免疫缺陷病-临床免疫学

2．临床表现和病理学多变 3．伴发恶性肿瘤 比正常人高100~300倍
4．伴发自身免疫病 正常人0.001%~0.01% , IDD患者 可高达14%
5．遗传倾向性 原发性免疫缺陷病大多数有遗传倾向，其中1/3左 右为常染色体隐性遗传，1/5为X性联隐性遗传。15 岁以下PIDD患者多为男性。
三、分类
发病机制：B细胞的信号转导分子酪氨酸 激酶Btk基因缺陷，使得B细胞发育过程中信号 转导障碍，导致B细胞发育停滞于前B细胞阶段， 成熟B细胞数量减少或缺失。 B细胞发育停滞机制：B细胞从原B向前B分化 后，出现一种称为前B细胞受体(pre-BCR)的结 构，由替代轻链成分(即5‫ג‬和Vpre B的基因产 物构成)和重排的μ重链所组成，并与Igα／lgβ 连接形成了pre-BCR复合物，相应信号转导由 Btk介导，Btk参与信号转导过程中蛋白质分子 的磷酸化过程，使前B细胞发育成未成熟B细胞， 开始表达膜表面IgM，并进入成熟B细胞的分 化，X染色体上的Btk基因一旦突变，B细胞发 育途径中断，患者不能完成成熟B细胞的分化。
先天性全丙种球蛋白低下血症原则 是用替代疗法，补充病人不能产生 的抗体。方法是周期性地肌肉注射 人血清免疫球蛋白，剂量为γ球蛋白 每月0.7ml/kg。用药的剂量和频率 必须个体化，使免疫球蛋白维持在 正常的上限水平。
二、原发性T细胞缺陷
涉及T细胞发生、分化和功能障碍的遗传性 缺陷，细胞免疫功能低下。
含量低，而IgG和IgM正常。
临床特点：患者多无明显症状，或仅表现为呼
吸道、消化道和泌尿道反复感染，少数患者可
出现严重感染，常伴有自身免疫病和Hale Waihona Puke 敏反应性疾病。案例
男性 ，9岁。主诉：发烧咳嗽三天。 现病史：3天前患儿感咽喉疼痛，全身不适，测体温38.2℃，服SMZ、银翘解毒片等，无 明显好转，咳嗽加重，稍喘，有少许白色泡沫痰。体温一直在38~39℃，门诊以支气管肺炎 收住院。 患儿从小体弱多病，易感冒、咳嗽，曾因肺炎先后住院5次。 父母体健。否认肝炎、结核及遗传病史。 查体：T 38.7℃ P 104次/分 R 26次/分 BP未测。一般情况欠佳，发育营养欠佳。 面色稍白，唇无紫绀，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，咽充血明显，扁桃2度肿大，无分 泌物。气管居中，双肺呼吸音粗，有少许干啰音，左下肺有少许湿罗音。心率104次/分，律 齐，心音尚可，无杂音。腹软，肝肋下刚及，软、无压痛，脾未扪及。四肢脊柱无畸形，神 经系统（-）。 门诊化验：WBC 7.6×109 N 78% L 22% 胸透：支气管较粗乱，左下肺有小片状阴影。 入院后实验室检查： 血常规：Hb 94.8g/L （110~150）； RBC 3.15×1012/L （3.5~5×1012/L）； WBC 7.5×109/L （4~10× 109/L ）； N 75%， L 25% 尿常规 ：（-）； 血清蛋白电泳：Alb 60.9%（54~61); α1 6.2% (4~6); α2 9.0%(7~9); β 12.3%(10~13); γ 11.6%(17~22)。
XLA的临床特点： 患儿一般在出生6～9个月时发 病，临床表现以反复持久的化脓性 细菌感染为多见，但对病毒、真菌 等胞内感染仍有一定抵抗力，约20 ％患儿伴自身免疫病。 XLA的治疗:主要是注射丙种球蛋白， 合并细菌感染时加用抗生素。若不 积极治疗，约半数患儿可于10岁前 死亡。
2.X联高IgM综合征（X-linked high IgM syndrome，XHM）： 较罕见，X性联隐性遗传。 发病机制：X染色体上CD40L基因突变， 使T细胞表达CD40L缺陷，其与B细胞 CD40的相互作用受阻，导致B细胞活化 增殖和Ig类别转换障碍，不能产生除IgM 以外的其他类型免疫球蛋白。（其中B细 胞活化增值必须通过表面的CD40等共刺 激分子与活化Th2细胞表面CD40L结合相 互作用，产生活化第二信号诱导B细胞活 化；同时CD40-CD40L复合物具有激活 NFқB，诱导类别转换的作用）
3.患儿发育营养欠佳，浅表淋巴结不大，说明尽管存 在反复细菌感染，局部淋巴组织并没有增生表现，而 浅表淋巴结发育不良正是X连锁低丙种球蛋白血症的特 征性体征。 4.XLA为x连锁隐性遗传性疾病，患儿父母正常； 5.患儿血清蛋白电泳检查结果中，丙种球蛋白远低于 正常； 综上，初步诊断患儿所患疾病为X连锁低丙种球蛋白血症。
主要表现（四大临床症状）
胸腺 发育 不全 T细 胞减 少 反复病毒 感染 甲状旁 腺发育 不全 Ⅲ-Ⅳ咽 弓发育 不良 心血 管异 常 法乐四联征和 大血管异常
Ⅰ-Ⅱ咽 弓发育 不良
面颅 发育 异常 腭裂、人中短 和低位耳等
低钙 血症
手足 搐搦
胸腺发育不良伴先心病
6个月以内 的婴儿看 到胸腺阴 影，一般 在10g以上
1.先天性胸腺发育不全（DiGeorge 综合征）
胚胎三、四咽囊发育障碍→先天胸腺发育不良，伴随甲状旁 腺、主动脉弓、唇、耳发育不良 细胞水平： T细胞不能成熟（随年龄增长T细胞能在胸腺外 成熟） 表现：血中T cell缺乏，细胞免疫缺陷 症状：易患病毒、真菌感染，移植物抗 宿主反应，接种减毒活疫苗可引 起严重不良反应，自身免疫病， 恶性肿瘤
1．按其发病原因可分为 （ 1 ） 原 发 性 （ 先 天 性 ） 免 疫 缺 陷 病 （ primary immunodeficiency disease, PIDD）：由于免疫系统遗传 基因异常或先天性免疫系统发育障碍而致免疫系统功能 不全引起的疾病。 （2）继发性（获得性）免疫缺陷病（Secondary (Acquired) immunodeficiency disease, SIDD, AIDD）：是后天因素 造成的、继发于某些疾病或使用药物后产生的免疫缺陷 性疾病。 2. 按其累及的部位 （1）吞噬细胞缺陷和补体缺陷 （2）T细胞缺陷、B细胞缺陷和联合免疫缺陷
问题
Q2：根据该病的发生机制，下一步可考虑做哪些检查 明确诊断和如何处理？ 该病的发生机制为：B细胞的信号转导分子酪氨酸激酶 （Btk）基因缺陷，使得B细胞发育过程中，信号转导 障碍，导致B细胞发育停滞于前B细胞阶段，成熟B细胞 数量减少或缺失。
可通过以下方法明确诊断： 1.血清Ig的测定：主要采用免疫比浊法； 2.特异性抗体产生能力测定； 3.B细胞表面膜免疫球蛋白的检测； 4.CD抗原检测。
二、基本特征
1．反复和持续的感染 免疫缺陷病最主要的特点是反复和持续的感染。 一般来说： （ 1 ）体液免疫缺陷者常对细菌，特别是化脓菌易感， 患者也对病毒易感。 （ 2 ）细胞免疫缺陷患者对分枝杆菌、病毒、原虫等 病原体易感。 （3）机会性感染 患者不仅对所有的病原体易感，还 对一些条件致病菌易感。
Btk参与的祖B细胞发育至成熟B细胞过程
XLA
Btk基因突变
sIgM
淋巴干细胞
前B细胞
Bruton’s tyrosin kinase, Btk Bruton 酪氨酸激酶
XLA的免疫学特点： 血清各类Ig含量明显降低， IgM ＜ 0.1g/L，IgG＜1g/L，IgA 测不到，外周血和淋巴组织中缺少 或无成熟B细胞(CD19+CD20+IgM+），淋巴 结中缺乏生发中心和浆细胞，对抗 原刺激无抗体应答，但骨髓中祖B细 胞数正常，外周血T细胞数及功能亦 正常。
Athymic nude mice are kept behind a barrier with HEPA filtered air; autoclaved fee, bedding, water and cages. A research assistant uses aseptic procedures to protect these mice from organisms in the environment
免疫缺陷病
掌握： １.概念：免疫缺陷病（IDD）； PIDD； SIDD (AIDD) ２.免疫缺陷病的一般特点； ３.AIDS的特征性免疫学异常及其机制
第一节 概述
一、概念
免 疫 缺 陷 病 （ immunodeficiency disease, IDD） ： 是 免 疫系统中任何一个成分 的缺失或功能不全而导 致免疫功能障碍所引起 的疾病，其涉及免疫器 官，免疫细胞，免疫分 子或信号转导的缺陷。
6各月，男婴，右心肥厚增大，肺动脉狭窄，胸腺发育不全
看不到阴 影，多在 4g以内预 示胸腺发 育不良
先天性胸腺发育不全（DiGeorge 综合症）
面部长、球形鼻尖、鼻唇沟短、鱼样嘴、小下颌、耳位低，耳廓发育不全
免疫学特征
外周血淋巴细胞计数减少（<1000个/mm3） CD3+T细胞减少明显 血清Ig正常或减少，而IgE
XHM的免疫学特点：血清IgM升高 （正常1.5g/L）而IgG、IgA、IgE水 平低下，外周血和淋巴组织中有大 量分泌IgM的浆细胞。 XHM的临床特点：临床上此类患儿常 于1~2岁时发生反复感染,尤其是呼吸 道感染，比低水平免疫球蛋白缺陷 病表现更为严重。约有12％~40％可 并发卡氏肺囊虫感染。
第二节 原发性免疫缺陷病
原发性免疫缺陷病的构成比
补体缺陷 2% 吞噬细胞缺陷
18%
T细胞缺陷 10% 20% T细胞/B细胞联合缺陷 50% 抗体缺陷
一、原发性B细胞缺陷病
原发性B细胞发育不良、分化受阻或Th细 胞功能异常均可导致体液免疫缺陷即抗 体缺陷。
1. X性联无丙种球蛋白血症（XLA, Bruton病） X连锁隐性遗传，位于X染色体上的Bruton 酪氨酸激酶基因缺陷不能传导信号
问题
Q1：该患者初步诊断何种免疫性疾病，为什么？该病 例有何特点？ 根据案例可初步诊断为：X连锁低丙种球蛋白血症。 诊断依据： 1.患儿有典型的支气管肺炎症状，但应用SMZ（磺胺甲 恶唑，抗生素）治疗效果不佳； 2.患儿从小体弱多病，易感冒、咳嗽，曾因肺炎先后 住院5次，可知患儿免疫功能低下，反复发生严重的呼 吸道细菌感染，可判断患儿的肺炎是由于免疫缺陷导 致，抵抗力下降引起，而低丙种球蛋白血症的临床表 现以呼吸道感染为主；