(修2)手卫生规范督查记录表
医院感染规范化管理督查表
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
安全注射管理
1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定并严格执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等
5、一次性使用无菌医疗用品应保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
6、一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用
7、废弃的一次性使用无菌医疗用品应按照医疗废物处理
消毒药械管理
1、消毒药械应由医院统一购入，相关证件及资料齐全，管理规范
2、保持包装完整，标识齐全，有效期内使用
3、规范使用，使用方法应参照产品使用说明书
报告工作程序、处置工作预案，及时发现并规范上报医院感染暴发事件
7、按照制定的医院感染暴发应急处置预案定期进行演练，并及时完善应急处置预案
消毒、灭菌
效果监测
1、依据相关规范要求，开展消毒、灭菌效果监测
2、检验报告规范，记录详实。监测结果不达标时，及时进行原因分析，制定整改措施，实施效果评价，
内容详实
3、当怀疑医院感染暴发、疑似暴发与卫生学（空气、物体表面、医务人员手）、消毒或灭菌质量等有关
2、至少每年开展一次现患率调查
3、规范开展器械相关感染目标性监测
4、规范开展多重耐药菌感染监测。医务部门牵头，护理部、药学部门、医院感染管理部门、病原微生
物实验室及临床科室加强协作，职责明确，认真履职
5、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进
6、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，制定并执行医院感染暴发监测报告工作制度、
医院感染管理科督导检查反馈整改记录(二)
医院感染管理科督导检查反馈整改记录(二)一、前言为进一步加强医院感染管理工作，提高医疗质量，保障患者安全，根据我国卫生行政部门的相关要求，我院感染管理科于XX年XX月开展了督导检查。
针对此次检查中发现的问题，我院高度重视，认真进行分析，并制定了详细的整改措施。
现将整改情况记录如下：二、整改措施及落实情况1. 组织管理方面（1）加强组织领导：成立以分管副院长为组长，感染管理科、医务科、护理部等相关职能科室负责人为成员的医院感染管理整改工作领导小组，明确各部门职责，确保整改工作落到实处。
（2）完善规章制度：根据国家卫生行业标准，修订完善医院感染管理相关规章制度，确保各项制度具有针对性和可操作性。
（3）加强培训与考核：加大感染管理知识的培训力度，提高全院职工的感染防控意识。
对培训效果进行考核，确保培训落到实处。
整改落实情况：已成立整改工作领导小组，各部门职责明确，整改工作正在有序推进。
已修订完善相关规章制度，并组织全院范围内的培训与考核。
2. 感染防控措施方面（1）加强手卫生管理：提高全院手卫生设施配置，加强手卫生培训和监督，提高手卫生依从率。
整改落实情况：已采购一批手卫生设施，并对全院职工进行手卫生培训。
目前，手卫生依从率明显提高。
（2）加强无菌操作管理：强化无菌观念，规范无菌操作流程，加强对无菌操作环节的监督与检查。
整改落实情况：已对全院无菌操作流程进行梳理，组织相关人员进行培训，加强无菌操作环节的监督与检查。
（3）加强医疗废物管理：规范医疗废物分类、收集、运输、暂存和处置流程，确保医疗废物安全处置。
整改落实情况：已修订医疗废物管理相关制度，对全院医疗废物管理流程进行优化，加强监管，确保医疗废物安全处置。
（4）加强抗菌药物管理：严格抗菌药物使用指征，规范抗菌药物合理使用，减少抗菌药物的不合理使用。
整改落实情况：已制定抗菌药物合理使用管理制度，加强抗菌药物使用培训，对不合理使用抗菌药物的行为进行整改。
手卫生自查报告(可编辑修改word版)
血液净化科手卫生依从性每周自查表篇二：手卫生总结医务人员手卫生检查情况总结手卫生依从性检查自年月日起至年月日止，平均每月抽查名医务人员检查，先将检查结果总结如下：处理干净物品前和处理污染物品后，接触伤口前后，护理特殊易感病人前后，护理易感病人或接触带特殊流行病学意义地微生物前后，手卫生情况较好，说明医务人员自我保护意识很强.进入或离开病室时，注射换药或发药前后，戴手套前后，高危病房接触不同部位操作前后，与任何人长时间接触后，手卫生情况较差，说明医务人员无菌意识有，但没有深入每一位医务人员，由于工作繁忙，对手卫生重视不足，错误地认识，导致医务人员主观原因不依从.整改措施：加强宣传培训，提高医务人员对手卫生重要性地认识，提高其依从性.采取多种方式，如集中讲座，专题讨论，发放宣传资料，用图谱讲授手卫生洗手步骤，做好岗前培训，强化培训，更新张贴洗手图，创造重视手卫生地氛围，改变群体态度，使医务人员牢记手卫生指征和洗手地标准程序，应加大对医生地培训和监督力度.改善和完善手卫生设备，及时提供洗手清洁剂，取消肥皂，改用专用挤压式洗手液，提供专用速干手消毒液，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，，提高手卫生依从性，同时，可避免因洗手消耗过多时间，加重工作负担.改良手卫生方法，大力推广使用速干手消毒剂，提高手卫生效果.据六部流动水洗手法，平均每次两分钟，由于工作量大时间紧等原因，常达不到要求，而免洗手消毒液即用即取，搓擦待干便可完成卫生手消毒，约需秒，它具有耗时短，杀菌性强，使用方便，刺激性小且具有护肤功能，又不受水源场所限制，在行走和交谈时也可进行，有利于提高依从性.4.加强管理，检查督导和反馈完善相关制度，标准操作规程，定期或不定期抽检手卫生执行情况.院感小组篇三：手卫生自查情况年月手卫生依从性自查情况报告月份手卫生依从性自查方法为在医务人员不知情地情况下不定时对医务人员诊疗护理操作进行检查，内容为：接触病人前后、无菌清洁操作前、处理污物和脱手套后、接触不同病人之间时、接触病人血体液风险后等地洗手或手消毒正确率.由于本月病人多加大了全科人员检查地人次，较能反应出全科人员地手卫生依从性水平.经过本月地检查，可见年月份手卫生依从性有小幅下降，主要原因为本月病人数量较多，护理量较多，部分医护人员放松了手卫生意识，加上实习同学对手卫生地认识不足.接触病人前后执行率、无菌清洁操作前执行率在，,处理污染物和脱手套后、接触不同病人前后手卫生正确率.较月份都有小幅下降.不合格地因素为科室病人多一度到人，部分工作人员工作量大，为了尽快完成工作而忽略了手卫生，需要其个人自我加强，科室监控人员监督，科主任护士长进行早会培训并已对个人进行再次现场教育.在本月地检查中还发现部分护理人员在接触病人血体液风险后，比如给病人采集血、尿、痰等标本之后，在未有明显被污染迹象时，手消毒马虎，简单.主要是实习轮转同学，要求带教老师入科时进行手卫生培训合格后上岗，本班老师做到放手不放眼，已对其个人进行现场教育，要求做好手卫生，监控人员将在下月进行监管.对保洁员进行监督，发现其进行物表清洁时忽略台面及仪器表面，主要因为怕改变参数，要求值班人员做好指导及监督，未来将继续加强监管.篇四：手卫生持续质量改进报告院感持续质量改进报告本项目手卫生依从性部门院感科负责人******启用时间年制*******医院医院持续质量改进记录表一、项目：手卫生依从性二、与手卫生依从性有关地警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作. 三、成立改进小组组长: 成员：四、改进前现场调研对年月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：.注：五、解析（鱼骨图）手卫生依从性差原因分析方法手卫生教育培训不足制度管理上不够重视，全员手卫生氛不足护士长监控欠有力,手卫生依从性差手卫生用品取得欠方便手卫生意识不强未养成良好地手卫生习惯人员洗手设施不完善理人员配备不足环境六、改进方案1.规范执行医院手卫生作业流程. 七、改进措施1.全民手卫生相关知识及作业流程培训（—）改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(—) .每床及每治疗车配备速干手消毒剂() . 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班(—) .全科室手卫生相关知识理论及操作考核(—) . 院感质控员实时检查手卫生执行情况(—). 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(—) 八、改进后效果对年月日至月日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.年月至月护士手卫生情况统计表2.手卫生相关知识理论考试成绩：3.手卫生操作考试成绩：4.手卫生依从性持续质量改进前后九、结论1.手卫生依从性由原来地上升到；.手卫生培训规范化，作为每年新护士培训课程.篇五：医院感染自查报告医院感染自查报告按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在地问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物地医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众地健康和生命安全.院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施地开展了院内感染管理，自查自纠工作.一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作地顺利开展.职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室地监控工作，按时向院感组汇报有关情况.由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作地顺利开展.二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院地监测制度有：1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告.2.对使用中地消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次.3.对紫外线灯地强度每月监测一次.4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应地配套设施.设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求.医疗废物管理方面：医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记.一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范.2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训.手卫生管理方面：1.有医院地手卫生制度，并有具体落实措施.2.抽查名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识.3.洗手设施符合要求.通过自查我们还存在诸多问题：1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格.2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强.3.手术室、产房建筑设计不够合理.4.院内感染控制细节做得不够.5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视.6.对传染病卡地填报工作欠缺认真.针对我院存在地问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在地实际问题：1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人.2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例地填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核.5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角.6.做好院内感染相关活动地登记工作等.三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染地基础和重要保证.制定和健全一整套科学实用地管理制度来规范医院有关人员地行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染地发病率极为重要. 充分发挥制度地约束作用，使各项工作落实到实处.四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作.医院加强对各临床科室地消毒隔离、感染监控工作.定期不定期检查，对发现地问题及时处理. 发现传染病人，要及时登记报告疫情.有毒有害和有传染性地污水污物必须经过消毒处理.除对查重复使用地物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品地使用率，大大降低了院内感染地可能性.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等.各科对发现地院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人地卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全地医疗环境.五.继续管好一次性用品，保证病员地医疗安全及防止社会污染.在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量.对购进地一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院.在本年度中，我院购进地一次性用品无一样不合格产品.加强一次性使用无菌医疗用品地贮存管理，按要求离地离墙存放.院内每季度对库房及各科室存放地一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等地一次性用品给病人使用. 由于严格把关，无一例病人使用不合格地一次性使用无菌医疗用品.对使用过地一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院地一次性空针、输液器、尿袋等地毁形率达％.六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识.结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识.提高我院预防、控制医院感染水平.我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好.。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
检查日期
检查人员
检查部门
存在问题
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够；
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改要求
1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.对照以上存在的相关问题和不足，认真组织开展自查自纠活动，查找隐患，针对存在的问题进行整改，制定完善有效管理措施，抓好院感制度的落实，做到职责到位，分工明确，责任到人，以促进院感质量持续改进，确保医疗安全。
整改期限：7天
迎检人员：
效果评价
复查时间：
复查人：
负责人签字
时间
院感办签字
时间
院内感染质量管理与持续改进记录表
2、医务人员执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、尤其《手卫生规范》等技术规范不严格，存在着发生交叉感染的隐患，无菌观念、消毒隔离依从性需进一步加强。
整改要求
1.充分认识院内感染控制的重要性，提高重视程度，制定有效管理措施，消除院感发生隐患。各科室主任、护士长要把院内感染控制工作当成大事来抓，院感管理及监控小组要切实担负起责任来，做好本科室院感监控与管理工作。
4.对防护设备保持待用状态，防止突发事件发生。
5.应保持洗手设施整洁、定时消毒、抹洗。
整改期限：7天
迎检人员：
院内感染质量管理与持续改进记录(急诊科)
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表
院内感染质量管理与持续改进记录表。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)被检查单位：______________________ 检查日期：______________________一、基本信息1. 医院名称：______________________2. 地址：______________________3. 医院类别：[综合医院/专科医院/其他]4. 医院等级：______________________5. 床位数：______________________6. 检查人员：______________________二、检查情况概述本次检查旨在评估医院感染管理的现状，发现并解决存在的问题，提高医院感染防控水平。
检查内容包括医院感染管理组织与制度、培训与教育、感染监测、手卫生、医疗废物管理、消毒与灭菌、无菌操作、医院环境清洁与消毒等方面。
三、存在的问题及反馈1. 组织与制度医院感染管理委员会未定期召开会议，缺乏对感染管理工作的有效领导。
感染管理科人员配备不足，专业知识有待提高。
部分科室未制定感染防控相关制度或制度执行不严格。
2. 培训与教育医务人员感染防控知识培训覆盖率低，培训内容缺乏针对性。
培训效果评估不及时，无法了解培训对医务人员行为改变的影响。
3. 感染监测医院感染监测系统不完善，未及时发现和报告感染暴发事件。
医院感染病例漏报现象严重，监测数据不准确。
4. 手卫生医务人员手卫生依从性低，未严格按照手卫生规范进行操作。
手卫生设施配备不足，医务人员对手卫生的重视程度不够。
5. 医疗废物管理医疗废物分类不规范，部分医疗废物未进行无害化处理。
医疗废物暂存处管理不严格，存在医疗废物泄露的风险。
6. 消毒与灭菌消毒与灭菌设备维护保养不到位，影响消毒灭菌效果。
消毒与灭菌操作不规范，存在交叉污染的风险。
7. 无菌操作手术器械和设备的清洗、消毒、灭菌不规范，存在感染风险。
医务人员在无菌操作过程中未严格遵守操作规程，增加了感染的机会。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。
2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食存在问题。
3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。
4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。
整改措施：1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。
2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。
3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。
4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。
5.血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。
整改期限：7天效果评价：复查时间。
负责人签字时间。
院感办签字。
迎检人员。
复查人。
检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱。
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够。
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改措施：1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。
加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监测浓度，作好记录。
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问题叙述
原因分析
改进措施
督查部门：督查人员签名：
被检查科室主任签名：
第10条直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后
检查结果（按照以上10条内容要求进行检查，按七步洗手法检查）
被督查人
手消毒□正确□不正确□
洗手□手消毒□未洗手□未手消毒□正确□不正确□
洗手□手消毒□未洗手□未手消毒□正确□不正确□
洗手□手消毒□未洗手□未手消毒□正确□不正确□
XXX医院
手卫生规范督查记录表
检查科室检查时间
检查标准
洗手与卫生手消毒规范性检查：
第一条当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手
第二条手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手
选择洗手或使用速干手消毒剂规范性检查：
第三条直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时
第四条接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后第五条穿脱隔离衣前后，摘手套后
第六条进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前
第七条接触患者周围环境及物品后
第八条处理药物或配餐前
医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒规范性检查：
第9条接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品