模板安装质量检验记录表
模板安装质量检验记录表
工程名称: 承包单位： 监理单位： 分项工程名称
桩号
检验项目
轴 线 偏 位
（mm）
基础 柱、墙
梁 墩台
合同号：
编号：
检验单位:
工程部位
施工时间
图纸号
检验时间
规定值或 允许偏差
检查方法 和频率
检验结果
15
用经纬仪检查：
8
梁纵向检查2点，
10
其他纵横向各检查
2点
10
备注
模
基础
板 高
柱.墙.梁
程
墩台
±15 ±10 ±10
用水准仪检查
（mm） 装配或构件支撑面 +2 -5
内部 尺寸
上部机构 基础
（mm）Biblioteka 墩台平整 度(mm)
表面平整 相邻板面高差
+5 - 0 ±30 ±20
用尺量长、宽、高 各2点
5
用2米直尺检查2
点,用尺量每接缝
2
检查2点.
予埋件中心线位置
3
予埋件 予埋孔中心线位置
10
予留孔
（mm） 予埋孔截面尺寸 ±10， 0
用尺量每孔抽查 30％
外观鉴定
质量评定
合格
承包人签字:
年月日
监理工程师签字:
不合格
年月日
工程名称: 承包单位： 监理单位： 分项工程名称
桩号
检验项目
轴 线 偏 位
（mm）
基础 柱、墙
梁 墩台
合同号：
编号：
检验单位:
工程部位
施工时间
图纸号
检验时间
规定值或 允许偏差
检查方法 和频率
检验结果
15
用经纬仪检查：
8
梁纵向检查2点，
10
其他纵横向各检查
2点
10
备注
模
基础
板 高
柱.墙.梁
程
墩台
±15 ±10 ±10
用水准仪检查
（mm） 装配或构件支撑面 +2 -5
内部 尺寸
上部机构 基础
（mm）Biblioteka 墩台平整 度(mm)
表面平整 相邻板面高差
+5 - 0 ±30 ±20
用尺量长、宽、高 各2点
5
用2米直尺检查2
点,用尺量每接缝
2
检查2点.
予埋件中心线位置
3
予埋件 予埋孔中心线位置
10
予留孔
（mm） 予埋孔截面尺寸 ±10， 0
用尺量每孔抽查 30％
外观鉴定
质量评定
合格
承包人签字:
年月日
监理工程师签字:
不合格
年月日
合集下载
模板安装检验批表示例
施工班组长
主控项目、一般项目全部合格，符合设计和施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园F座
分部（子分部）工程名称
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
2
5
3
4
1
2
3
5
1
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
+4
+3
+1
+2
-1
-3
-2
-4
-2
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
1
5
3
2
4
1
6
2
5
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园C座
分部（子分部）工程名称
砼结构
验收部位
1-20轴三十层梁板梯(93.570m)
施工单位
中宇建设集团湖北分公司
主控项目、一般项目全部合格，符合设计和施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园F座
分部（子分部）工程名称
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
2
5
3
4
1
2
3
5
1
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
+4
+3
+1
+2
-1
-3
-2
-4
-2
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
1
5
3
2
4
1
6
2
5
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年月日
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
松森花园C座
分部（子分部）工程名称
砼结构
验收部位
1-20轴三十层梁板梯(93.570m)
施工单位
中宇建设集团湖北分公司
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m8Biblioteka 相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
GB50204-2002
（Ⅰ）
010601
020101
单位（子单位）工程名称
分部（子分部）工程名称
验收部位
施工单位
项目经理
施工执行标准名称及编号
施工质量验收规的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
一般项目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
2
用作模板地坪、胎膜质量
第4.2.4条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
4
预埋件、预留孔允许偏差
预埋钢板中心线位置（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位置（mm）
5
外露长度（mm）
+10,0
预埋螺栓
中心线位置（mm）
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m8Biblioteka 相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：年月日
模板安装工程质量验收记录表
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
现场检查，符合规范要求
2
用作模板地坪、胎膜质虽
第424条
3
模板起拱高度
第4.2.5条
/
4
预埋 件、
预留 孔允 许偏
预埋钢板中心线位迓（mm）
3
预埋管、预留孔中心线位置（mm）
3
插筋
中心线位迓（mm）
5
外碍长度（mm）
+ 10,0
预埋螺 栓
中心线位迓（mm）
2Байду номын сангаас
外碍长度（mm）
+ 10,0
预留洞
中心线位迓（mm）
10
尺寸（mm）
+ 10,0
5
模板 安装 允许 偏差
轴线位宜（mm）
5
4
■
2
1
4
3
4
■
4
1
底模上表而标高（mm）
±5
截而内部尺寸
（mm）
基础
±10
-7
4
8
・2
4
3
■6
-1
3
柱、墙、梁
+4.-5
层高垂直度（mm）
不大丁•5m
6
大T 5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
1
0
1
1
■
1
—
2
表面平整度（mm）
5
/
施工执行标准名称及编号
《混凝上结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质虽验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监頊建设）单位 验收蚀
现浇结构模板安装检验批质量验收记录
无下沉、不开裂、无起砂起鼓
/
5
梁、板模起拱高度（L≥4m）
1‰～3‰或按设计要求
√
6
预埋件、预留孔洞
无遗漏、牢固
√
注：
本表所列项目的检查方法和检查数量：
1.主控项目、一般项目第1～4项：用观察方法，全数检查。
2.第5项：用水准仪或拉线，钢尺检查。在同一检验批内，对梁抽查10%并不少于3件。对板抽查有代表性自然间的10%
主体结构
验收部位
二层柱
监理单位
XX恒基建设工程咨询XX
项目总监
周宏进
检查项目
质量验收规X的规定
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板和支架的安装
下层模板能承受上层荷载，上、下层支架立柱对准，并设垫板
√
2
隔离剂的涂刷
不得沾污钢筋和砼接槎
一 般 项 目
1
模板接缝、淋木模板、清杂物
不应漏浆、湿润无积水、无杂物
监理（建设）单位验收结论
主控项目全部合格，一般项目满足规X要求，本平行检验合格
监理单位参加检验人员
现浇结构模板安装平行检验记录表
GB50204—2002（2011年版）
(一)
单位（子单位）工程名称
XX市滨海新城白石湖8号地块拆迁安置房一期工程8#楼
分部（子分部）工程名称
主体结构
验收部位
五层柱
监理单位
2.第5项：用水准仪或拉线，钢尺检查。在同一检验批内，对梁抽查10%并不少于3件。对板抽查有代表性自然间的10%
并不少于3间，如为大空间，可按纵、横轴线划分检查面，抽查10%并不少于3面。
3.第6项：以观察方法全数检查有无遗漏。
/
5
梁、板模起拱高度（L≥4m）
1‰～3‰或按设计要求
√
6
预埋件、预留孔洞
无遗漏、牢固
√
注：
本表所列项目的检查方法和检查数量：
1.主控项目、一般项目第1～4项：用观察方法，全数检查。
2.第5项：用水准仪或拉线，钢尺检查。在同一检验批内，对梁抽查10%并不少于3件。对板抽查有代表性自然间的10%
主体结构
验收部位
二层柱
监理单位
XX恒基建设工程咨询XX
项目总监
周宏进
检查项目
质量验收规X的规定
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板和支架的安装
下层模板能承受上层荷载，上、下层支架立柱对准，并设垫板
√
2
隔离剂的涂刷
不得沾污钢筋和砼接槎
一 般 项 目
1
模板接缝、淋木模板、清杂物
不应漏浆、湿润无积水、无杂物
监理（建设）单位验收结论
主控项目全部合格，一般项目满足规X要求，本平行检验合格
监理单位参加检验人员
现浇结构模板安装平行检验记录表
GB50204—2002（2011年版）
(一)
单位（子单位）工程名称
XX市滨海新城白石湖8号地块拆迁安置房一期工程8#楼
分部（子分部）工程名称
主体结构
验收部位
五层柱
监理单位
2.第5项：用水准仪或拉线，钢尺检查。在同一检验批内，对梁抽查10%并不少于3件。对板抽查有代表性自然间的10%
并不少于3间，如为大空间，可按纵、横轴线划分检查面，抽查10%并不少于3面。
3.第6项：以观察方法全数检查有无遗漏。
模板制作安装施工质量验收评定表
轴线位置
允许偏差±10mm
垂直度
允许偏差±5mm
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板允许偏差-10mm～0，外模板允许偏差0～+10mm
隐蔽内面
允许偏差15mm
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞尺寸
允许偏差－10mm
孔洞位置
允许偏差±10mm
一般项目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：允许偏差2mm
模板制作安装施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数合Βιβλιοθήκη 率主控项目1稳定性、刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0～+5mm
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
6
模板外观
表面光洁、无污物
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
123
木模：允许偏差3mm
隐蔽内面
允许偏差5mm
2
局部平整度
外露表面
钢模：允许偏差3mm
木模：允许偏差5mm
允许偏差±10mm
垂直度
允许偏差±5mm
4
结构物边线与设计边线
外露表面
内模板允许偏差-10mm～0，外模板允许偏差0～+10mm
隐蔽内面
允许偏差15mm
5
预留孔、洞尺寸及位置
孔、洞尺寸
允许偏差－10mm
孔洞位置
允许偏差±10mm
一般项目
1
模板平整度、相邻两板面错台
外露表面
钢模：允许偏差2mm
模板制作安装施工质量验收评定表
单位工程名称
工序名称
分部工程名称
施工单位
单元工程名称、部位
施工日期
年月日～年月日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录
合格数合Βιβλιοθήκη 率主控项目1稳定性、刚度和强度
满足混凝土施工荷载要求，并符合模板设计要求
2
承重模板底面高程
允许偏差0～+5mm
3
排架、梁板、柱、墙
结构断面尺寸
允许偏差±10mm
6
模板外观
表面光洁、无污物
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率＿＿%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
（签字，加盖公章）
年月日
123
木模：允许偏差3mm
隐蔽内面
允许偏差5mm
2
局部平整度
外露表面
钢模：允许偏差3mm
木模：允许偏差5mm
模板安装检验批质量验收记录
模板安装检验批质量验收记录项目名称：[项目名称]检验批号：[检验批号]施工单位：[施工单位]监理单位：[监理单位]质检单位：[质检单位]日期：[日期]一、项目概述本次质量验收记录适用于模板安装工程，旨在确保模板安装的质量符合相关标准和要求。
二、检验批范围本次检验批的模板安装范围为：[具体范围描述]三、质量验收人员1. 施工单位负责人：[姓名]2. 监理单位负责人：[姓名]3. 质检单位负责人：[姓名]四、质量验收依据1. 《建筑工程质量验收规范》2. 相关标准和规范五、质量验收内容1. 模板安装质量验收1.1 模板材料及规格[对模板材料及规格进行检查，并记录相关信息]1.2 模板安装质量[对模板安装质量进行检查，包括固定情况、垂直度、水平度等，记录检查结果]1.3 模板支撑及固定[对模板支撑及固定进行检查，包括支撑方式、支撑点间距、固定方法等，记录检查结果]2. 其他质量验收内容（如有）[根据实际情况列出其他质量验收内容，逐项进行检查，并记录检查结果]六、质量验收结果根据对模板安装的质量验收，现对质量验收结果进行汇总：1. 完全符合验收标准和要求的项目数量：[数量]2. 符合验收标准要求但存在缺陷的项目数量：[数量]3. 不符合验收标准和要求的项目数量：[数量]七、质量验收结论根据质量验收结果，现对模板安装的质量进行评价并得出结论：1. 模板安装质量评价：[优、良、中、差]2. 若存在不符合验收标准和要求的项目，请说明具体问题，并提出整改要求。
八、质量整改措施对于存在不符合验收标准和要求的项目，应提出具体的整改要求，并指定整改责任单位和整改期限。
九、质量验收附件1. 照片记录：[拍摄模板安装的照片，并附于质量验收记录中]2. 相关文件资料：[如施工图纸、设计说明等]附注：[请在此处进行补充说明，如需要进一步澄清问题或提供其他信息]注：本质量验收记录经相关单位人员签字确认后方具有法律效力。
施工单位负责人签字：_______________日期：_____________监理单位负责人签字：_______________日期：_____________质检单位负责人签字：_______________日期：_____________。
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
3 5 +10，0 2 +10，0 10 +10，0 5
底模上表面标高
±5
模板 截面内部尺
安装
寸
5 允许
偏差
(mm) 层高垂直度
基础 柱、墙、梁 不大于5m
大于5m
±10 +4，-5
6 8
相邻两板表面高低差
2
表面平整度
施
工
单 施工班组长： 位
检 专业施工员：
查 结
项目专业质检员：
果
年月日
5 监理
(建
设)
专业监理工程师：
单位 (建设单位项目专业技术负责人)
验收
年月日
DBJ04-226-2003
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
单位工程名称 施工单位名称
GB50204-2002 (I)
分部及部位 项目经理
010601 0 0 2
020101
地基与基础及现浇结构模板安 装工程检验批质量验收记录表
施工工艺标准名称及编号
混凝土结构工程施工质量验收规范 GB50204-2002
3
跨度≥4m的模板起拱高度应符合设计要求 当设计无要求时，按跨度的1/1000～3/1000起拱
预埋钢板中心线位置
3
施工单位检查记录
预埋 件、 预留 4 件孔 一 允许 偏差 般 (mm)
项
目
预埋管、预留孔中心线位置
插筋
中心线位置 外露长度
预埋螺栓 预留洞
中心线位置 外露长度 中心线位置
尺寸 轴线位置
施工质量验收规范的规定
主 安装现浇结构的上层模板及其支架时，下层楼板应具有承受 控 1 上层荷载的承载能力，或加设支架；上、下层支架的立柱应 项 对准，并铺设垫板 目 2 在涂刷模板隔离剂时，不得沾污钢筋和混凝土接搓处
模板安装工程检验批质量验收记录表
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
尹立志
施工班组长
刘士力
经检查：主控项目、一般项目全部合格，均符合工程设计和施工质量验收规范规定，评定合格。
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
河家溪组安置房9#-12#、13#-17#、32#-36#、37#-38#
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
二层柱、三层梁、板
施工单位
怀化市华团建筑有限公司
项目经理
苏本科
施工执行标准名称及编号
砼结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
尹立志
施工班组长
刘士力
经检查：主控项目、一般项目全部合格，均符合工程设计和施工质量验收规范规定，评定合格。
2
外露长度（mm）
+10,0
预留洞
中心线位置（mm）
10
尺寸（mm）
+10,0
5
模板安装允许偏差
轴线位置（mm）
5
底模上表面标高（mm）
±5
截面内部尺寸（mm）
基础
±10
柱、墙、梁
+4,-5
层高垂直度（mm）
不大于5m
6
大于5m
8
相邻两板表面高低差（mm）
2
表面平整度（mm）
5
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
河家溪组安置房9#-12#、13#-17#、32#-36#、37#-38#
分部（子分部）工程名称
模板工程
验收部位
二层柱、三层梁、板
施工单位
怀化市华团建筑有限公司
项目经理
苏本科
施工执行标准名称及编号
砼结构工程施工质量验收规范（GB50204-2002）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
模板安装工程检验批质量验收记录表
模板安装工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅰ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 主体结构 随县华源盛世商住中心5#楼
验收部位
35.1米层梁、板
项目经理 施工单位 随县盛华建设工程有限公司 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB 50204-2002
施工单位检查评定记 录 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 100 2 +10，0 10 +10，0 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5 施工班组长 符合要求 符合要求 符合要求
监理(建设) 单位验收记录
4 一 般 项 目
5
轴线位置(mm) 底模上表面标高(mm) 基础 模板 截面内部 寸(mm) 尺 柱、墙、梁 安装 允许 不大于5m 尺 偏差 层高垂直 寸(mm) 大于5m 相邻两板表面高低差(mm) 表面平整度(mm) 专业工长(施工员)
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 1 2 1 2 3 模板支撑、立柱位置和垫板 避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度 预埋钢板中心线位置(mm)
预埋管、预留孔中心线位置 (mm) 预埋 中心线位置(mm) 件、 插筋 外露长度(mm) 预留 孔允 中心线位置(mm) 预埋螺栓 许偏 外露长度(mm) 差 中心线位置(mm评定结果 项目专业质量检查员： 监理(建设)单位验收结论 专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)： 年 月 日 年 月 日
模板安装检验批质量验收记录(侧墙、顶板)
）
底模上表面标高
模板内部尺 寸
底板 侧墙、顶板
柱、墙垂直度
相邻模板表面高差
表面平整度
4.2.5条 4.2.6条
5mm ±5mm ±10mm ±5mm
8mm 2mm 5mm
全/全 全/全 3/3
/ / 3/3 / 3/3 3/3
全部检查，全部合格 全部检查，全部合格 抽查 3 处，合格 3 处
/ / 抽查 3 处，合格 3 处 / 抽查 3 处，合格 3 处 抽查 3 处，合格 3 处
设计要求及规 最小/实际
范规定
抽样数量
4.2.1条
/
4.2.2条ຫໍສະໝຸດ 全/全《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015
检查记录
监理(建设)单位 验收记录/检查
结果
检查合格，见质量证明文件
√
全部检查，全部合格
√
1
模板安装的一般要求
2
隔离剂的品质和涂刷方法
轴线位置
一 般 项 目
6
现浇 结构 模板 安装 允许 偏差 （mm
合格率：100％ 合格率：100％ 合格率：100％
/ / 合格率：100％ / 合格率：100％ 合格率：100％
施工单位检查 评 定结果 项目专业质量检查员：
项目专业质量(技术)负责人：
年月日
监理(建设)单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
模板安装检验批质量验收记录
02010101
工程名称
分部工程名称
高压电力通道
分项工程名称
模板
施工单位
项目负责人
分包单位
/
分包单位项目负责 人
底模上表面标高
模板内部尺 寸
底板 侧墙、顶板
柱、墙垂直度
相邻模板表面高差
表面平整度
4.2.5条 4.2.6条
5mm ±5mm ±10mm ±5mm
8mm 2mm 5mm
全/全 全/全 3/3
/ / 3/3 / 3/3 3/3
全部检查，全部合格 全部检查，全部合格 抽查 3 处，合格 3 处
/ / 抽查 3 处，合格 3 处 / 抽查 3 处，合格 3 处 抽查 3 处，合格 3 处
设计要求及规 最小/实际
范规定
抽样数量
4.2.1条
/
4.2.2条ຫໍສະໝຸດ 全/全《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015
检查记录
监理(建设)单位 验收记录/检查
结果
检查合格，见质量证明文件
√
全部检查，全部合格
√
1
模板安装的一般要求
2
隔离剂的品质和涂刷方法
轴线位置
一 般 项 目
6
现浇 结构 模板 安装 允许 偏差 （mm
合格率：100％ 合格率：100％ 合格率：100％
/ / 合格率：100％ / 合格率：100％ 合格率：100％
施工单位检查 评 定结果 项目专业质量检查员：
项目专业质量(技术)负责人：
年月日
监理(建设)单位 验收结论 监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
模板安装检验批质量验收记录
02010101
工程名称
分部工程名称
高压电力通道
分项工程名称
模板
施工单位
项目负责人
分包单位
/
分包单位项目负责 人