原发性肝癌的外科的治疗
原发性肝癌手术方式选择与原则
奖等 多个奖项 ， ２ ０ １ ２年获解放 军总后 勤部 军队院校 育才金 奖。国内外杂志发表论著 ７ Ｏ余篇 ， 其中Ｓ Ｃ Ｉ 收录 １ ２篇 ， 参与《 手 术 学全集》 《 肝脏外科学》 《 腹部 外科 学》 等１ ４部 学术 专著 的编撰 ， 培养硕士研 究生 １ ４名 ， 博 士研 究生 １ ２名。
原发性肝癌外科治疗的回顾性分析
２ 结 果
本组患者手术均成功 ，围手术期无死亡病例。术后９ 例患者
发 生并发 症 ，发生 率 为 １． ％，经对症 处理 后均 治愈 。并 发症 包 ３６ ４ 括膈 下 积液４ 、胆漏 ２ 、肝 功能 障碍 １ 、腹腔 出血 １ ，经对 例 例 例 例
４ 参考文献
［ ］钱 建 民 ． 癌 外 科 治 疗 的 临 床 进 展 ［】中 国 肿 瘤 外 科 杂 １ 肝 Ｊ．
匿而诊断较困难，目前常采用血清甲胎蛋白检测结合超声显像对
高 危人 群 的监 测 ，使 肝 癌 在亚 临床 阶段 即早 期诊 断 ，早期 手术 切 除加积 极综 合 治疗 ，使 肝癌 的 五年 生存率 有 了 明显 提 高 。早 期肝 癌 肿瘤 分化 好 、包 膜完 整 、体 积小 、瘤栓 少 见 、远处 转移 少 ，宜 采 用手 术 治疗根 治 ；研 究表 明小 肝癌 根 治性切 除者 五 年生存 率 明 显 提高 。 手 术 的 目的是 提 高肝 癌 患 者 的生 存 率 ，改 善患 者 的 生 活质
左 半 肝切 除术 ３ 、左外 叶切 除术 ４ 。右 半肝 手术 取右侧 肋 缘下 例 例 切 口 ，左半 肝手 术取 双侧 肋缘 下 “ ”字形 切 口。肝 门阻断 时间 人
５ ０ｒｉ —１ ｎ）；选 择性 肝 门 阻断 的 时间 可适 当延 长 （ ０— ５ｍｉ ａ ２ ２ ｎ ／ 次 ，间 隔时 间 ５ ０ｍｉ ～１ ｎ）。术 后 常规 给 予保 肝 、支 持 、吸 氧 、
断 的时 间需严 格控 制 （ ｒ ｇ法 阻断 ：ｌ Ｐｉ ｓ ｎ Ｏ～１ ｉ 次 ，间 隔时 间 ５ｒ ｎ ａ ／
６ （ ． ％ ）。内科 合并 症 ：高血 压病４ 、糖尿 病３ 、慢 性支 例 ９９ ０ 例 例 气管 炎 ｌ 。所有 患者 术前 均确 诊为 原发性 肝癌 。 例 １ 方 法 ：采用 常 温 下 间歇 阻 断肝 门肝 切 除法 ，根 据 肿 瘤 部位 ． ２ 采取 相应 的术式 。其 中肝 部分 切 除术 ５ 例 、右 半肝 切 除术 ７ 、 ２ 例
外科护理学-第16章第8节原发性肝癌共24页
护理措施
术前护理
一般护理：加强营养支持，纠正低蛋白血症，提高手术耐受 力。
改善凝血功能，预防术后出血：术前3天补充维生素K1。同 时告诫病人尽量避免剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的 动作。
肠道准备：术前晚清洁灌肠，目的是减少氨的来源和消除术 后可能发生的肝性脑病。
心理准备。
术后பைடு நூலகம்理
临床表现
肝区疼痛：有半数以上患者以此为首发症 状， 多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。
全身和消化道症状：表现为乏力、消瘦、食 欲减退、腹胀等。晚期则出现贫血、黄疸、 腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。
肝大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。 肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表 面凹凸不平呈大小结节或巨块。
脓肿引流护理，若已形成膈下脓肿，必要时协助医师行B 超或超声引导下穿刺抽脓，对穿刺后置入引流管者，加强 冲洗和吸引护理。
加强支持治疗和抗菌药的应用护理。
护理评价
• 病人能否正确面对疾病、手术及预后。 • 疼痛是否得到有效控制或缓解。 • 病人营养状况有无改善，血浆蛋白是否得到提升。 • 病人有否发生出血、肝性脑病、膈下积液及脓肿、
术前评估 术后评估
健康史 身体状况 心理—社会状况
护理问题
• 预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。 • 疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术后的
不适有关。
• 营养失调 低于机体需要量，与肿瘤消耗、肝功能不全、 摄入不足有关。
• 潜在并发症 出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿、肝功
能衰竭等。
肝功能衰竭等并发症。
健康教育
① 休息：在病情和体力允许的情况下可适量活动， 切忌过量、过度运动。
② 营养：多食用营养丰富、均衡和富含纤维素的食 物，以清淡、易消化为宜。伴有腹水、水肿者， 应严格控制食盐摄入量。
原发性肝癌的诊断与治疗
原发性肝癌的诊断与治疗原发性肝癌( primary hepatic carcinoma)目前是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率呈逐年升高的趋势，发病率位居恶性肿瘤第3位，死亡率居第2位，可发生在任何年龄，男性多于女性，我国男女之比为（3～4）:1,年龄以40～55岁为主，恶性程度高，预后差。
据世界卫生组织2005年全球肿瘤统计分析表明，目前每年新患肝癌人数为62.6万，死亡59.8万人，我国肝癌占全世界40%～55%，诊治形势十分严峻。
我国目前对肝癌的基础理论和病因研究都取得了较大的成绩，肝癌诊治有了较大进展，现简述如下。
1 病因1.1 肝炎病毒感染肝癌高发区常为肝炎高发区，肝癌病人中40％有肝炎史。
乙肝病毒和丙肝病毒感染与肝癌的发生有密切关系。
肝炎与肝癌二者地理分布接近，HBV携带者肝癌发病高于正常人群，肝癌家系中HBV呈聚集现象，肝癌病人中有HBV-DNA整合，分子生物学研究提示：HBV-DNA整合可激活癌基因，并使抑癌基因突变如p53。
1.2 黄曲霉毒素摄入动物试验表明，小量黄曲霉毒素可导致肝损害，大量可诱发动物肝癌，我国主要粮食黄曲霉污染分布图与肝癌分布趋势基本相同，提示黄曲霉毒素是肝癌的重要致癌因素之一。
1.3 化学物质如亚硝胺可诱发动物肝癌，亚硝胺富含于腌制食物中和农药中的有机氯杀虫剂及其它化学物。
1.4 其它因素尚有饮水污染、吸烟、饮酒、寄生虫、性激素、放射性钍、遗传因素等。
目前认为肝癌是多因素协同作用，经多个阶段发展而成，而且不同地区肝癌的病因亦有不同。
2 病理原发性肝癌的大体类型可分三型：结节型、巨块型、弥漫型，其中以结节型最为常见，可为单个或大小不等多个结节散在肝内，与周围组织分界不清，且多伴有肝硬变。
巨块型一般直径超过10 cm，常为单发癌块，也可由许多密集的结节融合而成。
弥漫型较少见，癌结节很小，呈灰白色，与肝硬变不易区别，病情发展快，预后极差。
70年代以后，由于对肝癌的早期诊断和手术治疗水平的明显提高，又增加了小肝癌型，是指单个癌结节直径在5 cm 以下，或两个癌结节体积总和小于5 cm者。
原发性肝癌的外科治疗新进展
王 凤 霞
３ １０ ０ ６ ３天 津 市静 海 县 王 口分 医 院
癌患者存 活期 的主 要途 径。经手 术治 疗 小肝癌 ５及 １ ０年存 活 率 分别 是 ５ ％ 一 ５ ７ ％ 及 １ ％ ～４ ． ％ 【 。迄 今 ， 没 有 ０ ８ ６３ ４ Ｊ 在 其他有效治疗 大肝癌 （ 直径 ＞１ｃ 的方 ０ ｍ） 法情况 下 ， 能够 切除者 ， 家们 仍持 积 对 专 极态度 ， 大 肝 癌切 除 后 ５年存 活 率 为 而
２ ２％ ～３８． ６． ７％ ［ ～
３ Ｚ ａ ｇ ＢＨ， ｎ ｈ ｎ Ｙａ ｇ ＢＨ ， ｎ Ｔａ ｇ ＺＹ．Ｒａ ｄ ｍｉｅ ｎ ｏ ｚｄ
ｃ ｎ Ｈｅ ｒ ｌｏ ｃｅ ｎ ｎ ｏ ｅ ａｏ ｅ ｕ ａ ｏ ￣ｏ ｄ ｔ ａ ｆ ｓ ｒ ｅ ｉ ｇ ｆ ｒ ｈ ｐ ｔ ｃ Ｈ ｌｒ ｉ
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ — ６ ４ ． ０ ９ ｏ ：０ ３ ６ ／ ． ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ ０ ．
ｃ ｌ ｌｒ ｅ ｕ ａ Ｃａ ｃｎ ｍａ ｒｔ ａ ａ ｐ ａｓ ｏ ｈｅ ｌ ｒ ｉ ｏ ．Ｃ ｉ ｃ ｉ ｌ ｐ ｒ ｉａ ｆ ｔ ｌ
ｃ ｉ ｉａ ｎ ｐ ｔ ｏｏ ｉ ｐ ｅ ｉｔ ｒ ｏ ｕ ｖ ｖ ｌ ｃ ａ ｄ ａ ｈ ｌ ｇｃ ｒ ｄ ｃｏ ｓ ｆ ｓ ｒ ｉ ａ ｎ ｌ ｌ ａ ｔ ｒｒ ｓ ｃｉ ｎ ｏ ａ ｇ ｅ ａ ｏ ｅｌ ｌ ａ ｃｎ — ｆｅ ｅ ｅ ｔ ｆ ｌ ｅ ｈ ｐ ｔｃ ｌ ａ ｃ ｒ ｉ ｏ ｏ ｒ ｕｒ
摘 要 原发 性肝 癌是我 国最常见 的 消 化 道 肿 瘤 之 一 。 目前 应 用 包括 介 入 治 疗 、 放 疗 、 疗 、 物 治 疗 及 中 医 药等 在 内 的 化 生 综合 治 疗 ， 大 地 改 善 了病 人 生 存 质 量 。 大
原发性肝癌的综合治疗
史,但由于光源和光纤的发展的限制,这种治疗方法在结直肠肿瘤领域的应用才刚刚起步,随着这项技术的发展,它很可能作为辅助治疗而广泛应用或成为结直肠肿瘤的主要治疗手段。
可以预见,光动力治疗将在结直肠肿瘤治疗,尤其在早癌、癌前期病变和无法接受手术的晚期病变的治疗中将发挥重要作用,给更多的肿瘤患者带来希望。
参考文献1 Zhang L,i et al .S t udy ofm es en teric m i crovascu l ar s en si b ili ty to PDTeffects i n rat s .Ch i n J LaserM ed Surg ,2003,12:69-752 H enders on .BW,Bu c h T M.e t al .F l uen ce rate as a m odu l ator of PDTm echan is m s .Lasers Surg .M ed,2006,38(5):489-4933 Fi ngar VH,W ie m an T J ,H aydon PS.Th e effects of t h ro m bocytopen iaon vessel stas i s and m acro-mo l ecular l eakage aft er photodyn a m ic t her apy u si ng photofri n J .Phot oche m Phot obio,l 1997,66:513-5174 Golab J ,W ilczynsk iG,Zagozdzon R,et a l .Pot en tiati on of t h e111Insat um o m ab pendeti d etreat m en tw it h G -CSF .B r J Can cer ,2000,82:1485-14915 全国肿瘤防治研究办公室,卫生部卫生统计信息中心.中国试点市、县恶性肿瘤的发病和死亡(1993~1997).北京:中国医药科学出版社,2002:256 LiG,S lansky A ,et al .Ch lorophyll-a anal ogues con j ugat ed w i th a m inoben z yl-DTPA as poten tial b if unctional agen ts f or m agneti c reso nance i m agi ng and photodyn a m ic t h erapy .B iocon j ug Ch e m,2005,16(1):32-427 Dohm ot o M,et al .Palli ati ve endoscopic t h erapy of rect al carci no m a .E ur J C ancer ,1996,32A:25-298 Barr H,e t al .Ph otodyna m ic therapy i n gastroi ntesti n al cancer :a reali stic opti on.Drugs Ag i ng ,2000,16:81-869 C eclili a M,e t a l .Phot odyna m i c therapy w i th PC4of SW 480hum anco l on can cer xenografts i n athy m i c m ice .C li n i ca l cancer research ,2000,(6):2021-2027(收稿:2008-08-28)原发性肝癌的综合治疗陈星明 官成浓作者单位:524001 湛江,广东医学院附属医院肿瘤防治中心 通讯作者:官成浓,电子信箱:zj gcn@21cn.co m原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,预后较差,病死率较高,是影响我国人民健康的重大疾病。
原发性肝癌伴脾亢行外科与介入治疗进展
原发性肝癌伴脾亢行外科与介入治疗进展【关键词】原发性肝癌；肝硬化；脾功能亢进doi：103969/jissn1004-7484（x）201309810文章编号：1004-7484（2013）-09-5531-01肝炎严重影响着我们的正常的生活，现在这种病已经导致我国患有肝炎的一半的人患者此病，并且还有继续恶化的征兆，肝细胞肿瘤是在我国肆虐了很长时间，单丝一直没有根治的方法，并且如果出现肝硬化的现象，我们的门脉会对着压力的增加而导致脾动脉的出血，进而影响红细胞、白细胞数量的减少，进行最终导致患者的抵抗的能力下降，最后直接影响患者的生命的质量。
我们经过多年的临床经验，发现传统的脾切除手术虽然可以降低门脉的高压力，但是脾脏是我们体内重要的器官，关系着造血和免疫力的细胞的问题，所以我们要考虑其他的问题，因为单纯的切除脾脏并不能解决问题，还会导致身体的免疫力的急剧下降，另外还会出现感染的情况，总之，肝癌是和脾功能的治疗时一起需要我们解决的问题，本文就结合多年的经验并且结合治疗方法来探讨这个问题，期望给大家在治疗肝硬化和脾功能的时候提供一些解决措施。
1肝癌合并肝硬化、脾功能亢进患者行肝脾联合手术切除11到目前为止，切除手术仍然是治疗肝癌的很好的方法，但是我们要保证最佳的治疗的时间。
并且随着手术的发展和科学的进步，我们发现肝脏并没有存在禁区的可能，因此针对治疗肝硬化这种病，我们首选的是进行肝脾的联合的切除，这样就可以提高血小板的能力，并且增加血小板的数量，以便提高患者手术的安全性的指标，真正达到术后出血的现象，并且根据临床的显示，并没有出现死亡的病例，并且一些患者在进行了手术之后，血小板和白细胞都恢复正常，这就说明了手术进行的很顺利，但是同时我们还发现了小的问题，就是在进行手术之后，静脉出血的现象，门脉高压状态，针对上述这种情况我们还有待研究，找到合适的方法，切实的为患者考虑。
12近年来随着肝癌外科手术的普遍开展，以及术后复发再切除标本的病理观察，尤其是分子生物学克隆来源的分析。
原发性肝癌的临床表现、检查、治疗和预防
原发性肝癌的临床表现、检查、治疗和预防一、概述：建议就诊于肝胆外科。
原发性肝癌是常见恶性肿瘤之一。
我国每年肝癌死亡人数占全世界肝癌死亡人数的45％。
此病早期常隐匿，有症状而自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝进行性肿大等症状。
二、临床表现：（一）肝区疼痛：半数以上患者有肝区疼痛，痛处相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。
（二）肝肿大：约90%以上的患者肝脏肿大，且呈进行性肿大，质地坚硬，表现凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
（三）黄疸：一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
（四）肝硬化征象：伴有肝硬化门静脉高压的肝癌患者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。
腹水很快增多，一般为漏出液。
血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
（五）恶性肿瘤的全身性表现：有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝病患者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。
（六）转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。
胸腔转移以右侧多见，可有胸腔积液征。
骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。
三、检查：1、肿瘤标记物检测：就肝癌来说，甲胎蛋白仍是肝癌的主要标记物。
2、超声检查：对早期定位诊断有较大价值，但需重复检查并需结合其它指标进行诊断。
3、电子计算机X线体层显像（CT）：肝肿瘤的CT显像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，阳性率在90%以上，结合碘油肝动脉造影，对1厘米以下肿瘤的检出率达80%以上。
因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
4、X线血管造影：常用于诊断小肝癌。
5、放射性核素肝显像：能显示直径为3～5厘米以上的肿瘤，有助于肝癌与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性疾病鉴别。
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（1）二期切除：
→ 作肝动脉阻断为主综合治疗 病灶↓ 切除术
（2）二步切除（分段切除或序贯切除）
→ 间质治疗（非手术或非介入） 切除术 瘤体↓
4.体外肝切除和自体肝移植
——提高中心型肝癌的切除率
5.全肝切除和 同种肝移植
（1）颇有争议： ①小肝癌 ②无血管侵犯大肝癌
1.作为姑息性治疗 2.是不能切除肝癌的首选治疗：
术前、术后、术前＋术后
五、间质治疗（Interstitial therapy） 治疗刺激直接作用于肿瘤
Liver Transplantation
二、 Operative method ： 1.Orthotopic liver transplantation; 原位肝移植 2.Piggyback liver transplantation; 背驮式肝移植 3.Reduced-size liver transplantation; 减体积肝移植 4.split-liver transplantation; 劈离式肝移植 5.living-related liver transplantation; 活体肝移植 6. Abdominal organ cluster transplantation. 腹部器官簇移植
2.远处转移 3.全身衰竭
（三）肝切除术的原则：
1.不强调作常规性肝叶（段）切除
2.切除应距肿瘤包膜1～2cm以外（根治性）
3.尽量保留无癌肝组织：正常肝>30％全肝
肝硬化组织>50%全肝
（左外叶15％，左内叶20％，右前叶30％，右后叶35％）
︸ 左叶35％
︸ 右叶65％
（四）肝切除的方法：
1.规则性肝切除
（1）规则性肝叶切除：左半肝切除术 （常用基本术式） 右半肝切除术 左外叶切除术 右三叶切除术
（2）规则性肝段切除术
①肝脏Coinaud 分段法：段独立肝蒂 ②规则性肝段（单段）切除或多段联
合切除——肝切除术的最佳选择
2.不规则性Байду номын сангаас切除
（五）肝切除治疗肝癌的改进
1.小肝癌的切除：伴肝硬化 局部切除
1. the presence of a tumor 5 cm or less in diameter in patients with single hepatocellular carcinomas ;
2. no more than three tumor nodules, each 3 cm or less in diameter, in patients with multiple tumors.
原发性肝癌的外科治疗
（Surgical Treatment of Primary Liver Cancer）
【外科治疗】
一、治疗原则 二、治疗方法
1.肝切除术 2.外科肝动脉阻断术 3.经导管肝动脉化疗栓塞术（THACE） 4.间质治疗 5.放射疗法 6.免疫和生物治疗 7.导向治疗 8.中医中药
〈 (1)装置：带动力泵
药囊
不带动力泵——常用
导管
（2）放置及使用方法：
①动脉内放置、固定（门静脉）
②单次推注法或输注法
4.包裹疗法：
肝动脉阻断＋患侧肝包裹（硅胶薄膜）
四、经导管肝动脉化疗栓塞术 （Transcatheter Hepatic Artery Chemoembolization, THACE）
3.The likelihood in many cases that an undetectable second tumor is located remote from the index lesion.
Liver Transplantation of HCC
Milan criteria ：
Liver Transplantation
starzl
Liver Transplantation
一、 Indication ：
1.Lesions that are unresectable because of size or multifocal distribution;
2.The inability of a cirrhotic liver to tolerate any but the most limited resection;
（2）腹部器官簇移植：1989年，Starzl
（Abdominal organ cluster transplantation）
切除：肝、脾、胰、胃、十二指肠、 近端空肠、升结肠、横结肠
移植物：肝、胰和十二指肠
三、外科肝动脉阻断术治疗 不能切除的肝癌
（一）依据：
1.肝恶性肿瘤血供来自肝动脉—— 阻断后，肿瘤血供下降90％、坏死； 正常肝血供下降36％
2.临床证明安全 3.临床证明有效：瘤小、症状缓解
（二）常用方法：
1.肝动脉结扎术（HAL）：分支、肝固有动脉、 肝总动脉
2.术中肝动脉栓塞术（OHAE） 栓塞剂：TH胶 超乳化碘油 微球（微囊）：含抗癌剂、核素
3.全埋入式药物输注装置：
1972年 Blackshear (Drug Delivery System, DDS)
Liver Transplantation
Orthotopic liver transplantation
Liver Transplantation
Orthotopic liver transplantation
Liver Transplantation
Donor liver
End-to-end anastomosis between the recipient common trunk of the hepatic artery and the graft hepatic artery with continuous sutures .
【外科治疗】
一、治疗原则：
1.早期治疗：依赖于早期诊断：AFP+BUS普查 2.综合治疗：①外科切除作为首选治疗措施
②手术＋非手术 ③中西医结合 3.积极治疗 ：二期、二步、再手术
二、肝切除术
（一）适应证：
1.癌肿局限，未超过半肝 2.癌肿未侵犯肝门、膈肌和邻近器官
（二）禁忌证：
1.明显黄疸、腹水、下肢浮肿 （肝功C级）