模板安装自检记录表
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模板安装工程质量验收记录表
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
3
12
侧向弯曲
/mm
拱架、H板、
肋
Ll1500
柱、桩
U1000,且不大于IO
梁
/,/2000,且小大于10
13
支架、拱架/mm
纵轴线的平面偏位
L/2000,且不大于3()
14
拱架高程/mm+20,-10
15
预埋件、预留孔内模固定
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
8
悬浇各梁段8横源自梁56支承面高程/mm
+2»—5
7
悬浇各梁段底面高程/mm
+10,O
8
预埋件/
mm
支座板、锚垫板、连接板等
位置
5
平面高差
2
螺栓、锚筋等
位置
3
外露长度
±5
9
留洞_一黑一
预应力筋孔道位置（梁端）
5
其他
位置
8
/mm
孔径
+10,0
10
梁底模拱度/mm
+5,—2
Il
对角线差
/mm
板
7
墙板
5
桩
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
编号:
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
模板、支架和拱架安装要求
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
12
侧向弯曲
/mm
拱架、H板、
肋
Ll1500
柱、桩
U1000,且不大于IO
梁
/,/2000,且小大于10
13
支架、拱架/mm
纵轴线的平面偏位
L/2000,且不大于3()
14
拱架高程/mm+20,-10
15
预埋件、预留孔内模固定
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
8
悬浇各梁段8横源自梁56支承面高程/mm
+2»—5
7
悬浇各梁段底面高程/mm
+10,O
8
预埋件/
mm
支座板、锚垫板、连接板等
位置
5
平面高差
2
螺栓、锚筋等
位置
3
外露长度
±5
9
留洞_一黑一
预应力筋孔道位置（梁端）
5
其他
位置
8
/mm
孔径
+10,0
10
梁底模拱度/mm
+5,—2
Il
对角线差
/mm
板
7
墙板
5
桩
模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录表
编号:
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
1
模板、支架和拱架安装要求
2
立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施
设备安装检查记录表模板
设备安装检查记录表
编 号
序 号
工程名称
建设单位
监理单位
承建单位
验收日期
验收项目
检查部位
检查项目
检查评定记录
备注
1
接地
设备接地是否可靠
是否
2
设 备 箱
是否防锈、防腐蚀处理，固定牢固
是否
3
设备型号及规格
是否符合承建合同要求
是否
4
设 备 外 观
有无碰伤掠夺痕迹；各种标志清晰、齐全
有无
5
安装及固定
安装位置是否正确、固定稳定有无松动现象
是否
6
接线与绑扎
是否接线正确、绑扎美观合理
是否
7
光纤、电缆铺设
电气连接是否牢固、可靠，光纤熔接是否符合要求
是否
8
标识与标牌
是否标识清晰、字迹工整、固定牢固
是否
9பைடு நூலகம்
调试与测试
是否调试并测试合格
是否
10
设备竣工图
施工情况是否如实反映
是否
详见附件1
11
现场施工情况
现场施工影像资料是否齐全
是否
详见附件2
承建单位检查结果：合格不合格
监理单位验收结论：合格不合格
承建单位
现场负责人：
施工负责人：
日 期：
监理单位
监理工程师：
日 期：
建设单位
现场代表：
日 期：
编 号
序 号
工程名称
建设单位
监理单位
承建单位
验收日期
验收项目
检查部位
检查项目
检查评定记录
备注
1
接地
设备接地是否可靠
是否
2
设 备 箱
是否防锈、防腐蚀处理，固定牢固
是否
3
设备型号及规格
是否符合承建合同要求
是否
4
设 备 外 观
有无碰伤掠夺痕迹；各种标志清晰、齐全
有无
5
安装及固定
安装位置是否正确、固定稳定有无松动现象
是否
6
接线与绑扎
是否接线正确、绑扎美观合理
是否
7
光纤、电缆铺设
电气连接是否牢固、可靠，光纤熔接是否符合要求
是否
8
标识与标牌
是否标识清晰、字迹工整、固定牢固
是否
9பைடு நூலகம்
调试与测试
是否调试并测试合格
是否
10
设备竣工图
施工情况是否如实反映
是否
详见附件1
11
现场施工情况
现场施工影像资料是否齐全
是否
详见附件2
承建单位检查结果：合格不合格
监理单位验收结论：合格不合格
承建单位
现场负责人：
施工负责人：
日 期：
监理单位
监理工程师：
日 期：
建设单位
现场代表：
日 期：
路面混凝土模板安装检查记录表
允许值
纵断高程 横坡偏差 相邻板高 顶面接茬 模板接缝 侧向垂直
代表值 (%)
差 (mm) 3m尺平整 宽度 (mm) 度 (mm)
(mm)
度(mm)
预埋件位置 是否准确
接缝情况
支撑稳定情 况 自检意见
监理意见
原 表号 始 记 册号 录 页码 本
号: 侧向垂直 纵向顺直 度 (mm) 度 (mm)
LMC05 页码 共 页
项目名称 合同段
路面混凝土模板安装检查记录表
JTG/T F30-2014 公路水泥混凝土路面施工技术细则
施工单位 监理单位
编号: 施工日期
单位工程
检验单位
检评日期
分部工程
工程部位
分项工程
桩号范围
施பைடு நூலகம்部位
采用机具
序号
平面偏位 摊铺宽度 面板厚度(mm)
(mm)
偏差 (mm) 代表值 极值
序号
模板工程自检自查表
模板工程自检自查表自检自查表是在进行模板工程施工过程中，为了确保工程质量、安全可靠性和合规性而进行的一项重要工作。
通过使用自检自查表，施工人员可以对施工过程进行全面、系统的检查，及时发现和纠正问题，以确保工程质量符合要求。
本文将根据模板工程特点，结合实际示例，编写一个模板工程自检自查表。
1. 模板工程基本信息记录- 工程名称：________________- 工程编号：________________- 施工单位：________________- 自检自查日期：________________2. 模板制作过程检查- 模板材料质量是否符合要求？- 模板加工加固是否符合设计要求？- 模板安装是否牢固可靠？- 模板尺寸是否准确、相互吻合？3. 模板使用过程检查- 模板拆除前是否进行了自检？- 模板间距是否合理、均匀？- 模板支撑是否稳定、牢固？- 模板表面是否存在破损、变形、渗漏等问题？4. 安全检查- 模板脚手架是否安全可靠？- 模板的搭设和拆除是否符合安全规范？- 模板使用过程中是否存在安全隐患？5. 质量问题记录- 记录发现的质量问题及其处理情况。
- 问题描述：________________- 处理措施：________________- 负责人：__________________- 备注：_________________6. 自检自查结论- 综合上述检查结果，对模板工程的质量进行评估。
- 是否符合设计要求：________________- 存在的问题及处理情况：________________- 其他建议或意见：_________________通过以上自检自查表的使用，可以帮助施工人员全面、有序地检查和纠正模板工程过程中出现的问题，确保施工质量和安全可靠性。
同时，记录质量问题和处理情况，为工程质量评估和改进提供依据。
建议施工单位在模板工程施工过程中积极采用自检自查表，并根据实际情况对其进行适当的调整和优化，以提升施工质量和效率。
钢筋、模板自检记录
分项工程模板安装检查部位检查项目检查结果郑州市高新区葛寨棚户区改造项目安置区u02502外墙大角垂直度内墙模板垂直度模板拼缝及扫地杆情况外墙是否使用pvc管
钢筋自检记录表
项目名称 分项工程 郑州市高新区葛寨棚户区改造项目安置区(U02-5-02) 钢筋安装 检查项目 1、墙、柱根部是否凿毛及清理。 2、钢筋型号及尺寸是否符合要求。 3、箍筋、拉钩弯钩是否符合要求。 4、箍筋间距、加密区是否符合要求。 5、绑扎间距偏差。 检 查 情 况 6、钢筋保护层垫块是否符合要求。 7、定位钢筋是否绑扎。 8、钢筋接头位置是否符合要求。 9、顶板模板是否冲水湿润。 10、剪力墙/柱或板筋是否绑扎。 11、钢筋是否有局部翘起过高，无保护层现象。 检查部位 检查结果
钢筋自检记录表
项目名称 分项工程 郑州市高新区葛寨棚户区改造项目安置区(U02-5-02) 钢筋安装 检查项目 1、墙、柱根部是否凿毛及清理。 2、钢筋型号及尺寸是否符合要求。 3、箍筋、拉钩弯钩是否符合要求。 4、箍筋间距、加密区是否符合要求。 5、绑扎间距偏差。 检 查 情 况 6、钢筋保护层垫块是否符合要求。 7、定位钢筋是否绑扎。 8、钢筋接头位置是否符合要求。 9、顶板模板是否冲水湿润。 10、剪力墙/柱或板筋是否绑扎。 11、钢筋是否有局部翘起过高，无保护层现象。 检查部位 检查结果
模板平行检验记录表
模板安装工程平行检验记录表
编号：
工程名称
监理单位
施工单位
检验部位
施工质量检验标准
平行检验记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
预埋件、预留孔允许偏差
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱
+4,-5
墙
+4,-5
梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
5、黑体字为必验子项目。
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
监理单位平行检验结论
监理工程师：
日期：年月日
说明：
1、本表为监理人员平行检验专用表，在施工单位自检合格的基础上，由现场监理人员及时独立完成。
2、抽查点数在原检验批平行检验基础上增加50%测点，不得少于50%的数量。
3、主要构件不得少于3处。
4、非主要构件最大偏差不超过允许偏差的1.5倍，且总数控制在10%以内。
编号：
工程名称
监理单位
施工单位
检验部位
施工质量检验标准
平行检验记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
预埋件、预留孔允许偏差
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱
+4,-5
墙
+4,-5
梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
5、黑体字为必验子项目。
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
监理单位平行检验结论
监理工程师：
日期：年月日
说明：
1、本表为监理人员平行检验专用表，在施工单位自检合格的基础上，由现场监理人员及时独立完成。
2、抽查点数在原检验批平行检验基础上增加50%测点，不得少于50%的数量。
3、主要构件不得少于3处。
4、非主要构件最大偏差不超过允许偏差的1.5倍，且总数控制在10%以内。
模板安装工程检验质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
主主 控控 项项 目目
模板安装工程检验质量验收记录
基坑围护
混凝土结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002） 质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2.1条
避免隔离剂沾污
4.2.2条
模板安装的一般要求
用作模板的地坪、胎膜质量
不大于5m 大于5m
相邻两板表面高低差mm
施工单位 检查评定结果
监理(建设)单位 验收结论
专业工长 （施工
检查员评）定 合项格目专业 质量检查
专业监理 工程师：
表面平整度mm
4.2.3条
4.2.4条
4.2.5条 3 3 5
+10,0 2
+10,0 10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6 8 2 5
××
装工程检验质量验收记录表
□□□
验收部位 项目经理
模板检验批
施工 单位 检查
检查了施工技术方案及模板支承系统,符合验收规范要求
监理(建设)单 位验收记录
经全面观察，其模板的隔离剂未沾污钢筋和混凝土接槎处 符合要求
经全面检查，模板接缝严密 不会使构件下沉,裂缝,起砂或起鼓,符合要求 起拱高度经检查，符合要求
1322221121
4133451521 9 10 4 6 1 7 1 7 1 4
符合要求
5430205242 -3 -4 4 -4 -2 5 -1 1 5 5
0100200020 2330242443
×××
施工班组长
×××
20xx/7/30 20xx/7/30
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轴线位置（mm）
5
$
垂直度（mm）
±5
，
截面内部尺寸（mm）
柱、墙、梁
-
+4,-5
^
保护层厚度（mm）☆
侧墙(mm)
内排
35
±3
）
外排
45
}
底板(mm)
上排
35
±3
】
下排
45
（
底板梁(mm)
'
上排
35
±5
】
下排
￥
45
%
侧边
20
》
柱（mm）
45
±5
柱、梁、孔洞、等结构位置复核☆
检 查 结 果
检查结果： 合格 不合格
单位工程名称
宁波市轨道交通3号线一期工程TJ3105标
分部（子分部）工程名称
基坑C主体工程
施工班组
检查 部 位
施工班组长
）
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工技术标准》ZJQ08-SGJB204-2005
施工质量验收规范的规定
检 查 记 录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置
[
2
避免隔离剂沾污
一般项目
记录人：年月日
1
模板安装的一般要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
(
3
模板起拱高度
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋管中心线位置（mm）
3
~
预留孔中心线位置（mm）
3
【
预埋插筋
中心线位置（mm）
/
5
~
外露长度（mm）
+10,0
!
>
预埋钢板
中心位置（mm）3！预留孔洞中心位置（mm）
10
~
尺寸（mm）
+10,0
~
5
模板安装允许偏差
5
$
垂直度（mm）
±5
，
截面内部尺寸（mm）
柱、墙、梁
-
+4,-5
^
保护层厚度（mm）☆
侧墙(mm)
内排
35
±3
）
外排
45
}
底板(mm)
上排
35
±3
】
下排
45
（
底板梁(mm)
'
上排
35
±5
】
下排
￥
45
%
侧边
20
》
柱（mm）
45
±5
柱、梁、孔洞、等结构位置复核☆
检 查 结 果
检查结果： 合格 不合格
单位工程名称
宁波市轨道交通3号线一期工程TJ3105标
分部（子分部）工程名称
基坑C主体工程
施工班组
检查 部 位
施工班组长
）
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工技术标准》ZJQ08-SGJB204-2005
施工质量验收规范的规定
检 查 记 录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置
[
2
避免隔离剂沾污
一般项目
记录人：年月日
1
模板安装的一般要求
2
用作模板地坪、胎膜质量
(
3
模板起拱高度
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋管中心线位置（mm）
3
~
预留孔中心线位置（mm）
3
【
预埋插筋
中心线位置（mm）
/
5
~
外露长度（mm）
+10,0
!
>
预埋钢板
中心位置（mm）3！预留孔洞中心位置（mm）
10
~
尺寸（mm）
+10,0
~
5
模板安装允许偏差