卫生监督协管单位基本情况汇总表
2020年卫生监督协管所有表格汇总
医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期: 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码：执业类别执业范围。
医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。
□5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。
□7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。
备注：存在其它问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生计生监督协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质：详细地址：单位联系电话：负责人联系电话执业许可登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业许可证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业许可证有效期: 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊断设备台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人地址联系电话巡查中发现：（注：是√否ⅹ）□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展B超、终止妊娠、放取环等诊疗活动。
卫生监督协管报表模板
卫生监督协管报表模板附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
附表2卫生监督协管服务巡查登记表机构名称：红沙沟卫生监督中队年度：2013-9-30注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
附表1卫生监督协管服务信息报告登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队填表日期：2013年9月30日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
（按照信息类别分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队自己存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，三次巡查分页填写、存档）（按照巡查内容分类填写，禁止汇总填写）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表2卫生监督协管服务巡查登记表（监督中队存档格式）机构名称：※※卫生监督中队年度：2013注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。
（对于以上情况，巡查时间间隔较大的，两次巡查分页填写、存档）附表1卫生监督协管服务信息报告登记表机构名称：社区卫生室填表日期：2014年月日注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。
2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
卫生监督协管年终考核情况报告
卫生监督协管年终考核情况报告
1. 工作完成情况，报告会详细列出卫生监督协管单位在过去一
年内开展的各项工作，包括卫生安全监督、食品安全监管、环境卫
生监测等方面的工作内容和完成情况。
这部分内容会对卫生监督协
管单位的工作业绩进行具体的描述和分析。
2. 绩效评估，报告会对卫生监督协管单位的工作绩效进行评估，包括定量指标和定性指标的评价。
通过对工作目标的完成情况、工
作质量、工作效率等方面进行评估，全面客观地反映卫生监督协管
单位的工作绩效。
3. 问题与建议，报告会对卫生监督协管单位在工作中存在的问
题和不足进行分析和总结，并提出针对性的改进建议。
这部分内容
对于指导卫生监督协管单位今后的工作具有重要的指导意义。
4. 展望与规划，报告还会对未来一年的工作展望和规划进行阐述，包括工作重点、目标任务、工作措施等方面的规划和安排，为
下一阶段的工作提供指导和参考。
综上所述，卫生监督协管年终考核情况报告是一份全面总结和
评估卫生监督协管单位工作的重要文件，通过对工作完成情况、绩效评估、问题与建议以及展望与规划等方面的内容进行详细的分析和阐述，为卫生监督协管单位的管理决策和工作部署提供重要的参考依据。
完整word版,卫生监督协管督导表
代县卫生监督所卫生监督协管督导记录表被督导单位法人代表或负责人地址联系电话督导内容基本条件1、是否有协管员工作职责、协管工作制度、协管工作信息管理制度、工作流程、协管档案管理制度、协管投诉举报接待制度；是否上墙；2、是否有本辖区卫生监督协管服务项目实施方案；3、卫生监督协管站聘任名卫生监督协管员，是否有聘任文件；每个村卫生室是否聘任一名卫生监督信息员，信息员为村卫生室负责人；乡镇卫生院负责人是否为卫生监督协管第一负责人。
4、聘任的协管员是否持有《卫生监督协管员聘任证》，是否建立卫生监督协管员档案；协管员制服、上岗证、胸牌是否配备齐全；是否悬挂卫生监督办公室标识牌；5、卫生监督协管站是否有固定的办公场所（可以与公共卫生科其他室共用）；办公场所面积约平米；卫生监督协管办公设备：办公桌椅、电话、档案柜、电脑、打印机、照相机等是否齐全；是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□日常监督管理等工作1、有辖区食品安全、学校卫生、生活饮用水、医疗卫生、职业（放射）卫生本底资料且建有相应专业摸底资料；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位共10家，建档率 %发现新的单位及时补充完善材料并上报。
2、开展日常性卫生监督巡查；抽查辖区内生活饮用水、学校卫生、医疗卫生单位单位共10家巡查登记表、记录表，巡查覆盖率为 %；巡查记录及检查笔录等信息完整齐全；专项工作完成及时有工作计划、总结。
3、是否协助上级监督机构对供水单位从业人员、学校相关卫生知识宣传及培训。
4、是否发现无证行医（执业地点外行医）。
是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□是□，否□被导督单位负责人签字（盖章）：督导人员签字：年月日年月日。
卫生监督协管室工作流程图
按前两种程序处理
↓
↓
↓
限期内整改未到 位，上报区（县）卫生 监督所进行查处
配合卫生监督员依法查 处
反馈举报人 调查处理情况
↘工2：卫生监督协管辖区单位名册 卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称: 单位名称
消毒剂投加方式：☐机械投加
☐人工投加 ☐机械+人工投加
消毒剂：☐液氯 ☐漂白粉 ☐氯胺 ☐次氯酸钠 ☐二氧化氯 ☐臭氧
☐其他（请注明）
四、卫生管理情况
是否持有卫生许可证：☐是 ☐否
新改扩建供水卫生管理人员：专职
人，兼职
人
建立卫生管理组织：☐是 ☐否，建立卫生管理制度：☐是 ☐否
三、传染病防控
1.建立学生健康档案是□ 否□，托幼机构及小学新生入学检查是□ 否□，
开展晨检工作是□ 否□，开展因病缺勤登记、追踪调查工作是□ 否□，
学校对本校师生开展传染病防治知识教育、培训是□ 否□。
2.对寄宿学生宿舍、教室等生活学习环境定期消毒是□ 否□，宿舍、教室定时通风是□ 否□。
对公用的玩具、学生毛巾等生活用品定期消毒是□ 否□，消毒方式是否规范是□ 否□。
疗废物转运是□ 否□备有防护物品。
医疗废物处理：集中处置□、焚烧□、填埋□、其他
医疗污水处理：符合要求是□否□
医疗废物建立登记台帐是□ 否□
被检查人签名：
检查人员签名：
年月 日
年月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
现场检查记录（学校机托幼机构）
学校名采购消毒产品索证是□ 否□，消毒剂在有查人签名： 年月 日
检查人员签名： 年月 日
备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。
卫生监督协管相应表格
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓指导培训，定期督查↓↙↘↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表注：①类别：食品（餐饮、加工、流通）、职业、放射、公共场合（宾馆、理发店等）、饮用水、学校、医疗机构（采供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：①信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简朴描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表机构名称年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、征询、指导）登记表表1.可疑职业病患者登记与报告登记表职业病危害公司摸底调查登记表一、基本情况公司名称_____________________________________邮政编码____________注册类型________________公司规模____________行业分类_____________公司注册地址_____________________工作场合地址____________________法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________重要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元存在的重要职业病危害因素名称:____________________________________现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______二、机构或组织、人员设立情况1、是否设立或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报四、建设项目职业卫生审查情况1、《职业病防治法》实行后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无通过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无五、职业病危害告知情况1、协议告知有无；2、上岗前培训有无；3,警示标记: 有无六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有无2、有无配置应急救援设备有无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证_____人。
职业卫生卫生监督协管巡查记录表
职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。
6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。
个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。
现有职业病人数（）人。
9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。
卫生监督协管单位基本情况汇总表.doc
卫生监督协管单位基本情况汇总表机构名称（盖章）：餐饮单位（集体食堂）有毒有害企业集中式供水单位学校诊所公共场所合计注：1、餐饮单位包括集体食堂单位；有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业；学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等；诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。
2、填报的单位为“个或所”。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管单位一览表所属地区（公章）：专业类别：单位名称许可项目地址法定代表人（负责人）联系电话备注卫生监督协管信息报告记录表机构名称（盖章）：序号信息类别发现时间信息内容报告时间报告对象报告人注：1、信息类别：食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的人群、地点、内容等有关情况简单描述。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：如对你有帮助，请购买下载打赏，谢谢！卫生监督协管信息报送表报送单位（盖章）：信息接受人：一、事件发生：单位：地点：时间：二、事件过程：上报人：上报时间：注：1、信息类别包括食品食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全。
2、本表一式两份，一份移送上级卫生监督部门，一份留存档案。
卫生监督协管巡查工作记录表机构名称（盖章）：序号协管巡查单位发现的主要问题日期卫生监督员签字卫生监督协管员签字注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）、公共场所卫生安全开展协管巡查，填写本表。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管教育宣传培训汇总表机构名称（盖章）：协助开展从业人员卫生知识培训次数协助指导学校设立卫生宣传栏次数协助开展学校健康教育次数做好职业卫生咨询指导次数备注注：备注一栏可以填写各地开展的特色教育宣传培训工作。
填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后：□书面材料、□图片材料、□印刷材料、□影音材料、□签到表、□其他材料（注：有相应材料的在小方框中打“√”）填表人：负责人：填表时间：年月日基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表咨询人时间咨询内容解答人。
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填表人:审核人：联系电话:单位负责人:
卫生监督协管信息报送表
报送单位（盖章)：信息接受人：
一、事件发生:
单位：地点：
时间：
二、事件过程:
卫生监督协管单位基本情况汇总表
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卫生监督协管单位基本情况汇总表
机构名称(盖章):
餐饮单位（集体食堂)
有毒有害企业
集中式供水单位
学校
诊所
公共场所
合计
注：1、餐饮单位包括集体食堂单位;有毒有害企业指存在职业危害因素的工矿企业;学校包括大学、高中、初中、小学、托幼机构等;诊所包括个体诊所、民营医院、村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。
2、填报的单位为“个或所”。
填表人：审核人:联系电话：单位负责人：
卫生监督协管单位一览表
所属地区（公章):专业类别:
单位名称
许可项目
地址
法定代表人(负责人）
联系电话
备注
卫生监督协管信息报告记录表
机构名称(盖章)：
序号
信息类别
发现时间
信息内容
报告时间
报告对象
报告人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
注:1、信息类别:食品安全、饮用水安全、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)、公共场所卫生安全。