住院病人告知书
入院病人病情告知书(急性上消化道出血)
WORD格式xx 医院入院病人病情告知书住院号 1163667 病人姓名刘玉生性别男年龄 51 岁病室内三科床号急3 床根据您目前的病史、体格检查、化验和其它检查结果，现将有关您的医疗情况向您和您的亲属告知如下：1、入院初步诊断：1. 急性上消化道出血原因待查：1）肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血？ 2）消化性溃疡并出血？ 2. 失血性贫血3、丙型病毒性肝炎4、2 型糖尿病并周围神经病变自主神经病变大血管病变2、初步诊疗计划：急查血常规、血凝四项、生化系列、输血前检查、血糖系列、心梗组合等，完善尿粪常规、OB、血沉、肝炎分型、肿瘤标志物、床边心电图、胸片，腹部彩超、胃镜等检查。
治疗： 1. 内科Ⅰ级护理，报病重，禁食水、持续吸氧、心电监测 2. 抑制胃酸：奥美拉唑静点。
3. 止血：氨甲环酸静点，输血、补液、抗休克、维持水电解质平衡、支持等对症治疗。
4. 根据病情变化、检查诊断情况及时调整治疗。
3、住院期间病情的几种可能变化： 1. 症状好转出院； 2. 继续出血，出现失血性休克、DIC；血糖控制不稳，酮症加重，出现昏迷，低血糖反应 3. 病情加重，出现AIDS；4. 药物不良反应 5. 多脏器损害 6. 其它不可预知的情况。
4、限于医疗水平发展现状，目前还有许多疾病是医务人员难以解决或无法治愈的，即使医务人员尽了最大的努力，治疗效果未必令人满意。
因此，不论治疗结果如何，都请相信和理解医院。
若有疑虑，应谋求正常途径协商解决或通过法律手段解决医疗争议，决不聚众闹事，不围攻医务人员，不妨碍医院的正常医疗秩序、其它病友的治疗。
否则，将承担后果及法律责任。
5、病人或家属意见：我们已清楚以上各点，（知情）配合医院，接受诊断和治疗。
谈话时间：20 年12 月28 日17 时00 分谈话地点：科医生办公室病人或其家属代表签名：与病人关系：医师签名：李静- 1 -专业资料整理。
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。
外出时间：住院输完液后。
联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。
外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。
本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。
患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日。
住院病人入院告知书
住院病人入院告知书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1五峰土家族自治县妇幼保健院病人入院告知书尊敬的病友：欢迎您选择妇幼保健院就医，为了你早日康复，先将有关事宜告知您：一、您的管床医生是，负责您的诊疗工作；责任护士是，她负责您的治疗、护理、健康教育等工作。
病区护士长是，您对病区清洁卫生、医务人员的服务态度和技术操作、诊疗护理操作等有任何意见和要求，可向护士长反映协调解决。
二、医院是公共场所，请您爱护病区的公物如开关、插座、水龙头、壁柜、病床、床垫、床头柜、床头传呼器等。
护士会给您详细介绍病床单元设施及使用方法。
三、住院规则1、集中查房和治疗时间：上午8时至11时，病情危重随时查房；下午2时至4时是护士执行治疗、护理和宣教时间。
供水时间上午7时-8时，下午4时-5时。
熄灯时间晚上10时（无急危病人时）。
2、为保证病友得到充分休息、防止交叉感染，不要随意睡他人床铺。
陪伴和探视人员不得在病区内高声喧哗、饮酒和从事娱乐活动，不得围观危重病人抢救。
3、离院请向当班医生和护士请假，不得在院外留宿。
您私自外出和院外留宿发生意外，后果将由您自己负责，请签名。
4、病区内禁止吸烟，请不要随地吐痰，不乱扔果皮等杂物，不向窗外倒水及扔脏物。
四、安全告知1、请妥善保管好自己的贵重物品和钱款，以免被盗、被骗；因保管不善造成的损失由您自己负责。
2、爱护公共财物。
勿将病房用物移出病房或供他人使用，损坏公物按价赔偿。
请不要在病区内使用酒精炉、煤炉、电炉。
可在配餐室使用酒精炉、煤炉。
3、住院期间，未经医生许可请勿使用自带药品，因此发生的不良后果将由您自己负责。
4、为了不延误您的治疗，请及时交费，因交费不及时造成的诊治延误，由您自己负责。
5、请不要给医务人员送红包及宴请医务人员。
祝您早日康复！患者本人签名：家属代表签名：值班护士签名：年月日(此线下由工作人员填写)──────────────────────────────────患者姓名：拟住病房床号：。
告知书
XXX医学院附属XXX医院神经外科住院患者告知书患者姓名性别年龄床号住院号尊敬的患者和家属：您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。
但同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，便于我院医护人员实施医疗行为，我院根据相关法规做出以下规定，希望您给予相应的配合。
1．需向医护人员详尽、如实地提供与患者健康有关的一切情况，包括本次患病的情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
2．在医疗活动中如需要进行手术和其他特殊检查、治疗，医护人员将结合病情向您详细告知相关风险和可能预后，若有疑问请及时提出并要求医护人员解释，若同意该诊治方案，应当由患者本人或者委托代理人（近亲属或其他关系人）签署相应的知情同意书。
3．当患者身体出现不适或陪护人员发现病情变化，需尽快使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医护服务。
4．住院期间请遵从医护人员提出的诊疗方案和有关注意事项，查房、治疗时间请不要离开病房，住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外，否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。
出院后请按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。
5．由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理(自己或者负责其医疗费支付的机构承担)，如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。
6．住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
7．为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。
8．为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。
住院病人病情告知书
住院病人病情告知书患者姓名：性别：年龄：科别：病房：床号：住院号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人：现在我院科住院治疗。
目前诊断为：。
初步诊疗方案如下：。
现将患者关病情情况，现告知您如下1 、发作突然，预见性差，危害重；2 、病程中可能出现以下一种或几种危重情况： 1.心绞痛、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、心源性休克、心源性猝死； 2.肺栓塞、肺性脑病、呼吸衰竭； 3. 高血压危象、高血压脑病、脑出血、脑梗塞； 4.糖尿病酮症酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷； 5.感染中毒性休克、过敏性休克； 6.弥漫性血管内凝血（ DIC ）；7.上消化道出血合并出血性休克；8.多器官功能衰竭； 9.其他，。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括电除颤、心肺复苏、吸痰，药物治疗等措施。
但限于目前我院医疗技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。
请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的抢治措施，医护人员已经向我详细告知。
我完全理解患者病情危重，我（“同意”或“不同意”）医护人员根据救治工作的需要对患者采取抢救措施，使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段（包括有创救治措施）以及使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
患者亲属签名：与患者关系：日期：年月日时分医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人祥细告知。
医护人员签名：日期：年月日时分[ 此文档可自行编辑修改，如有侵权请告知删除，感谢您的支持，我们会努力把内容做得更好 ]。
入院患者安全告知书
××科住院病人安全告知书尊敬的患者及家属：感谢您选择我医院××科,我们全科医务人员将竭诚为您提供优质的服务;为了预防住院期间意外事件的发生,请您仔细阅读以下内容;1.住院患者,有发生跌倒的危险,请患者及家属务必留意以下情况：●必要时请留陪护,避免老人、小孩、身体虚弱、自身有疾病的家属陪护;●请小心使用病区内的物品,如陪伴椅、凳子、水瓶等,有不清楚时请咨询医护人员;●请特别注意患者晨起、入厕、淋浴时,因为此时更容易发生跌倒;患者及家属入厕时请小心地面的水渍,小心上下台阶,以免滑倒;●请注意高危地点的防护如：床边、厕所、洗脸池边、走廊、楼梯及人员较多的地方;需要下床解便或活动时请选择适宜的鞋子和长短合适的裤子,必要时在家属的搀扶下进行;2.有意识障碍或烦躁的病人,需要给予患者适当的约束,避免患者拔出各种管道,如尿管、胃管、气管导管、输液管道等;3.给患者喂食时和进食后30分钟,请抬高患者床头45度,如患者存在进食后呛咳,请停止喂食并通知医务人员;4.有精神行为异常的病人,请家属妥善保管好尖锐器具如：筷子、刀子、各种带子等,避免患者能够触及,避免患者单独留在病房、避免患者单独外出;5.请家属不要私自给患者使用暖水袋等保暖用具,如需使用应该在医务人员的指导下进行;6.请为患者使用床栏,家属不与病人同床睡,以免发生坠床;7.如需请假,请到护理站填写请假条,经管医生同意签字后,方可离开;外出时请小心以防意外发生;医保病人不允许请假离院;8.请妥善保管好您的重要物品如钱、手机、电脑等;9.病区内请勿吸烟,请勿使用电饭锅等电器,避免火灾隐患;已知上述告知内容,愿意配合医护工作;患者或家属签字：与患者关系：介绍护士签字：年月日。
住院病人告知书[五篇模版]
![住院病人告知书[五篇模版]](https://img.taocdn.com/s3/m/6bb634a6d5d8d15abe23482fb4daa58da0111c8a.png)
住院病人告知书[五篇模版]第一篇：住院病人告知书住院病人告知书病员同志：您好！本病区开展优质护理：本病区科主任：________护士长：______床位医生：_____床位护士：__________。
为了使您更快地了解和适应病区生活，积极配合治疗，我们将有关情况向您告知如下：1、入院需携带日常生活用品（热水瓶除外），其他物品请勿带入病区。
2、您的床位由医院统一安排，请勿任意调换，以免发生差错。
3、住院期间，请您遵守医院的各项制度，保持病区环境整洁。
4、为配合医务人员诊治，请您与您的家人主动提供真实病史。
5、对无行为能力的病员，家属应服从医院安排，承担监护责任。
6、住院病员请勿私自离院，因擅自离院而发生的一切后果由病家自负。
7、住院病员应遵守医嘱，配合治疗，请勿私自请外院医师诊治或自行用药，如需了解病情或有特殊医疗需求，请与床位医师联系。
8、住院期间严禁在病区喝酒、吸烟，因饮酒引起的一切后果由病家自负。
9、住院期间要做好四防：防盗、防滑、防坠床，防烫伤等。
10、病员因治疗需要输血及使用血制品，医师将事先告知输血或使用血制品可能发生的不良后果，并经病家签字后方能使用；如病家拒绝使用请将书面意见交医师备案。
11、住院期间，病员可以签署授权委托书，委托家属代为行使医疗知情同意权和选择权。
12、住院前请您交清预付款并保留收据，住院期间遇治疗费用不足请及时补足。
13、我院实行住院费用“一日清”制度，如您需了解住院期间医疗费用情况，可凭本人医保卡或就诊卡到住院结帐处进行电脑查询；或在办理出院手续时索以住院费用清单。
14、病人出院，请于出院当天上午8时后到出院结帐处办理出院手续。
15、住院期间，请病家配合医院创建行业新风，不要向医护人员送钱、送物、请吃等。
16、住院期间，对扰乱医院正常秩序，侵犯医护人员人身安全者，将按卫生部、公安部2012年4月30日公告处理。
17、根据医保中心规定，如医保病人擅自离院，住院期间产生的医疗费用由病人自行负责。
住院病人离院告知书及责任书(模版)
正宁县宫河镇中心卫生院
住院病人离院责任书
姓名性别年龄科室床号
诊断：
我于年月日住入正宁县宫河镇中心卫生院科床，现正处于治疗阶段，病情尚未稳定，主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我及我的委托代理人说明了擅自离院可能发生的后果，若私自离院、两次查房（间隔60分钟）不在病房，按自动离院处理，例如：
1、病情加重、恶化、严重并发感染、出血等；
2、院外意外伤害；
3、猝死；
4、其它严重的不可预知的意外情况；
5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。
6、病人离院期间住院费用按照正常住院收取。
7、转院途中存在风险。
本人（年满18周岁以上）及家属监护人经认真考虑后，仍决定临时离院，并自愿承担离院后可能发生的一切后果及责任。
我们的离院决定与科室和医院无关，特此说明，并签字为凭。
病员（家属监护人或授权委托人）：联系电话：
离院时间：年月日时分
患者声明归院时间：年月日时分
主管（值班）医生：值班护士（长）：。
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XXXX医院
住院病人告知书
尊敬的患者朋友：
您好！感谢您对我院的信任与支持！为使您在我院住院治疗期间能尽快熟悉病区环境、病室设施及医院的有关制度，以利于诊疗活动的顺利进行，现将有关事宜告知如下：
1、在住院治疗期间，您有权向医务人员咨询您的病情，享有疾病诊断、病情进展、医疗费用、相应风险等知情权。
您对医生提出的诊断与治疗方案享有选择权和决定权。
2、您必须如实向医务人员提供诊治您疾病需要的个人信息、健康状况、药物过敏史及其他有关详情。
否则，由此造成的后果自负。
4、如果您的病情需要进行手术、特殊检查、特殊治疗时，在医生充分告知其目的、风险性的前提下，您必须签署同意与否的知情书，且具有相应的法律效力。
5、医院是特殊公共场所，您的手提电脑、现金、证件等贵重物品，请勿带入病房。
如若带入，请自行妥善保管，防止丢失。
违反规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。
也请您不要将孩子及物品交给陌生人看管。
6、为保障患者生命安全，保证医护人员及时实施医疗行为，病室门不得反锁。
因患者不慎导致的身体损害（包括跌伤、烫伤、坠床及故意坠楼等意外情况），院方将积极予以救治，由此发生的费用由患者及家属承担。
7、患者住院期间，请勿离开医院、病区及外宿，以免发生意外及不良事件。
否则，由此造成的一切后果由患者本人自负，与院方无关。
如擅自离院时间超过24小时者，院方将按照自动出院处理。
8、医院病房内严禁使用电炉、电褥子、微波炉、电饭煲等各种家用电器，违者将按医院有关规定处理，由此引起的不良后果由患者及家属承担全部责任。
9、为了不影响您的住院治疗，请及时足额交纳医药费用，因欠费不能进行各项检查和治疗导致的不良后果，由患者及家属负责。
如果您对住院费用有疑问，请找您所住病房的护士长，帮助查询。
出院前应仔细查看住院清单，没有疑问后再办理出院手续。
10、患者要遵从医嘱、服从治疗，未经主管医生同意擅自采取其它治疗方式或药物而引起的各种后果由患者及家属负责。
11、请您尊重医护人员的人格权、人身权，不要向医务人员递送红包、馈赠礼品
及宴请；不干涉医务人员的正常诊疗工作；不得要求医生开具假病历、假证明和与病情无关的药品。
12、为了您和他人的健康，请您自觉遵守医院的管理制度，维护医疗秩序和病区卫生，不要在病区内吸烟；不要随地吐痰；不要乱扔杂物、果皮；不要将垃圾、污水倒至窗外；不要在病区内大声喧哗，晚上10点之前关闭电视。
自觉爱护公物，如有损坏，照价赔偿。
13、病人住院期间，请家属留一个24小时开通且有人接听的电话。
14、按照农合政策规定，请您及时核对住院证的姓名是否与身份证相符，如有不符，应及时告知予以纠正，并在48小时之内携带身份证复印件、农合本（信息齐全）、户口本到住院部及医保科登记。
逾期未办理或住院期间离开病区的患者，均不能享受农合报销政策。
15、如果您是低保病人，出院时务必携带身份证复印件、低保本复印件、低保申请、户口本复印件及时到医院农合报销窗口报销。
16、城镇职工及城镇居民医保病人住院时，应当日携带职工医保卡（或居民医保卡）、身份证到医院医保科、住院部进行登记，否则会影响您的医药费报销。
17、为保持病房空气清新，请您配合病区每日早晚关闭空调、开窗通风半小时。
18、本院设有餐厅，您可按照医嘱下达的饮食要求订餐或由家属到餐厅打饭。
19、出院后，请您遵从医生的医嘱按时服药或复诊。
恳请您对我院的工作提出宝贵意见，我们会虚心接受并认真改进，谢谢您的合作！
科室：患者姓名：住院号：
被告知人（患者及患者家属）签字：
告知人签字：
年月日（此书一式两份，患者、患者病历中各存一份）。