一些事什么也没做不清楚。
生活饮用水调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的生活饮用水状况，提升居民饮用水安全意识，促进饮用水质量改善，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国饮用水安全工作提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您所在地区的经济发展水平：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下二、饮用水状况5. 您的饮用水来源：（1）自来水（2）桶装水（3）矿泉水（4）其他（请注明：____________________）6. 您对目前饮用水的水质满意吗？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意7. 您所在地区自来水公司的水质检测频率是？（1）每月一次（2）每季度一次（3）每半年一次（4）每年一次（5）从不检测8. 您所在地区的自来水公司是否对水质进行公示？（1）是（2）否9. 您是否关注过饮用水安全？（1）非常关注（2）关注（4）不太关注（5）不关注10. 您认为以下哪些因素对饮用水安全影响较大？（可多选）（1）水源污染（2）水质检测不严格（3）自来水公司管理水平（4）居民自身生活习惯（5）其他（请注明：____________________）三、饮用水习惯11. 您每天饮用多少瓶水？（1）1瓶以下（2）2-3瓶（3）4-5瓶（4）5瓶以上12. 您通常在什么时间饮用瓶装水或矿泉水？（1）早上（2）中午（3）晚上（4）全天13. 您是否会在家中安装净水器？（1）是14. 您认为净水器对改善饮用水质量有多大帮助？（1）非常大（2）较大（3）一般（4）较小（5）没有帮助15. 您是否了解如何正确使用净水器？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不太了解（5）不了解四、其他16. 您对提高饮用水安全有哪些建议？____________________感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
农村饮水问题调查问卷
农村饮水问题调查问卷尊敬的受访者：水是生命之源，农村饮水安全问题是新农村建设的重点问题，也是构建和谐社会的重要着力点。
为了及时、准确、全面的了解当前农村饮水的具体情况，我们精心组织了此次问卷调查，调查采取无记名方式，调查数据只做研究之用。
请您根据自己的真实状况在您选择的答案前划“√”，多谢合作。
一. 基本情况：1．您家庭所在的省（自治区/直辖市）是___________，您的性别是______，家庭人口是人，2. 您的年龄是：（1）20岁以下 (2)21——30岁(3)31—40岁(4)41——50岁(5)51—60岁或以上3．您目前受教育的程度是：（6）小学程度以下（7）小学（8）初中（9）高中（10）中专（11）大专（12）大专以上二. 调查内容1. 您家饮水主要来源于：A 地下水B 河水C 水库D其他2. 您家饮用水的主要取水方式：A 压水井B 挑水吃C 自来水D 其他3. 您家解决饮水所需的资金：A 完全自筹资金B 国家（集体）补贴一部分，自己筹一部分C 全由国家（集体）解决D 其他4. 您家饮水水质：A 水质检验每年进行B 水质检验多年进行一次C 水质检验从没进行D 水质出现问题时才检验5. 您家饮用水的口感：A 没有味道B有苦咸味 C 味道甘甜 D 虽不苦咸但有不好的味道6. 您家饮水水源附近有无污染源：A 有（其污染源主要是：A 附近有化工企业B 农药残留C 生活垃圾D家畜饲养场）B没有8. 您家所在地区的供水方式是（）A 自家为主的分散供水B 集中供水C 其他9.您家饮水需要付费否：A 要付费（您对水价满意度：A 偏高B 合适C 偏低）B 不付费10. 您觉得取水方便程度是：A 非常方便B 比较方便C 不方便D 很不方便11. 您觉得饮水量供应充裕度：A 完全可满足正常年份饮水需要B 勉强满足正常年份饮水需要C 不能满足正常年份饮水需要12. 您认为饮水问题是否紧迫：A 非常紧迫，需要解决B 不紧迫，不需要解决13. 您希望通过何种方式解决饮水问题：A 修建饮水工程B 通过单户蓄水设施建设C 自来水进村入户D 其他14. 您认为目前农村饮水困难的主要表现是：A 干旱导致水源枯竭B 工业污染水质恶化C 过度开发地下水，导致水位下降D 天然水资源丰富但蓄水、供水设施不足E 其他____________15. 您认为目前农村饮水困难的主要原因是：A 政府投入资金不足B 政府投入很大，但监管不力C 供水机制单一，没有引进多元供给主体，缺乏竞争D 饮水工程处在有建无管的局面，设施浪费破坏严重E 其他____________。
幼儿家中饮水调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了了解幼儿家中饮水情况，提高幼儿饮水健康水平，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别是？A. 男B. 女2. 您孩子的年龄是？A. 3岁以下B. 3-5岁C. 5-7岁3. 您家庭所在地区是？A. 城市地区B. 乡镇地区C. 农村地区二、家中饮水情况4. 您家主要饮用水来源是？A. 自来水B. 饮水机桶装水C. 家庭净水器D. 其他（请说明：__________）5. 您家自来水水质如何？A. 水质良好，无异味B. 水质一般，有轻微异味C. 水质较差，有明显异味或杂质D. 不清楚6. 您家自来水是否经过消毒处理？A. 是B. 否7. 您家自来水是否定期检测？A. 是B. 否8. 您家使用饮水机桶装水，请问：A. 桶装水品牌及类型（请说明：__________）B. 桶装水更换频率（请说明：__________）9. 您家使用家庭净水器，请问：A. 净水器品牌及类型（请说明：__________）B. 净水器更换滤芯频率（请说明：__________）三、幼儿饮水习惯10. 您孩子每天饮水量大约是多少？A. 500毫升以下B. 500-1000毫升C. 1000-1500毫升D. 1500毫升以上11. 您孩子是否喜欢喝水？A. 是B. 否12. 您是否为孩子提供冷、热饮用水？A. 都是B. 只有冷水C. 只有热水D. 都不提供13. 您孩子在家中的饮水方式是？A. 随时可以喝B. 需要定时定量喝C. 需要家长提醒喝D. 不喝四、饮水健康认知14. 您是否了解以下饮水健康知识？A. 自来水消毒后的残留物质对健康的影响B. 桶装水、净水器的安全使用C. 纯净水与矿泉水的区别D. 饮水不足或过量对健康的危害E. 以上都是15. 您认为以下哪种饮水方式最健康？A. 自来水B. 饮水机桶装水C. 家庭净水器D. 纯净水E. 矿泉水请您在了解以上问卷内容后，认真填写。
饮用水问卷调查
饮用水问卷调查非常感谢您参与本问卷调查，该问卷只针对桐城市住户进行调查，谢谢！1、1.请问您喜欢什么样的饮水方式？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 烧自来水饮用2、2.您每天大概喝多少饮用水？【单选题】○ 一杯○ 2-5杯○ 5杯以上3、3.您家饮用水的口感？【单选题】○ 没有味道○ 有苦咸味○ 虽不苦咸但有不好的味道○ 味道甘甜4、4.您家煮饭烧汤用什么水？【单选题】○ 瓶装水○ 家用净水器过滤水○ 桶装水○ 自来水5、5.您认为您日常所饮用的水安全吗？【单选题】○ 安全○ 不安全○ 不知道6、6.您家庭所用热水瓶是否存在水垢或沉淀物？【单选题】○ 完全没有○ 有○ 有并且很严重7、7.您认为饮用水和身体健康之间的关系【单选题】○ 关系很密切○ 有些关系○ 没什么关系○ 不清楚8、8.您的家庭每年在饮用水方面所花的费用是多少？【单选题】○ 300 元以下○ 300 元—1000 元○ 1000 元—3000 元○ 3000 元以上9、9.您会定期对饮水机，净水器,热水瓶，进行清洁吗？【单选题】○ 一个月○ 三个月○ 六个月○ 从来没想过10、10.您认为当地的水污染现状怎么样？【单选题】○ 严重○ 一般○ 良好11、11.您居住在桐城哪个城区？【单选题】○ 河西老城区○ 河东老城区○ 中部生活区○ 东部新城区○ 城南产业区12、12.请留下您所住的社区名称【填空题】________________________。
关于饮用水的调查问卷
关于饮用水的调查问卷
亲爱的同学们,非常感谢你在百忙之中参与我们的调查,这是一份关于饮用水使用情况的调查问卷,饮用水作为每天的必需品,其地位有着举足轻重的影响,您的答案对于我们非常有必要,有价值,希望您能抽出宝贵的时间,帮我们完成这份问卷,谢谢!
1. 您家庭日常用水的主要来源是？
A.自来水
B.纯净水
C.河水井水
D.桶装水
2．日常饮用水您选择个那种较多?
A.白开水
B.瓶装水
C.桶装水
D.饮料
3．若是让你去买一瓶饮料，你会买哪个牌子的？
A．康师傅B。
农夫山泉C。
娃哈哈D其他
4．您认为您日常所饮用的自来水安全吗？
A．安全 B.不安全 C.不知道
5.你觉得长期饮用会对身体有害的饮用水是什么？
A.天然矿泉水
B.矿物质水（所有人工添加矿物质）
C.白开水
D.纯净水（离子水，太空水，蒸馏水）
6.你认为PH值在多少的最好？
A.6.5—7.0
B.7.0—7.5
C.7.5—8.0
7.请问你在矿泉水上一般选用什么价位？
A.1块—2块
B.2块—5块
C.5块以上
8.你对待家庭白开水有什么看法？
A.比矿泉水好喝，安全
B.无所谓，不清楚
C.矿泉水好，有营养
9.
您了解饮用水中重金属（汞，铬，铅，砷等）对人体的危害吗
A.致癌
B.致慢性中毒
C.致突变，畸形
D.无影响
10.您知道为什么不能长期大量饮用矿泉水吗
A.其是酸性水
B.其不含矿物质
C.不清楚
结束，谢谢您的配合。
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关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷
感谢您百忙中完成我们这份关于家庭饮用水水质认识情况的调查问卷,此次调查问卷结果仅用于我们社会实践调研报告,希望您能认真作答.祝您生活愉快!万事如意!
1、1 【矩阵填空题】
2、2、您知道自来水经常会发黄、有漂白粉味道的原因吗？【单选题】
○ A.城镇管道的二次污染造成的
○ B. 水厂加氯消毒后残留的氯气造成的
○ C. 不清楚
○ D. 很多种原因
3、3、您认为水烧开了喝就是安全的吗？【单选题】
○ A.安全
○ B.不安全但不知道原因
○ C.不安全，有三氯甲烷和重金属
○ D.无所谓
4、4、您了解饮用水中的重金属对人体的危害吗？【单选题】
○ A.致癌
○ B.慢性中毒
○ C.没有危害
○ D.不知道
5、5、媒体报道环境污染和水污染问题，您认为我们现在面临的环境和水污染程度是？【单选题】
○ A.非常严重
○ B.比较严重
○ C.没有问题，会恢复的
6、6、您现在的家庭饮用水为？(多选) 【多选题】
□ A.烧开后的井水
□ B.烧开后的自来水
□ C.桶装水
7、7、如果您想进一步了解家庭用水水质给我们生活带来的影响，您的途经是？（多选）【多选题】
□ A.专业人士的讲解和水质检测
□ B.自己搜索资料了解
□ C.水质监管部门的免费宣传
□ D. 居(村)委会科普讲解
8、8、关于水质和水价，您希望将来该如何调整？【单选题】
○ A.只要提高水质，水价提高一点也可以
○ B.像现在这样就可以了
○ C.水质不变，价格下降
○ D.无所谓
9、9、您知道桶装水放置多久会引起细菌的大量超标吗？【单选题】
○ A.三天
○ B.5-7天
○ C.7-15天
○ D.不知道
10、10、您有想过购买家庭净水设备来解决水质问题吗？【单选题】
○ A.有
○ B.没有
○ C.无所谓
11、11、您希望家庭净水设备的市场价格应该是？【单选题】
○ A.小于500元
○ B.500~1000元
○ C.大于1000元
12、12、你会定期请专业人士对饮水机进行清洁吗？【单选题】
○ A.3个月
○ B.6个月
○ C.从没想过
13、13、您知道国家水质标准吗？【单选题】
○ A.完全不知道
○ B.知道一点
○ C.十分清楚。