病历质控员工作记录【范本模板】

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病历质控活动记录（汇编）

病历质控活动记录（汇编）第一篇：病历质控活动记录质控小组活动记录外科质控小组职责一、外科科质控小组组成。

组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。

收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。

科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控工作。

二、质控小组的活动每月至少一次，主要分析本科质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控记录。

三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作，每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量安全意识。

四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

20 年1月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：手消毒。

质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。

2、护士执行得较好。

改进措施：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核，人过关。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法。

年2月质控小组活动记录主持者：参加人员（签名）：活动内容：病历质量。

质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。

改进措施：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析。

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求持续改进，提高下月的书写质量。

病历质控员工作记录

病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。

在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。

二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。

核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。

同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。

三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。

我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。

例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。

四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。

我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。

如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。

五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。

这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。

此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。

六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。

我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。

通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。

七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。

这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。

通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。

八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。

病历质控员工作记录簿文本

病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。

二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。

二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间。

（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。

上半年科室病历质控员工作总结。

医疗质控记录范文模板(通用11篇)

医疗质控记录范文模板第1篇1、分级管理及考核：(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。

要建立健全各种医疗质量记录及登记。

对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。

(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。

(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

医疗质控记录范文模板第2篇质控小组活动记录外科质控小组职责一、外科科质控小组组成。

组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与评优评先挂钩。

骨科医疗质控记录范文

骨科医疗质控记录范文一、质控日期。

[具体日期]二、质控人员。

[医生名字1]、[医生名字2]、[护士名字1]三、质控范围。

骨科病房及门诊的医疗服务情况，包括病历书写、手术操作、患者护理等方面。

四、病房区质控情况。

# （一）病历书写。

1. 总体印象。

今天检查了10份病历，大部分病历的书写还是比较规范的。

就像建房子，框架都搭得不错，但还是有些小细节需要修补。

2. 存在问题。

有3份病历的现病史描述得有点含糊，就像在给人指路，只说了个大概方向，没说清楚具体的地标。

比如说患者受伤的具体过程，只是简单写了个“摔倒受伤”，却没说清楚是怎么摔倒的，是平地滑倒还是从楼梯上摔下来的，高度大概是多少，这些细节对判断病情可重要了呢。

2份病历的体格检查部分不够全面，感觉像是在赶时间，匆匆忙忙地检查了一下就了事。

比如说只写了受伤部位的检查，而忽略了对脊柱等其他重要部位的简单排查，这要是有啥隐藏的问题没发现，就像埋下了个小炸弹，随时可能引爆呢。

3. 改进措施。

组织年轻医生进行病历书写培训，强调现病史和体格检查的重要性，就像给他们上一堂“如何详细描述事情经过和全面检查”的课。

在科室内部设立病历审核小组，每份病历在归档之前都要经过小组成员的仔细检查，要是发现问题，就像老师批改作业一样，给写病历的医生指出来，让他们修改。

# （二）患者护理。

1. 表扬之处。

护士们在患者护理方面做得相当不错，就像一群贴心的小天使。

大部分患者的病房都很整洁，床铺整理得像豆腐块一样整齐，患者的个人卫生也保持得很好。

而且护士们对患者的态度特别亲切，每次看到护士走进病房，患者的脸上都洋溢着笑容，感觉就像看到了自己的亲人一样。

2. 不足之处。

有个别患者反映，呼叫铃有时候响应不够及时。

这就好比在战场上呼叫支援，结果支援迟迟不到，患者心里肯定会很着急的。

在给患者进行康复指导的时候，有些护士的讲解不够详细。

比如说给骨折患者指导康复锻炼，只是简单地说了几个动作，却没有详细解释每个动作的要领、做多少次、什么时候做比较好，患者听了还是一头雾水。

科室每月病历质控记录范文模板

科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。

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病历质控员工作记录本
科室
年度 2016
一、病历质控员职责:
协助组长负责全科病历质量监控与评价工作,根据《病历书写基本规范》,每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室,并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。

二、病历质控员工作内容：
一、总体目标
严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度,甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零.
二、分项目标
(一)病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人（经治医师)
(1）首次病程记录在8小时内完成；
（2）主治医师首次查房记录48小时内完成；
（３)抢救记录在抢救结束后６小时内据实补己;
(4)术后首次病程记录在术后即刻书写完成;
(5)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成；
(６）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２4小时内完成;
(7）手术记录由术者于术后24小时内完成。