妇产科催产素使用知情同意书
产科知情同意书
产科知情同意书1. 产程中可能发生：(1)多因素致产时产后出血、休克、切除子宫可能，出血致席汉氏综合征。
(2)羊水栓塞、DIC、危及生命。
(3)难产需****助产或剖宫产可能。
(4)脐带（打结、扭转）、胎盘、母儿因素致死胎、死产、胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、颅内出血、吸入性肺炎、损伤、抢救无效死亡或转科(院)治疗及遗留后遗症等。
(5)产褥感染、晚期产后出血、切除子宫可能。
(6)胎盘残留、清宫、感染、(7)隐匿性心脑血管病变致心衰、脑出血可能。
2. 脐绕颈可发生：胎儿窘迫、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病；死产；滞产、产程延长、产妇衰竭。
3. 骨盆入口狭窄：梗阻性难产，子宫破裂可能。
胎儿窘迫、新生儿窒息可能。
试产失败，改行剖宫产可能。
4. 引产、催产可能发生：（1）药物过敏，过敏性休克。
（2）失败、改行其它方法。
（3）宫缩过频过强致胎儿窘迫、新生儿窒息；急产致产道损伤、子宫破裂、产时产后出血、羊水栓塞、DIC、死产、胎盘胎膜残留。
5. 妊高征可能发生：（1）药物中毒反应。
（2）胎儿窘迫、新生儿窒息、死胎。
（3）子痫发作、脑出血、肝出血、破裂、妊高征心脏病、急性肾功能衰竭、DIC、Hellp综合征、凝血功能障碍性出血、失明、胎盘早剥等危及母婴生命。
6. 羊水异常可能发生：（1）羊水过多：产时产后出血、周围循环衰竭、胎盘早剥。
（2）羊水过少：胎儿窘迫、新生儿窒息、产程延长、滞产。
7. 胎盘、胎膜因素：（1）胎膜早破：致脐带脱垂、感染、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（2）前置胎盘：产时产后大出血、产褥感染、羊水栓塞、空气栓塞。
（3）胎盘早剥：产时产后大出血、急性肾功能衰竭、DIC、凝血功能障碍性出血、等危及母婴生命。
胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息、早产、围产儿并发症及死亡率增加。
（3）胎盘胎膜残留：出血、清宫、感染、继发不孕。
8. 胎位异常可发生：（1）臀位、横位：胎膜早破、产程延长、出血及感染、产伤及手术率增加；脐带脱垂、死胎、死产、早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿并发症及死亡率增加。
妇科手术知情同意书(模板)
妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。
在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。
手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。
手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。
请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。
术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。
请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。
麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。
术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。
在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。
其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。
知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。
我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。
患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。
医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。
米索前列醇促宫颈成熟知情同意书
门诊号_______ 科室米索前列醇促宫颈成熟知情同意书住院号
患者因病住病区
床,现诊断（拟诊）为_________________________________________________ 目前建议您使用米索前列醇片，现将米索前列醇片的使用原因及其危险性交待如下：
引产中可能发生的情况：
1、不协调宫缩、宫缩过强；
2、脐带受压、脐带脱垂；
3、急产、软产道损伤；
4、子宫破裂；
5、引产失败；
6、药物过敏；
7、羊水栓塞；
8、胎儿窘迫；
9、其他：
谈话医师签名______________ 一我巨•亍掠命百豪确词后建市而底南桂以反而篦反反而福疝荻藏语而熹秘用缩宫素及同意必要时人工破膜。
患者本人签名：________________
或代理人签名：与患者的关系
或单位负责人签名：职务：工作单位
年月日
一汪「函患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
选择分娩方式知情同意书
选择分娩方式知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：简要病史：术前诊断：建议分娩方案：拟行手术日期：年月日拒绝手术可能发生的后果：患者自身存在高危因素：术中可能使用的高值医用耗材：口自费口部分自费口超过千元（详见使用自费或部分自费项目知情同意书）1.拟实施的医疗方案：方案一：阴道分娩阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。
措施：□催产素点滴□人工破膜□阴道上前列腺素（如普贝生等）促宫颈成熟分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。
但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。
分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。
根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；3）各种因素(包括催产素点滴、普贝生引产)引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳洛酮拮抗。
5）产时及产后有可能发生大出血（子宫收缩乏力、胎盘植入或粘连等）、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫，可能危及生命；6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。
普贝生引产知情同意书
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________委托代理人签字：_________
签字时间：____年____月____时____分签字地点：_______
【患者自身存在高危因素】___________________________________________________________________________
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、药物过敏；
2、强直性宫缩、急产、子宫破裂；
3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内；
4、引产失败；
5、感染；
6、脐带脱垂；
7、羊水栓塞；
8、胎盘早剥；
9、其他：________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术的局限性及患者个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】
胎心胎动、宫缩及阴道流液情况
我已向患方解释过此知情同意书的全部条款，并已给予患方充足时间询问有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复。我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
静 滴 缩 宫 素 协 议 书
静滴缩宫素协议书
姓名：年龄：诊断：
因要求静脉滴注缩宫素引产，静滴缩宫素为低浓度缩宫素目的为了诱发宫缩，促进宫颈成熟，静滴缩宫素过程中可能出现以下意外或并发症，医务人员将严格按医疗常规操作，密切观察出现意外情况本着救死扶伤的精神，尽力抢救，希望病人及家属理解，不与医院纠纷，并签字为据：
1. 对药物不敏感引产失败，改用其它方式终止妊娠。
2. 对药物过度敏感，低浓度，少量药物就可引起强直性子宫收缩，先兆子宫破裂，甚至子宫破裂危及母儿生命。
3. 可能引起较强子宫收缩，导致胎儿宫内窒息，甚至胎死宫内。
4. 可能引起急产，产道损伤，急产导致胎儿损伤，如颅内出血等。
5.羊水栓塞，危及母婴生命。
6 可能出现药物毒副作用。
7. 可能诱发或加强原有或潜在性疾病。
8. 其它可能出现的意外或并发症。
孕妇签字：
孕妇家属签字：
医师签字：
日期：。
妇产科常用知情同意书
妇产科知情同意书妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。
该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。
医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。
□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。
催产素协议书
内乡县城关镇卫生院静脉点滴催产素针协议书
产妇姓名：性别：年龄: 住院号：
单位或住址：
使用前临床诊断：
适应症：1、中期妊娠引产； 2、足月妊娠引产，有计划终止妊娠；
3、产程进展中继发宫缩乏力，用于催产素；
4、催产素激惹试验；
用药时间：
有关事宜：
1、对催产素高敏，引起子宫强直性收缩，导致胎儿宫内缺氧，新生
儿窒息，甚至子宫先兆破裂，失血性休克危及生命。
2、对催产素低敏，引产失效，需改用其他方式结束分娩。
3、对催产素过敏，引起不良反应。
4、在静滴催产素过程中，我们将专人严密观察宫缩及胎儿心音情况，
作好记录并随时调整静滴注速度，以达到预期效果。
虽然我们采取各种预防措施，但仍有发生上述情况和可能性。
单位或家属对上述有关事宜表示完全理解，如出现意外与医院无关。
是否同意：签名：与患者关系：
主管医师：
科主任意见：
年月日。
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东莞市妇幼保健院妇产科催产素使用知情同意书
东莞市妇幼保健院妇产科
催产素使用知情同意书
姓名：年龄：床号：住院号：
诊断：
因妊娠分娩需要建议使用催产素，现将催产素使用原因及其危险性交待如下：
【适应证】
1．催产素引产（如宫颈未成熟，须使用小剂量催产素促宫颈成熟，引产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：第（）条
⑴．孕周＞37周，胎膜早破超过6小时尚未临产。
⑵．妊娠周数超过41周。
⑶．羊水（相对）过少（AFI≤8.0cm）。
⑷．某些妊娠并发症或妊娠合并症经治疗效果不满意，继续妊娠将威胁母体和胎儿生命，需终止妊娠者，如妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病等。
⑸．胎儿畸形、死胎。
⑹．母亲处理的需要，胎儿处理的需要，家庭社会需要等
⑺．其他：
2．催产素催产（催产过程中有可能需要行人工破膜，观察羊水状况）指征：催产的目的是预防和处理滞产，对协调性（原发性或继发性）宫缩乏力，排除梗阻性因素后即可采用催产素催产。
3．催产素激惹试验（OCT试验）适应证：凡是可疑胎盘功能低下或无应激试验无反应
型（如Fischer评分6分）均可行OCT试验。
【危险性】
1．母体方面：
⑴．精神负担（恐惧或忧虑）。
⑵．引产失败及最终需行剖宫产术终止妊娠。
⑶．宫缩乏力或产程过长。
⑷．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩导致急产，产道损伤，甚至子宫破裂。
⑸．胎盘早剥和产后（子宫迟缓性）出血。
⑹．检查、操作、破膜时间长有可能增加感染机会。
⑺．极少见的情况有羊水栓塞以及催产素过敏。
2．胎儿方面：
⑴．人工破膜的危险性：破膜早期是有可能造成脐带脱垂，破膜晚期是破膜时间长有宫内感染可能。
⑵．对催产素敏感性过高者可出现宫缩过强或强直性宫缩，从而诱发胎儿窘迫或者加重胎儿窘迫，及继发性损伤。
⑶．新生儿低钠血症、新生儿黄疸发生机会有增加可能。
了解催产素使用过程中危险性以及可能发生情况并同意使用催产素及同意必要时人工破膜请
签名：家属签名：关系：
医生签名：时间：年月日时分。