医疗文书书写规范培训培训课件
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第二十三条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级
●
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业
活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规 范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
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第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填 写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记 录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，
导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。
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● 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意 见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启 封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
三、《医疗事故处理条例》
▪ 医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医 疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失 造成患者人身损害的事故。
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第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门 规定的要求，书写并妥善保管病历资料。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医 务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注 明。
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机 构应当提供。
第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐 私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料， 造成患者损害的，应当承担侵权责任。
第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规 范实施不必要的检查。
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（八）泄露患者隐私，造成严重后果的
（九）……….
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二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
◆法规 《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 )
◆部门规章 ● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2002〕193号 2002年9月1日 ) 《卫生部关于下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号 2002年1月1日 ) 《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号 2007年5月1日 ) 《医院处方点评管理规范(试行) 》 (卫医管发〔2010〕28号 ) 《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定 案科病历管理规定 ……….
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
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第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不 能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者 授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推 定医疗机构有过错：
主要内容
▪ 与病历相关法律法规、部门规章 ▪ 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》（医
疗）
▪ 病历管理与评价标准
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第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章
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◆法律 《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病 历资料。
第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院 志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻 醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部 门规定的其他病历资料。
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●第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或 者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸 检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经 死者近亲属同意并签字。
●第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当 包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件； （二）…..；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病 历资料原件(四)….(五) ……
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医 疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。
（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；
（三）造成医疗责任事故的；
（四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有
关出生、死亡等证明文件的；
（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；
（六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；
（七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的
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医疗文书及书写要求
查阅和借阅医疗文书应经 过审批，并做好登记和记 录，防止文书的丢失和损 坏。
医疗文书的保密和安全
医疗文书应严格保密， 不得随意泄露患者的 个人信息和诊疗情况。
医疗文书应定期进行 安全检查和维护，及 时发现和处理安全隐 患。
医疗文书应采取加密、 防火、防盗等措施， 确保文书的安全性。
Part
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医疗文书书写常见问题及解决 策略
医疗文书中的任何错误或遗漏都可能导致误诊、误治或纠纷，因此医务人员必须认真核 对、审查和修改医疗文书。
完整性要求
医疗文书必须全面反映患者的病情、 诊断、治疗和护理等信息，不得遗漏 重要内容。
医疗文书必须按照规定的格式和要求 填写，包括患者基本信息、病史、体 格检查、实验室检查、影像学检查、 诊断、治疗方案、护理计划等。
麻醉同意书
麻醉同意书由麻醉医师与患者或其家属进行沟通后填写，向患者或其家 属说明麻醉方式、麻醉风险及注意事项，并由患者或其家属签署同意书。
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会诊记录
会诊记录应当详细记录会诊意见及会诊医师的姓名、职称。如需进行其
他相关检查，也应在会诊记录中说明。
Part
03
医疗文书的质量要求
准确性要求
医疗文书必须准确记录患者的病史、症状、体征、诊断、治疗和护理等信息，不得有任 何虚假或误导性陈述。
医疗文书应保存在干燥、 通风、防潮的地方，避免 阳光直射和高温，以保持 文书的完好。
医疗文书应定期进行清点 和检查，确保文书的完整 性和安全性。
医疗文书的查阅和借阅
STEP 02
STEP 01
医疗文书的查阅和借阅应 遵循相关规定和程序，确 保文书的保密性和安全性。
STEP 03
借阅医疗文书应按时归还， 并确保文书完好无损。
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病历书写的基本要求
5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红 色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨，每页修改3处以上或整份病历中修改超过5处， 下级医师应及时重写或誊抄。
6 因抢救急危患者而未能即时书写病历的，有关医务人员 应当在抢救结束后6小时内据实补记。
8．医疗费用或精力花费多、诊疗时间长的疾病 放在前，相反则放在后
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（十二）修正诊断 修正诊断、补充诊断及确定诊
断写在初步诊断的左下方，应当有 医师签名并注明记录的日期。
（十三）签名及日期 书写住院记录的医师
和上级医师须及时签名。
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二、24小时入出院记录 患者入院不足24小时出院的，可以书写
●上级医师修改病历记录要用红色墨水钢笔，主要 作实质性内容修改，原则上不修改书写格式和错别 字，并在下级医师签字前面签上修改者的姓名；
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四、侵入性操作记录
临床所进行的各类侵入性的有创操作， 应于操作后12小时内完成。
五、交(接)班记录 交班记录应当在交班
前由交班医师书写完成， 接班记录应当由接班医师 于接班后24小时内完成。
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第二章 住院病历书写要求及内容
第一节 住院志 ●住院记录 ●24小时内入出院记录 ●24小时内入院死亡记录等
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一、住院记录
（一）主 诉
●一般不超过20个字
●原则上不能用诊断、检查结果代替症状，如“结
肠癌术后1年”或“肺部发现阴影2周”
●亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，
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➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
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〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
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处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
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➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
➢ 手术同意书：术前由经治医师向患者告 知拟施手术的相关状况，患者签名、医 师签名等。
➢ 特殊检查、特殊治疗同意书：实施特殊 检查特殊治疗前，经治医师向患者告知 特殊检查、特殊治疗的相关状况，由患 者签署同意检查、治疗的医学文件。内 容包括特殊检查和特殊治疗工程名称、 目的、可能消失的并发症及风险、患者 签名、医师签名等。
签名并注明修改日期。
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〔四〕药品名称应当使用标准的中文名称书写，没有中 文名称的可以使用标准的英文名称书写；医疗机构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确标准，药品用法可用标 准的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵 医嘱”、“自用”等模糊不清字句。
褪色的笔。
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处方的组成及格式
1. 处方前记：处方抬头处印有医院名称，费别、科别、病历号〔住院或 门诊号〕、姓名、性别、年龄、临床诊断、住址等。
2. 处方头：“ ” 或“Rp”－－动词Recipe的缩写，“取”。
3. 处方正文：
4.
〔1〕药名、规格、剂量和剂量单位。
5.
〔2〕配制法：药物的调配方法和要求的剂型。
➢ 手术记录：由手术医师在24小时内完成。 内容包括一般工程、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术名称、手术者及助 手姓名、麻醉方式、手术经过、术中消 失的状况及处理等。
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➢ 手术护理记录：巡回护士对手术患者 术中护理状况及所用器械、敷料的 记 录。在手术完毕后即时完成。
➢ 术后首次病程记录：参与手术医师在 术后准时完成。内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应 当特殊留意观看的事项等。
医疗文书书写标准
医疗文书书写本规范
主诉
主要症状+时间 •有症状 •无症状 •导致第一诊断
病历
防丈夫病历h的宇 我们终干划究明f n
现病史
•要求：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，按 时间顺序注意计时方式统一）
内容：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、 伴随 症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。
-*不能简化（如“病史、体征、辅检） •⑤鉴别诊断：对诊断不明 的写出鉴别诊断并进行分析；并对下 一藥诊治措施进行分析。 -* 鉴别疾病名称 -*支持点*不支持点 -*下一步诊治措施） •⑥诊疗计划：具体的检査及治疗措施安排
日常病程记录
•要求：记录时间，另起一行记录内容：病危每天至少 1次， 病重至少2天一次，稳定至少3天一次，前者时 间到分钟。
手术清点记录
•完成者：巡回护士。即时完成。另页。 清点内容：术中所用血液、器械、敷料等。
•记录内容：姓名、住院病历号（或病案号）、手木日 期、手 术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点 核对、巡回 护士和手术器械护士签名等。
术后首次病程记录
•完成者：参加手术的医师。即时。
出 院记彔与知情权及告知义务
1. 一般项目； 2. 入院诊断； 3. 入院时情况和诊疗经过：前者包括主诉症状、体查情况 和重
要辅检结果（*三要素），后宅包括诊断经过（如重 要的操 作试验和辅检结果）和治疗经过及病情转归。
4. 目前情况：主诉症状、体査情况，对目前情况判断有重 要意
义的辅检结果。
5. 出院诊断； 6. 出院医嘱：生活指导、治疗用药物和疗程、何时复査等; 7. 签名（*上级医师审核与冠签名） 24h内完成（*交病人的那份需在病人离院前完成）
口腔科医疗文书书写规范培训课件
1. 正确记录牙体缺损所见。 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松 动度、牙龈、牙周袋、咬合关系。
2. 正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。
3. 正确记录牙列缺失所见。 ① 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ② 颌关系。 ③ 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况
“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不 相符的医学证明文件。”
➢ 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 ➢ 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 ➢ 处方管理办法
口腔科医疗文书书写规范
3
书写病历的基本要求
口腔颌面外科专业
4. 关节疾患、炎症、肿瘤 ① 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
口腔科医疗文书书写规范
36
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
口腔科医疗文书书写规范
37
书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
痉挛。
口腔科医疗文书书写规范
19
✓ 口腔内部检查： ➢ 牙体检查 ➢龋 ➢ 完好充填体（包括嵌体和贴面） ➢ 不良充填体 ➢ 非龋性牙体缺损 ➢ 全冠 ➢ 缺失牙或未萌牙
2. 正确记录牙列缺损所见。 缺损部位、数目、咬合关系、余牙情况。
3. 正确记录牙列缺失所见。 ① 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ② 颌关系。 ③ 垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况
“第二十三条：……按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁 医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不 相符的医学证明文件。”
➢ 医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 ➢ 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规
定 ➢ 处方管理办法
口腔科医疗文书书写规范
3
书写病历的基本要求
口腔颌面外科专业
4. 关节疾患、炎症、肿瘤 ① 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情
况。 ② 开口度、开口型、咀嚼、压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5. 正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6. 正确记录其他科阳性所见。 7. 复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
细记录。 4. 慢性病患者年内必须注明一次诊断或初步诊断意见。
口腔科医疗文书书写规范
36
示例：
诊断：1. 8 智齿冠周炎 2. 7D 浅龋 3. 侵袭性牙周炎
口腔科医疗文书书写规范
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书写病历的标准模式
六、处置 1. 治疗设计 ① 简明设计方案。取得患者或者监护人（儿科）的书面同
意。 ② 治疗设计合理，必要时辅以图示。 ③ 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗
痉挛。
口腔科医疗文书书写规范
19
✓ 口腔内部检查： ➢ 牙体检查 ➢龋 ➢ 完好充填体（包括嵌体和贴面） ➢ 不良充填体 ➢ 非龋性牙体缺损 ➢ 全冠 ➢ 缺失牙或未萌牙
中医医疗文书的书写培训课件
医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作 能力的客观标准。
中医医疗文书的书写
2
由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载 了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效 等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医 疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责 任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据 。
书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思 维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的 工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也 是提高医生业务能力的重要途径。
中医医疗文书的书写
医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医 务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 ，是医患双方构成医疗契约的重要证据 。
医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果 、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体 现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭 证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患 者以后保健及后续治疗的参考资料。
因此，要高度重视医疗文书书写的重要性
和严肃性 。
中医医疗文书的书写
3
一、处方的书写
中医医疗文书的书写
4
2007年2月14日卫生部颁布了《处方 管理办法》，自2007年5月1日起正式施 行。
医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后，方可开具处方。
中医医疗文书的书写
5
处方格式
处方包括前记、正文、后记三部分
维生素C片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 三次/日
中医医疗文书的书写
18
胃舒平片 0.5g × 24片
Sig 4片 饭前半小时嚼服
痢特灵片 0.1g × 18片
Sig 0.2g 口服 四次/日 速效伤风胶囊 10粒× 1 盒
中医医疗文书的书写
2
由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载 了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效 等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医 疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责 任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据 。
书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思 维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的 工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也 是提高医生业务能力的重要途径。
中医医疗文书的书写
医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医 务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 ，是医患双方构成医疗契约的重要证据 。
医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果 、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体 现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭 证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患 者以后保健及后续治疗的参考资料。
因此，要高度重视医疗文书书写的重要性
和严肃性 。
中医医疗文书的书写
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一、处方的书写
中医医疗文书的书写
4
2007年2月14日卫生部颁布了《处方 管理办法》，自2007年5月1日起正式施 行。
医师应当在注册的医疗机构签名留样 或者专用签章备案后，方可开具处方。
中医医疗文书的书写
5
处方格式
处方包括前记、正文、后记三部分
维生素C片 0.1g × 18片 Sig 0.2g 口服 三次/日
中医医疗文书的书写
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胃舒平片 0.5g × 24片
Sig 4片 饭前半小时嚼服
痢特灵片 0.1g × 18片
Sig 0.2g 口服 四次/日 速效伤风胶囊 10粒× 1 盒
医疗文书书写规范培训
和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
▪ 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
35
4、修改：不许涂改。
▪ 修改方法： ▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。 ▪ 修改范围：
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5、权限（签名）:
●
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业 活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有 关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）……….
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二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
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一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。
▪ 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。
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4、修改：不许涂改。
▪ 修改方法： ▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人员
书写的病历的责任。 ▪ 修改范围：
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5、权限（签名）:
●
以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业 活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的； （三）造成医疗责任事故的； （四）未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有 关出生、死亡等证明文件的； （五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的； （六）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的； （七）不按照规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品的 （八）泄露患者隐私，造成严重后果的 （九）……….
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二、 中华人民共和国侵权责任法
第七章 医疗损害责任
第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说 明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗 的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方 案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当 向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机 构应当承担赔偿责任。
4
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
● 第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签 署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按 照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销 毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别 不相符的医学证明文件。
《处方书写培训》课件
准确的处方书写能够确保药物剂量、 用法、给药途径等信息的准确传递， 降低用药错误和医疗事故的风险。
优化诊疗流程
规范的处方书写有助于提高诊疗流程 的效率，减少不必要的等待和延误， 提高患者就医体验。
保障患者用药安全
减少用药错误
培训能够帮助医生掌握正确的处方书写技巧，减少因书写不规范 导致的用药错误，保障患者的用药安全。
提高专业能力
通过培训，医生能够掌握 更多的处方书写技巧和规 范，提高自身的专业能力 和职业素养。
促进医生职业发展
规范的处方书写是医生职 业发展的重要基础，能够 为医生的职业发展提供ห้องสมุดไป่ตู้ 力支持。
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处方书写培训的实践与展望
处方书写培训的实践经验分享
培训课程设计
针对不同层次和需求的学员，设 计多样化的培训课程，包括理论 讲解、案例分析、实操演练等环
剂量错误及纠正方法
总结词
剂量错误是处方书写中的常见问 题，可能导致用药不足或过量， 从而影响治疗效果或引发不良反
应。
详细描述
剂量错误包括书写错误、计算错 误或理解错误等。纠正方法包括 加强医生对剂量的培训，提高其 计算和书写能力，以及加强处方
审核等。
纠正方法
医生应熟练掌握药品剂量的计算 和书写方法，避免因书写不规范 或计算错误导致剂量错误。同时 ，医院应加强处方审核，及时发
03
处方书写应清晰、工整 ，易于辨认和阅读。
04
处方书写不得涂改，如 需修改，应在修改处签 名并注明修改日期。
处方书写的规范用语
01
02
03
04
药品名称应使用国家药品监督 管理部门批准的药品通用名称
。
处方中应使用规范的计量单位 和符号，如克、毫克、毫升等
中医病历书写规范医疗文书书写培训教学课件ppt
传承中医药文化
中医病历是中医药文化的重要组成 部分，规范的书写有助于传承和弘 扬中医药文化。
02
中医病历书写规范要求
中医病历书写的基本规范
1 2
纸张要求
使用医院规定的医用纸张书写，不得使用便签 纸或草稿纸书写。
字体和字号
使用国家规定的中文简体字体，不得使用繁体 字或异体字。字号要大小适宜，方便阅读。
06
中医病历书写培训教学建议
ห้องสมุดไป่ตู้
针对不同对象的培训方案
初学者培训
对于初学者，应从基础知识入手，包括中医病历书写的基本概念、基本要求 、基本内容等，并结合实例进行讲解。
针对不同专业人员的培训
针对不同专业人员，如中医师、护士、技师等，应结合其具体工作，分别讲 解其在病历书写中需要注意的重点和难点，并给出相应的案例分析和解决方 案。
中医病历书写规范的意义
提高医疗质量
中医病历书写规范能够使医生更好 地记录病情和治疗过程，有利于提 高医疗质量和安全水平。
保护患者权益
规范的病历书写能够保障患者的知 情权、选择权和隐私权等合法权益 ，有助于缓解医患矛盾。
推动医学发展
中医病历书写规范能够为医学教育 和科学研究提供更加真实可靠的资 料，有助于推动医学发展。
中医病历的作用
中医病历是医生对疾病进行诊断、治疗、预后评估等工作的 记录，是患者健康信息的宝贵资料，同时也是医学教育和科 学研究的重要参考。
中医病历书写的现状及问题
现状
随着医疗技术的不断发展，中医病历书写也在不断进步，但是也存在一些问 题，如书写不规范、内容不全面、字迹潦草难以辨认等。
问题
一是缺乏统一的书写标准和规范，二是医务人员对病历书写的重视程度不够 ，三是不同医疗机构之间的病历书写质量参差不齐。
新版中医病历书写规范医疗文书书写培训
30．死亡记录由经治执业医师在患者死亡后 24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分 钟。
31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完 成。
2010版中医病历书写规范 与2002版要求不同之处
病历书写基本要求方面的不同 病历格式和内容方面的不同
病历书写基本要求方面的不同
1．病历书写的原则增加了“规范”二字。 即由“病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范”。
第一章 病历书写基本要求-病历的价值
病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、 治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、 民事权利、个人隐私等信息。
病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的 详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员 的业务技术水平和诊疗活动行为。
第一章 病历书写基本要求-病历书写的时限要求
4．24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成。
5．24小时内入院死亡记录应当于患者死亡 后24小时内完成。
6．首次病程记录应当在患者入院8小时内完 成。
ห้องสมุดไป่ตู้．病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体 到分钟。
病历格式和内容方面的不同
1．门（急）诊病历记录的初诊病历记录和 复诊病历记录均增加了中医四诊情况。
2．“住院志”更名为“入院记录”、“住 院病历”（俗称大病历）更名为“入院病 历”。“手术护理记录”更名为“手术清点 记录”。
病历格式和内容方面的不同
3．新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉 术前访视记录”、“手术安全核查记录”、 “麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同 意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。
31．死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完 成。
2010版中医病历书写规范 与2002版要求不同之处
病历书写基本要求方面的不同 病历格式和内容方面的不同
病历书写基本要求方面的不同
1．病历书写的原则增加了“规范”二字。 即由“病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整”改为“病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范”。
第一章 病历书写基本要求-病历的价值
病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、 治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、 民事权利、个人隐私等信息。
病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的 详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员 的业务技术水平和诊疗活动行为。
第一章 病历书写基本要求-病历书写的时限要求
4．24小时内入出院记录应当于患者出院后 24小时内完成。
5．24小时内入院死亡记录应当于患者死亡 后24小时内完成。
6．首次病程记录应当在患者入院8小时内完 成。
ห้องสมุดไป่ตู้．病危患者应当根据病情变化随时书写病 程记录，每天至少1次，记录时间应当具体 到分钟。
病历格式和内容方面的不同
1．门（急）诊病历记录的初诊病历记录和 复诊病历记录均增加了中医四诊情况。
2．“住院志”更名为“入院记录”、“住 院病历”（俗称大病历）更名为“入院病 历”。“手术护理记录”更名为“手术清点 记录”。
病历格式和内容方面的不同
3．新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉 术前访视记录”、“手术安全核查记录”、 “麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同 意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。