住院患者手术前风险评估表
手术风险评估表(最新版)
1.浅层组织手术
□
Ⅳ类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。
3.器官手术
□
4.腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级： 0—□ 1—□ 2—□ 3—□
P2：有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。
T2：完成手术，超过3小时
1
随访：切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染浅层感染□
深层感染□
在与评价项目相
应的框内“□”打勾
“√”后，分值相
加可即可完成！
Ⅱ类手术切口（相对清洁
术）
0
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。
1
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；
进行气管、食管和/或尿道插管；
病情稳定；
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
1
P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。
1
Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术）
1
P6：脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的
切口。
4.手术类别
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄性别
实施手术名称日期
手术风险评估表
表格填写说明：
1.手术风险评估表归入病历保存,每个手术患者均应填写此
表。
2.此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院
前分别填写3次,对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。
3.麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。
4.术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计
持续时间及手术类别三项内容,同时计算患者术前NISS 分级。
5.巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手
术及手术实际持续时间，同时计算术后NISS分级。
6.患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。
7.表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中
对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。
科别：_______ 患者姓名：___________床号：_______ 住院号：_____________。
手术风险评估表(最新版)
4.手术类别
手术中需采取消毒措施的 切口。
1.浅层组织手术
□
w类手术切口（污染手术）
1
2.深部组织手术
□
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏
3.器官手术
□
?□> 三人/円IV 0丄J1UlLi B°
4腔隙手术
□
急诊手术
□
手术医生签名：
麻醉医生签名：
巡护护士签名：
手术风险评估:
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）=分
NNIS分级：0—口1—口2—口3—口
P4：有严重系统性疾病，已丧失 工作能力，威胁生命安全。
1
切口甲级愈合口
行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。
P5:病情危重，生命难以维持的 濒死患者。
1
切口感染浅层感染口
深层感染口
在与评价项目相
应的框内“□"打勾
“V”后，分值相
加可即可完成！
皿类手术切口（清洁一污染手术）
1
P6:脑死亡的
1
开放、新鲜且不干净的伤口；
实用文档
青阳康平骨科医院
手术风险评估表
科别姓名住院号年龄ASA分级）
3.手术持续时间
I类手术切口（清洁手术）
0
P1:正常的；除局部病变外，无 系统性疾病。
0
T1:手术在3小时内完成
0
手术野无污染；手术切口周边无炎症； 没有进行气管、食管和/或尿道插管-
没有意识障碍。
P2:有轻微的临床症状；有轻度 或中度系统性疾病。
0
T2:完成手术，超过3小时
1
n类手术切口（相对清洁
住院患者手术前风险评估表
住院患者手术前风险评估表
住院患者手术前风险评估表
以下是一份住院患者手术前的风险评估表，用于评估患者手术前的风险因素。
基本信息：
姓名、性别、年龄、职业、民族、初步诊断和入院时间必须填写。
同时，需要填写联络人电话以便通知家属。
过敏药物或食物、手术外伤史以及传染病史等也需要填写。
自主能力、体格检查、阳性体征、重要的辅助检查等也是必填项。
手术信息：
手术类别、手术分级、术中输血、营养状况、手术感染风险等也需要填写。
其中，手术切口类别和预计手术时间是必填项。
评估等级：
根据填写的信息，评估等级可以是一般风险、高度风险或极度风险。
手术方式：
需要填写手术方式，并告知患者和家属不良后果及预后。
患者及家属注意事项：
需要告知患者和家属一些注意事项。
评估时间：
评估时间需要填写，并且需要患者或委托人签名。
患者及家属对疾病认知度、医患沟通难易程度和家属对患者关心程度也需要填写。
最后，依从性也需要评估。
病房患者手术前风险评估表
病房患者手术前风险评估表
背景
在进行手术前，对患者的身体状况进行评估，可以明确手术风险，并采取相应的预防措施，有利于手术的顺利进行和患者的安全。
目的
本文档旨在提供一份病房患者手术前风险评估表，帮助医护人
员评估患者的手术风险，并制定相应的手术方案。
评估内容
一般情况询问
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病历号：
- 是否吸烟：
- 是否喝酒：
- 是否有心脏病史：- 是否有高血压病史：- 是否有糖尿病病史：- 是否有肝病病史：- 是否有肾病病史：
体格检查
- 体温：
- 身高：
- 体重：
- 血压：
- 脉率：
- 呼吸频率：
实验室检查
- 血常规：
- 尿常规：
- 血型：
- 凝血酶原时间：
- 丙氨酸氨基转移酶：
- 肌酐：
麻醉评估
- 病情紧急程度：
- 麻醉前讨论：
- 麻醉技术选择：
- 麻醉过程中特别注意事项：
结论
通过上述评估内容，医生可以对病房患者进行手术风险评估，明确手术风险，进而制定合理的手术方案。
同时，也有利于手术后的康复和患者的安全。
手术风险评估表
手术风险评估表
患者信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 身高：_________________
- 体重：_________________
健康状态评估
1. 一般健康状况（1分 - 5分）：_________________
2. 患有慢性疾病（1分 - 5分）：_________________
3. 呼吸系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
4. 心血管系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
5. 免疫系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
6. 肝功能（1分 - 5分）：_________________
7. 肾功能（1分 - 5分）：_________________
8. 血液凝血功能（1分 - 5分）：_________________
9. 疼痛敏感度（1分 - 5分）：_________________
10. 手术前已有并发症（1分 - 5分）：_________________
11. 手术风险评估总分（10分 - 55分）：_________________
12. 预测的手术风险等级：_________________
请患者按照实际情况填写以上信息，并结合各项健康状态评估来确定手术的风险等级。
此评估表仅供参考，具体的手术风险需要在医生的指导下确定。
住院患者手术前风险评估清单
住院患者手术前风险评估清单
住院患者手术前风险评估清单是为了对手术前患者进行风险评估，以确保手术的安全性和成功性。
下面是一个简要的清单，可作为参考。
1.患者基本信息
姓名：
年龄：
性别：
住院号：
2.既往病史
是否存在慢性病（如高血压、糖尿病等）：
曾经接受过哪些手术：
是否对药物过敏：
是否有心脏病、肺病或肾病等其他慢性疾病：
是否有家族遗传病史：
3.生命体征
血压：
心率：
呼吸频率：
体温：
4.化验检查
血常规：
尿常规：
肝功能：
肾功能：
凝血功能：
5.影像学检查
X光片：
CT扫描：
超声检查：
MRI：
6.评估结果及风险等级
根据患者的基本信息、既往病史、生命体征和检查结果，进行综合评估，确定手术前的风险等级。
请在手术前进行必要的风险评估，并根据患者的情况采取相应的措施，以保障手术的安全性和成功性。
注意：本清单仅供参考，请根据医疗机构的具体需求进行调整和完善。
参考文献：
1] 国家卫生健康委员会。
医疗机构手术前风险评估与干预技术规范。
2017.
2] ___。
___。
住院患者手术前风险评估的研究进展[J]。
中国实用护理杂志。
2019.35(1): 58-62.。
医院手术风险评估表(新修订)
手术超过 3 小时完成
麻醉 ASA分级+手术切口清洁程度 +手术持续时间 =0-
甲级愈合 切口浅层感染 切口深层感染
1-
2-
年月
其他
年月
0 0 1 1 1 1 日 0
0
1
1 0 1
3日
0 1 3日
日
拟实施手术名称：
医院手术风险评估表 (新修订 )
手术风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。 2. 此表格分别在术前 24 小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写 3 次，对患者进行 2 次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。 3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。 4. 术者在术前 24 小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手 术类别三项内容，同时计算患者术前 NNIS分级。 5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实 际持续时间，同时计算术后 NNIS分级。 6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。 7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染定义中对浅层组织、深 层组织、器官及腔隙概念。
IV 类 手 术 切 ■严重外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内 口（污染手术） 脏引流管。
T1：手术预计在 3 小时内完成
T2：手术预计超过 3 小时完成 浅层组织手术
深部组织手术
器官手术
腔隙手术
麻醉 ASA分级+手术切口清洁程度 +手术
手术在 3 小时内完成
医务科
P2 患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病
P3 有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
P4 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。
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评估时间： 患者（委托人）签名：
依从性
患者及家属对疾病认知度：□低 □中 □高
医患沟通难易程度： □容易 □较容易 □困难
家属对患者关心程度： □关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾
评估医师签名 科主任签名
住院患者手术前风ห้องสมุดไป่ตู้评估表
科室 床号 住院号
一般资料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断入院时间
联络人 电话
基本情况评估
过敏药物或食物：□无 □有：
手术外伤史：□无 □有：
传染病史：□无 □有：
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：TPRBP体重
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
风险因素评估
手术类别：□急诊 □择期 □限期：
手术分级：□一级 □二级 □三级 □四级：
术中输血：□是 □否：
营养状况：□肥胖 □正常 □营养不良
心血管系统：冠心病：□无 □有：
高血压： □无 □有：
心律失常：□无 □有：
内分泌系统：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
泌尿系统：□无 □有：
心理障碍：□无 □有：
易拴倾向：□无 □有：
危急值： □无 □有：
手术感染风险：手术切口类别：□Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □Ⅳ类
预计手术时间：□3小时内 □3小时以上
其它：□无 □有
评估结果及知情告知
评估等级：□一般风险 □高度风险 □极度风险
手术方式：
不良后果及预后：已在手术知情同意书中进行告知