最新液体复苏常用液体

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创伤失血性休克液体复苏

创伤失血性休克是一种常见的临床急危重症。它是1-44岁年龄段的第一位死因。
创伤失血性休克的处理原则: 针对病因止血、有效的液体复苏、快速转运。
创伤失血性休克抢救流程: 快速评估--紧急处理--液体复苏--快速转运至条件较好的 EICU或上级医疗结构--高级脏器功能支持-病情再评估。
液体复苏到底该怎么实施
液体复苏监测指标
传统观念中, 休克与否及其程度是由血压、心率和尿量等指标来判断, 这一标准对以血压过低、极度心动过速、少尿为特征的失代偿性休克是有用的, 但是大部分创伤病人的血压、心率、尿量恢复正常后, 血浆乳酸含量仍然升高, 混合静脉氧饱和度仍然下降。休克的本质在于微循环障碍, 单纯的血压并不能准确反映器官的灌注和代谢状况。 “休克深藏于组织中, 不能仅通过测血压发现休克”。
• 目前将全身监测指标已完全恢复正常, 而 pHi仍低的状态称为“隐性代偿性休克”。
• 是否存在“隐性代偿性休克”, 胃肠道血运能更敏感地反映循环变化。
• “隐性代偿性休克”的主要危害是导致胃肠粘膜屏障损害、造成细菌和内毒素移位, 进而诱发严重的脓毒症和MODS。
• 为预防这一致死性的威胁, 应努力纠正胃肠粘膜的缺血和缺氧状态, 提高pHi至正常。
• 7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％, 即能使循环复苏。
胶体溶液
• 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）。
• 优点: 扩容效能强、扩容时间持久、所需液体量小、组织水肿轻。
• 缺点: 肾小球滤过率下降、凝血障碍。
胶体液可能产生毛细血管渗漏
毛细血管渗漏的特点: 外周组织水肿，经充分输液仍有顽固性低血容量。毛细血管渗漏导致的组织水肿不能通过控制入量或强制性利尿得到解决，甚至适得其反，引起组织灌注不足。

液体复苏新版

临床比较一致旳做法
• 不应作为常规旳容量扩张剂 • 不应作为营养药物使用
–营养不良旳危重病人应该注重营养治疗
• 临床主要用于纠正低蛋白血症
–补充白蛋白旳指征：25？ 30？ 35？
人工胶体
• 贺斯 • 万汶 • 明胶 • 右旋糖酐
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
液体复苏失败旳原因及处理
• ICU旳液体复苏往往是延迟旳 • 影响液体复苏成功旳原因是多方面旳，最大旳
问题往往是原发病没有得到有效旳控制 • 液体复苏旳失败预示着病情旳加重，往往需要
进一步旳抗休克治疗，控制原发病 • 同步要回忆分析检测旳参数及液体种类旳选择
怎样选择复苏方案
• 有旳放矢----“缺什么补什么” 。 • 兼顾晶体及胶体----注意两者旳百分比及顺序。羟乙基淀粉是临床常
-15 mmol/L，则有生命危险 ≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增长
液体复苏成功原则新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反应内脏血管床旳灌注和供氧情况正常值：pHi>7.30
液体复苏成功原则
其他指标
混和静脉血氧饱和度（Mixed Venous Oxygen Saturation） H静yp脉er高ca碳rbi酸a）血症（Venous 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
是否应使用白蛋白
• 争论诸多 • 意见不一
赞成不用者旳理由：白蛋白可造成有害作用
• 引起液体负荷过重 • 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 • 经过抗凝增长出血 • 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 • 渗漏至间质 • 损害免疫机制
– 大问题？危害?

液体治疗-晶体液和胶体液

液体复苏治疗——晶体液与胶体液一、液体治疗原则1、先晶后胶先盐后糖先快后慢见尿补钾2、在失血性休克、大手术和创伤抢救的早期，晶体液对于补充丢失的细胞外液是非常适当、有效。

但是在急性复苏期后可出现明显的血液稀释和胶体渗透压降低现象。

胶体渗透压下降可造成水肿和漏出液形成。

因此在后续液体复苏中应该使用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，如心脏、肺和脑等。

已经证实这种复苏方法可以维持或增加胶体渗透压3、目前国际上对液体治疗较一致的意见是，对血流动力学稳定的病人，晶体液常作为液体治疗的一线用药，随后根据病情辅以应用胶体液；对血流动力学不稳定的病人，则常优先应用胶体液二、输液对血浆扩容的静态影响输液后血浆扩容的效果需根据Starling平衡和生理间隙液体分布决定1、Starling平衡公式为：Q=KA[(P c-P i)+σ(πi-πc)]分别为液体滤过量毛细血管滤过系数毛细血管膜面积毛细血管静水压间质静水压白蛋白反映系数间质胶体渗透压毛细血管胶体渗透压输液对血浆扩容(PVE)的静态影响是PVE=输液量×(PV/Vd)。

Vd 为分布容量,即占总体重的百分比三、晶体液常用的包括：生理盐水葡萄糖盐水葡萄糖水平衡盐高渗盐水优点：价格便宜，对凝血、肝肾功能基本没有影响，能够快速补充血容量缺点：扩容效果差（生理盐水和葡萄糖水的扩容效果分别只有20%和7%），输入大量晶体液会导致组织间液增多，引起组织水肿（增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧的风险）1、葡萄糖液与葡萄糖盐水葡萄糖液是非电解质液，5%GS为278mOsm/L，接近血浆张力，为等渗液，10%GS表面为双渗液，但葡萄糖不久会转变为CO2和水，故当作无张液看待葡萄糖盐水渗透压为586mOsm/L，是高渗液，但只有生理盐水维持张力，葡萄糖只供给热力，因而主要作用是供应电解质、扩充血容量和补充热量，不是补充水分（100ml5%葡萄糖盐水供应3g水，1005%葡萄糖液供应103g水）目前手术室内用5％葡萄糖液或5％葡萄糖盐水已越来越少。

感染性休克护理措施

感染性休克护理措施引言感染性休克（septic shock）是一种严重的感染性疾病，以感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）伴随低血压和组织灌注不良为特征。

感染性休克的发生率和死亡率较高，因此采取适当的护理措施尤为重要。

本文将介绍感染性休克的护理措施及其实施要点。

护理措施1. 患者评估患者评估是感染性休克护理的首要步骤。

通过全面评估患者的病情和生命体征，及时获取必要的信息，以便制定合理的护理计划和干预措施。

2. 早期复苏感染性休克需要早期复苏来纠正低血压和缺氧状态，并改善组织灌注。

早期复苏包括以下措施： - 液体复苏：迅速给予适当量的液体，常用的液体包括晶体液和胶体液。

持续监测血压、心率和尿量，以评估复苏的效果。

- 血管活性药物：在液体复苏后，如仍有低血压，可考虑使用血管活性药物，如血管加压素和多巴胺等。

- 氧疗：给予高浓度氧气以改善组织缺氧情况。

3. 抗感染治疗感染性休克的主要原因是感染，因此抗感染治疗至关重要。

抗感染治疗包括以下方面： - 及时采集病原学标本：如血液、尿液等，以明确感染的病原体。

- 根据病原体和感染部位的不同，选择合适的抗生素治疗，包括抗生素的种类、剂量和给药途径等。

- 定期评估病原体药敏结果，调整抗生素治疗。

4. 血糖控制高血糖是感染性休克患者常见的并发症之一，会加重炎症反应、干扰免疫功能的恢复，并增加病死率。

因此，对于感染性休克患者，应密切监测血糖水平，并及时采取控制措施，维持血糖水平在适当范围内。

5. 血浆净化对于感染性休克患者，血浆中存在大量的炎性因子和血栓形成的物质，可以通过血浆净化来清除。

常用的血浆净化方法包括血液透析、血浆置换和滤过等。

6. 营养支持感染性休克患者常伴有高度代谢状态和消耗过多的营养物质，因此需要适当的营养支持，包括静脉营养和肠内营养。

注意营养支持的平衡，避免过度营养和营养不足的情况。

7. 心理支持感染性休克患者常伴有心理和精神上的压力，需要得到相应的心理支持。

液体复苏常用液体

液体复苏常用液体液体复苏常用液体分类品种晶体等渗盐水林格氏液高渗盐溶液胶体天然胶体白蛋白人工胶体羟乙基淀粉琥珀酰明胶右旋糖酐40 聚明胶肽血及血制品全血新鲜冰冻血浆血浆及血浆代用品:血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等应急情况,用以扩充血容量,改善微循环。

对血浆代用品的要求是:①有一定胶体渗透压,可在血管内保持血容量;②排泄较慢,但亦不持久蓄积体内;③无抗原性,不引起严重不良反应。

现用制剂有不同分子量的右旋糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。

低分子右旋糖酐等还可以抑制红细胞和血小板聚集,降低血液粘滞性,可改善微循环,防治休克后期弥漫性血管内凝血和血栓类疾病。

应用本品时,应严格执行无菌技术。

血浆代用品又称血浆增量剂,是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液,可以代替血浆以扩充血容量。

其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白,能较长时间在循环中保持适当浓度,一般不在体内蓄积,也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。

产品无抗原性和致敏性,对身体无害。

临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。

1.右旋糖酐6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。

中分子量(平均75 000)右旋糖酐的渗透压较高,能在体内维持作用6~12小时,常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。

低分子(平均40 000)右旋糖酐输入后在血中存留时间短,增加血容量的作用仅维持1.5小时,且具有渗透性利尿作用。

由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向,本身又不含凝血因子,故24小时用量不应超过1500ml。

2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。

该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%),目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。

临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆,其中电解质的组成与血浆相近似,并含碳酸氢根,因此除能维持胶体渗透压外,还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。

液体疗法时常用补液溶液

2.补充继续损失量
定量：根据患儿继续损失量的多少来补：腹泻患儿约为10-30ml/Kg.d
定性：一般用1/3-1/2张液体。定速：与生理需要量一起在12-24h内均
匀静滴。
3.补充生理需要量
定量：能进食者，不另补，否则按6080ml/Kg.d量补。
定性：一般用1/5-1/4张液体，同时注意补钾等。
小儿液体疗法
三液体疗法时常用补液溶液
（一）非电解质溶液
临床常用5%或10%GS属无张力溶液
（二）电解质溶液
等渗液：包括NS、5%GNS、1.4％ NaHCO3、1.87％乳酸钠、2:1等张含钠液等
高渗液：10%NaCl、5％ NaHCO3、 11.4％乳酸钠
（三）几种常用溶液的配制
2：1等张含钠液： 2份生理盐水：1份 1.4%碳酸氢钠
定速：与继续损失量一起在12-24h内均匀静滴。
4.纠正酸中毒
有作血气分析者，可按公式：补碱mmol数 =(18－所测CO2CPmmol/L)×0.6×体重，即每提高CO2CP 1mmol/L，需补5%NaHCO3
1ml/Kg
无条件作血气分析，可按3-5ml/Kg.次补 5%NaHCO3。
1.补充累积损失量
定量：约为总量的1/2-2/3，即轻度 50ml/Kg、中度50-100ml/Kg、重度 100-120ml/Kg。
定性：等渗脱水补1/2张液、低渗脱水补2/3张液、高渗脱水补1/3张液。
定速：低渗性脱水6-8h、等渗性脱水810h滴完，高渗性脱水补液速度宜慢，应在10h以上。
ORS机理
2%葡萄糖浓度有利于促进Na+和水的吸收，含有一定量的钾和碳酸氢根，可补充钾和纠正酸中毒。

休克液体复苏

不能进入三羧酸循环氧化而被大量还原为乳酸。所以，血清乳酸水平是组织氧供和氧需失衡的间接反映。临床和实验研究表明，动脉血乳酸水平与机体的氧债多少，低灌注的程度，休克的严重性关系密切，已成为衡量机体缺氧程度的重要指标之一。动脉血乳酸水平，尤其是其回复正常的时间，似乎是复苏的重要标志。但应注意，乳酸的半衰期较长，难以反映休克和复苏的即时变化。
O2和Hb有关，改善肺功能和纠正贫血同样可以达到提高DO2的目的。但在临床实践中，通过提高Sa O2和 Hb增加DO2的潜力事实上相当有限，在无呼衰及贫血或在其被纠正后，DO2主要依赖CO提高。提高CO首先必需保证其适宜的前负荷，即使在心源性休克也并不是：“越干越好”，只有在前负荷调整适宜后，才能考虑使用强心或加扩血管药物以提高CO。
常用胶体液低分子右旋糖酐白蛋白新一代的中分子量羟乙基淀粉贺斯与现有其它胶体液相比新一代的中分子量羟乙基淀粉贺斯在纠正低血容量稳定血流动力学改善内脏灌注和内皮功能减少毛细血管渗漏等方面具有显著优势而且导致凝血障碍和急性肾衰等副作用较少
休克的液体复苏
深圳市人民医院
除心源性休克外，液体复苏是抗休克
治疗中最基本而又重要的手段。经过多年的实践，这种古老的治疗方法不断得到改进和完善，已经相当成熟。但也有一些问题仍需要进一步探索和实践。现就休克液体复苏的有关几个问题进行讨论。
复苏液体的选择
常用晶体液生理盐水、林格氏液和平衡液。目前推荐使用平衡液。
平衡液有两种配方 1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠与2/3量的林格氏液的混合液；1/3量的1.4%碳酸氢钠与2/3量的林格氏液的混合液。
用平衡液复苏的优点
电解质浓度、PH值、渗透压和缓冲碱接近细胞外液，大量输入不易导致电解质紊乱和酸碱失衡；②经静脉输入人体后大约1/3可停留于血管内，有较好的扩容效果；③休克时功能性细胞外液的减少是造成不可逆性休克的因素之一，平衡液近似细胞外液的组成，输入量的约2/3进入组织间隙，可有效的补充功能性细胞外液；④含乳酸钠或碳酸氢钠，有缓解酸中毒的作用； ⑤粘滞度低，在休克时有疏通微循环的作用；⑥容易获得，经济方便。

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液体复苏常用液体
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血浆及血浆代用品：
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血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量5
降低、休克等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。

对血浆代用品的要求6
是：①有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重不良反应。

现用制剂有不同分子量的右旋7
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糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。

低分子右旋糖酐等还可以抑制9
红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休克后期弥漫性10
血管内凝血和血栓类疾病。

应用本品时，应严格执行无菌技术。

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血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体12
溶液，可以代替血浆以扩充血容量。

其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、
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凝血障碍及切口出血等不良反应。

产品无抗原性和致敏性，对身体无害。

临床15
常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。

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1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。

中分子量
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（平均75 000）右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于
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低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。

低分子（平均40 000）右旋糖酐
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输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持 1.5小时，且具有渗透性
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利尿作用。

由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含
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凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。

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2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。

该制品在体内维持
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作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及
手术中扩容的常用制剂。

临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的24
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组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细
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胞外液的电解质和提供碱储备。

每天最大用量为2000ml。

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3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。

含4%琥珀酰明
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胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止
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组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。

又因其相
对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。

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2015年11月13日
临床药学室
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参考资料：
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1、药品说明书
2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社
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3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光人民卫生出版社
4、药品不良反应信息通报（第60期）关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及
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死亡率增加风险
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人工胶体适应症及注意事项
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