探索腹诊-腹诊体位篇
中医腹诊在妇科疾病诊疗中探索
中医腹诊在妇科疾病诊疗中探索摘要目的：讨论探索中医腹诊在妇科疾病诊疗中应用，《灵枢本藏》说“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”说明脏腑和体表是内外相应的，观察外部表现，可以认清内在病理本质。
继承古人“司外揣内”中医腹诊基本诊病方法和措施，根据临床工作经验，结合“中医整体观，辩证论治”理论体系，阐述中医腹诊在妇科疾病诊疗探索中发现新思想和观念，应用于中医妇科临床实践。
中医腹诊是中医四诊“望、闻、问、切”中归属于“切诊”中“按诊”范畴，中医妇科腹诊来源于中医腹诊，相较于脉学更易于学习和掌握，对于诊断妇科疾病可以辨别症候，审查病机所属，判断病位所在，辨别病性的寒热虚实，病因病机，从而指导临床立法论治，选方遣药。
因此，中医腹诊在妇科疾病诊断和治疗中发挥着重要作用，在临床实践中值得进一步探索和运用。
关键词：中医腹诊；妇科疾病；诊疗探索前言：中医腹诊是中医诊断学的重要组成部分，它不仅是中医诊察疾病的一种重要方法，同时也是中医治疗疾病的一种手段。
然而，自宋代以来，中医腹诊在临床中的应用少之又少，几近于失传的状态，虽近几十年有崛起之势，然而与日本汉方医的“察病必须候腹”相比，仍是相形见绌。
笔者通过对腹诊的源流、基本内容和方法、临床应用、现代研究等方面进行阐述，以求对中医腹诊有一个比较全面的认识，推进中医腹诊的传承与发展。
1中医腹诊概述中医腹诊最早出现于《黄帝内经》。
《黄帝内经?素问》举痛论第三十九篇：“帝曰；扪而可得奈何？岐伯曰：视其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也。
帝曰：善。
”按诊就是腹诊，腹诊可以判断一切疾病性质。
中医腹诊在《难经》和《伤寒杂病论》都有记载，宋代以后脉学兴起而逐渐衰落，日本汉方学家重视腹诊，尤其以伤寒派腹诊较为突出。
中医腹诊是医师用手直接触摸或者按压病人腹部，以了解局部冷热，润燥，软硬，压痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位，性质，病情轻重等情况的一种诊断方法。
中医腹诊属于中医诊断学中按诊，按诊是切诊重要组成部分，操作简便易行，无创伤，无痛苦，在医学非常发达今天仍有重要实用价值。
腹诊(综合)_图文.
腹诊第一节腹诊的理论依据腹部为阴海，内纳五脏六腑，为水谷之乡、气血之源，又是全身经气最集中的部位，可谓全身之阴府，五脏六腑之宫城。
任脉、冲脉、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经、阴维脉、阴跷脉、带脉等经脉主要循行于腹。
其余手太阴肺经“起于中焦，下络大肠”，手阳明大肠经“下膈，属大肠”，手少阴心经“出属心系、下膈络小肠”，手厥阴心包经“下膈，历络三焦”，手少阳三焦经“下膈、循属三焦”，足少阳胆经“贯膈、络肝、属胆”，这些经络又皆起于腹和止于腹，即十二经脉中除足太阳膀胱经外都和腹有直接联系，奇经八脉中除督脉及阳跷、阳维脉之外，也都和腹有直接联系。
因此，腹部为全身经脉循行最多，穴位分布极密的部分。
因手足三阴经及任脉皆循于腹，故腹部为阴脉之海，主候阴气的盛衰。
腹部十二募穴内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道，腹部募穴通过内气与背俞相通应，在诊断时，二者必须互参，所谓“审募而察俞，察俞而诊募”是也。
此外，腹部经穴密布，其中还有神阙、气海等要穴，为视察内脏，尤为候脾胃冲任的要地。
因此，腹部是窥视人体内脏的一个重要哨所，《灵枢·胀论》曰：“胸腹脏腑之廓也”。
第二节腹部部位分布腹位于身体前部，上连胸，下接股，侧临肋，后有背，其性属阴，内藏脾、胃、肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等脏器，为内在脏器的屏障和宫城，有保护脏腑的作用。
腹部大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹五部分。
剑突下方称心下，上腹部相当于胃脘。
脐周为大腹，下腹部系小腹，小腹两侧为少腹(见图9—1。
心下、胃脘、大腹部又名中焦，内居脾、胃；小腹、少腹部位又名下焦，内居肾、膀胱、大肠、小肠、女子胞等脏腑。
虽各自的位置不同，但其气皆汇聚于腹，有濡腹润腹之功。
并且，通过经络的联系，沟通了内在脏腑与外腹的联系，使腹部不同的区域，又分属不同脏腑(见图9—2。
因此脏腑靠腹护卫，腹赖脏腑生化气血充养，内外一体，相互依存，维护人体的正常生命活动。
因为脏腑在腹内的分布各有一定位置，且与体表相对应，加之经络的内外循行联系，所以脏腑经络发生病变，必在腹的一定部位有所反映。
刘保和腹诊
刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方，值得珍藏导读：刘保和教授为北京中医药大学首届研究生，国家第五批老中医药专家学术经验传承老师，临证50余年，喜读经典，善用经方，并常依据腹诊应用经方，治疗疾病疗效确切。
中医腹诊理论起源于《内经》《难经》，后世医家如张仲景将其应用于临床。
刘保和认为《难经》关于腹诊的腹部五脏分区和诊动气有关记载，对临床指导意义尤为突出，并经临床反复实践，总结出《难经》腹诊理论在经方中的应用。
1.《难经》腹诊理论《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”；“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”；“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”；“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”；“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也”，说明脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾。
腹诊时脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。
此理论，对临床诊疗疾病具有重要的指导意义。
2.腹诊方法及定位让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸，露出腹部。
以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。
“脐上”应在脐上1 寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。
3.腹诊理论的经方辨证应用3.1 脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性瘀血证候有关，主方以《金匮要略》旋覆花汤加减（经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10 g 组成）治疗。
案1：李某，女，43岁，2009年3月9日初诊：主诉胃脘痛阵发1年，近1周发作频繁，疼痛加重。
发作时胃脘绞痛，手足逆冷，自觉有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。
腹诊
心下痞硬症象，有日本学者认为其表现为心窝部抵抗较强，范围较广，是半夏泻心汤、人参汤的适应证。亦有学者认为，此症是机体被湿邪侵犯而在腹部出现的一种反应。梅国强教授等的临床实验结果
பைடு நூலகம்
表明，热郁痞、湿热痞患者在酸剌激后，其唾液淀粉酶活性显著上升；而气滞痞、虚寒痞患者在酸剌激后，其活性显著下降；寒热痞和肝胃不和痞患者变化不规律。其胃内各点平均温度和胃部皮肤温度检测结果表明，各型之间呈现热证高于寒证趋势。热郁痞患者胃内各点平均温度，显著高于虚寒痞、湿热痞和肝胃不和痞患者，胃部皮肤温度高于虚寒痞和湿热痞患者。而胃内各点温度比较，各型均呈现球部温度低于体部、底部温度，尤以寒热痞、湿热痞、虚寒痞为显著。热郁痞和肝胃不和痞患者足阳明经电导率显著高于足太阴经，气滞痞患者足太阴经电导率显著高于足阳明经；虚寒痞患者足太阴经电导率显著高于寒热痞患者和肝胃不和痞患者，而阳明经电导率在各型之间比较，则无显著性差异。另有研究结果表明，心下痞硬患者血中去甲肾上腺素浓度明显增高，故认为此症与交感神经功能状态有关。
用腹诊法诊病辨证的工作报告
用腹诊法疹病辨证的工作报告概况腹诊法研究者父子两人，王满囤（父亲），王懂臣（儿子），河北省任丘市于村乡史庄村人，王满囤自1968年任史庄村卫生所医生，每诊必用腹诊法探索辨寒热虚实诸证，循查少阳病之病变部位。
王懂臣1991年随父习医，共同研究腹诊法至今。
1、诊法的探索、验证、发现1.1 脐上压痛体征的循查诊者自1968年任医，临床中发现伤寒少阳病发病率高，根据少阳病的两大症状，每诊必用腹诊重按压法循查少阳病之病变部位。
1969年发现了“脐上压痛体征”，又用抗生素抗感染试验治疗此病，所以确定此病为“胃十二指肠部位急性感染⑴”，慢性胃病用腹诊法查之也有“脐上压痛体征”，为“幽门螺杆菌感染胃十二指肠部位”。
以症状鉴别两病，病变部位同体征则同，致病因素不同。
1.2 经文之启发悟出腹按诊之轻重按压法。
根据《伤寒论》经文所论“从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”，此为轻按压法所得之体征，即患者腹部拒按，为邪热结实之重证；经文又云：“小结胸，病正在心下，按之则痛”此为重按压法所得之体征，为痰热结实之证；经文又云：“发汗过多，其人插手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
”心下指上腹自剑突至脐之中点，中脘部位以下至脐部，非指心脏部位。
但在临床中所见心阳不足患者，手喜按左胸部位。
患者双手交叉按腹，即腹部喜按，按之舒适，可缓解心悸，腹动脉跳动难忍之痛苦，此为轻、重按压法所得虚寒证之体征。
在临床中，医者轻按受诊者腹壁，勿下压为轻按法；若先为受诊者施以轻按压法，受诊者无痛觉或喜按，继而着力触及内脏之腑为重按压法。
为受诊者施以腹诊法，无压痛体征，但患者病苦症状明显为虚证，寒证，虚寒证，再以四诊辨其病因；为患者施以腹诊法，喜温喜按，为中虚寒证[2];若轻按喜按，重按压痛为中虚寒证兼实证或热实证，以压痛部位判断兼证之病因；为患者施以腹诊法，见压痛体征为实证或热实证，以压痛部位判断其病因。
1.3 腹按诊部位，体征主病辨证的探索受《伤寒论》用腹诊辨证之启发，笔者在临床中每诊必查腹，用腹诊法所得之体征与四诊检查结果对比的方法研究。
腹诊
三角形脐：
向上三角（▲）：为气滞、气逆的反应，临床上为肺、胃之 气上逆，或肝气升发太过，或肝气郁滞之象。提示胃、胆囊、 胰腺有病；或腹内有较大的肿瘤，因瘤体的位置牵拉引起脐位 上移。而且便秘者多。
中点（脐中）：诊小肠， 拒按者，多数在脐 旁位有结节、痛点和腹 冷症状。 一些有过敏性肠炎患 者，饮食不注意时，大 便时硬、时溏。
小肠
硬溏的程度与腹部 结节的大小有关。
体位： 客人排空二便后仰卧 床上，自然呼吸，肌肉 放松，下肢伸直，两手 置于股部外侧 一般治疗师于客人之 右床侧。 顺序： 从上到下，由表及里、由一般到重点。综合运用望、 闻、问、切四法，以求腹诊全面可靠。 内容： 腹部凉热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况。
腹诊推拿疗法注意事项
必以腹诊为先，手法以 “轻、柔、稳”“慢、柔、 贴”进行,随时观察病人表情，使患者有舒服感。 对年老体弱、小儿，禁用重法。 按摩前要修整指甲、热水洗手，将指环等有碍操作 的物品，预先摘掉。 按摩每次以20～30分钟为宜，以十二次为一疗程。 情绪激动的情况下，不要立即按摩，另饭后二小时 左右为宜。 按摩时，防风防凉。
毛细血管
为什么可以治病
人之脏腑分上、中、下焦。 若下焦不通，则中焦积； 中焦积则上焦满。积满则病。
治病应该像治水， 疏其下则利其上， 中下二焦通则三焦畅， 三焦通畅疾病自无， 三焦不通而百病丛集。
腹诊推拿适应症
脏腑失调是一切疾病发生的根本原因。揉脏腑， 气血经络皆动，动则生变，变异为常，异则病，常则 健，健则脏调腑通，诸病全消，疾病自无。 腹诊对人体消化系统、内分泌系统、生殖、泌尿 系统的病变效果显著，尤其对脾胃虚弱、肥胖、高血 脂、脂肪肝、糖尿病、前列腺增生、肥大、妇科疾患 以及内分泌紊乱导致的失眠等疗效尤为突出。
龙野一雄论腹诊(二)
龙野一雄论腹诊（二）王宁元译关于腹诊所见的表示方式，先将其主要内容列表如下，然后逐项进行说明。
全腹部的膨满即腹满，有虚实之别。
实证的腹满呈内部充实而膨胀起来的感觉，所以腹壁也紧张，用力按压则感到有底力，但有无压痛不定。
虽然一般认为，按之疼痛为实证，按压反而感觉舒适为虚证，但实际上按之疼痛者虚实皆有，而按压感觉舒适者虚证居多。
有些腹满，会有自觉胀满的情况，但诊察时他觉胀满所见却没有达到相应的程度，这种情况多见于下腹部，为瘀血证候。
但无论是虚实证，多数的情况还是自觉胀满与他觉胀满共见。
可以把虚证的腹满考虑为气力虚脱后疲惫而膨胀的状态，犹如气球一样内里空虚但向外膨张的样子。
这种场合下，腹壁多濡软，但也可以见到腹壁虽然硬但用力按压却无底力的情况，有些时候甚至手指可以轻松地一下子按抵至深部。
但是，如果伴有疼痛，腹壁发生反射性紧张，此时手指则难以按抵至深部。
另外，如果触及皮下脂肪厚度以及腹肌厚度偏薄，或者多有肌肉拘挛结节样状态，大体上可以成为判断虚证的依据。
更确切的还是希望能够根据脉的紧张度来断定虚实状态。
对于实证的腹满，原则上使用泻下剂，选择含有大黄的方剂。
无关乎有无发热，代表方剂为大承气汤，需要知道大承气汤含有厚朴枳实，较其力度略弱的方剂为调胃承气汤。
其他如厚朴七物汤、大黄牡丹汤以及大黄附子汤，桂枝加大黄汤等，均伴有不同程度的腹满或腹满感、腹部紧张感。
白虎汤证也有腹满，但我还没有以腹满为治疗目标而使用白虎汤的经验。
如果以心下部位为中心涉及脐下出现膨满疼痛者多为大柴胡汤、大陷胸汤。
己椒苈黄丸适用于肠间有水气的场合，但我曾将该方用于腹水证并未取得疗效。
腹水证一般都伴有腹满，但表现为虚证者多，实证者少。
实证的腹满出现在热病、便秘，甚至下利时，也多表现出伴有气体充满的证候。
其他如肿瘤类、肝脏肿大、脾脏肿大等可以引起腹满的疾病，总觉得还是实证偏少。
虚证腹满的一般治则是温补，温则多用附子干姜，补则多用芍药胶饴，但也存在其他情况。
腹诊概述
腹诊概述——腹诊的传承作者：山田光胤译者：夏豪天摘要：在日本汉方中，作为诊察法之一的腹诊手法沿用至今。
腹诊是四诊，即望、闻、问、切中切诊的一部分。
其是为了证的判断而取得情报的强有力手段之一。
此外，腹诊，在东亚诸国、诸地区所传承的传统医学中，是日本独有的诊察法。
现代施行的腹诊法，是以古方伤寒论医学体系为主，并受折衷派医学影响而成。
并且，腹诊的学习，不仅要在形式上有所认识，由于手技、手法的原因，相应的修炼、习熟是必要的。
本文对从古至今长年积累的腹诊知识进行解说。
绪言：日本汉方之腹诊，是为了证的诊断的诊察法的一部分，其在东亚诸地区所传承的传统医学中，是唯一日本独自开创的手法。
虽然其创生时期、创始者等至今并未清楚，但其在江户时期（1590~1867年左右），随着古方派的兴起而发展是毫无疑问的，其在明治时期，由于汉方的衰退一度中断，后在大正时期，有汤本求真复兴汉方而随之复活，并在昭和时期由其门人大塚敬节继承并记录。
由此，现代汉方腹诊的基本框架才形成。
何为腹诊：腹诊，是汉方诊察法——四诊的一部分。
四诊，有以视觉为基础的望诊，以听觉为基础的闻诊，通过询问主诉、自觉症状的问诊，以及直接接触患者的诊察法切诊。
其中切诊，由切脉（即脉诊）于腹诊组成。
由此可以看出，腹诊是四诊的一部分，是作为证的判断极有力的情报来源的重要诊察法。
现代腹诊的历史前述可知，腹诊的创生时期、创始人种种说法颇多而难以定论。
只可以推断其肇始于战国末期的织丰期（译者注：即织田信长——丰臣秀吉时期，约1534年至1598年）剧大塚敬节考证，腹诊，分为难经系、伤寒论系、折衷派系三个流派，创生期的腹诊以难经系为主。
难经系腹诊，通过肾间动气，即腹主动脉搏动与全腹壁五脏相对应分区的情况来对证进行判定，并为针灸提供依据。
伤寒论系腹诊，是伴随着以伤寒论为圭臬的古方派而兴起，以探求伤寒论记载的药方的腹证的一中腹诊。
此派腹诊，从形成腹壁的肌肉层的全面表现来判断寒热虚实，触知腹壁各处出现的各种腹壁反射，从而探求相关联的药方。
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探索腹诊-腹诊体位篇
随着西医学的迅猛发展，中医学曾一度受到限制，但近年来随着人类健康水平要求的不断提高，慢性病逐渐受到了现代社会的关注，并且发病年龄有下降趋势。
中医学在控制慢性病具有独特的优势，尤其在西医束手无策时候展现出的良好疗效，让中医成为广大慢性病患者的首选。
中医学的诊断方法主要包括望、闻、问、切等四诊，也是中医大夫收集患者疾病相关信息的主要方法。
在中医基础理论框架下建立起来的腹诊同样采用中医四诊方法，形成了腹诊特有的望、闻、问、切等四诊。
一、腹诊前准备
腹诊环境应保持室内温暖，避免患者着凉，并保证充足的自然光线。
腹诊应在餐后2-4小时之间进行，因饱满的腹部和空腹的肠鸣均能干扰诊察，导致误诊。
腹诊前应向患者询问就医路途的远近、饮食情况、二便有无。
如果是远道而来，令其休息，调匀气息。
如果患者刚刚排便，多有腹部柔软，如未及时排便的患者腹部略有饱满。
因此医者应熟知各种影响腹部状态的情况，做到心中有数。
腹诊前嘱患者自然呼吸、保持安静，不要说笑，也不要在医生触诊时腹肌鼓劲。
遇见妇女或儿童精神紧张，应尽量使其放松，勿令腹壁有紧张抵抗。
同时医者需宁心静气，排除杂念，达到与患者的神气相合。
二、体位
腹诊时医者位于患者的右侧，患者体位与西医腹部触诊的体位不同，常用的体位为患者着宽松衣服，仰卧位双腿自然伸直微开，双上肢自然伸平语两侧，呼吸均匀而放松心情。
这种体位与西医腹部触诊体位略有不同，西医腹部触诊需要双腿屈曲，使腹壁肌肉放松，但据《诊病奇侅》记载患者“若腹皮强张，动气不见者，使两足少屈，则可诊得，焉是意齐之教也”，提出双腿微屈的体位，并且基本仰卧体位时双手应置于胸前成拱手状。
虽然《诊病奇侅》的腹诊体位，为了避免患者腹壁紧张，可令患者微屈双腿，缓解腹壁紧张，以利诊察，但事实上当我们双腿委屈时下腹壁还是会紧张，不能完全放松。
笔者认为的最佳体位为患者仰卧，枕头高低适中，腘窝后方放置月20cm左右高的垫子，以利腹壁肌肉完全放松，同时可以使腹部皮肤的皱褶略微显出，双手置于胸前。
腹壁的皱褶在腹诊望诊当中占有非常重要的地位，该体位即满足了腹壁放松，也达到了显露腹部皱褶的要求，同时使腰部充分放松更有利于腹部肌肉的放松，值得腹诊临床采用。
笔者采用的腹诊体位
参考文献
1. Preventing chronic diseases: a vital investment. 世界卫生组织报告.(
/chp/knowledge/publications/en/)
2. 《中国腹诊》王琦主编，学苑出版社。
3. 《诊病奇侅》丹波元坚著（1888年）。