胆囊炎病历模版(可编辑修改word版)
胆囊炎的住院病历入院记录
胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。
现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。
此外，患者食欲下降，精神稍差。
既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。
当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。
随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。
参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文# 慢性胆囊炎急性发作病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“哎呦，大夫啊，我这老毛病胆囊炎又犯了，疼得我直不起腰啊！”患者捂着右上腹，满脸痛苦地说道。
三、现病史。
患者自诉有慢性胆囊炎病史，大概[X]年了。
平时就时不时地感觉右上腹有点隐隐作痛，吃点消炎利胆片啥的还能对付过去。
但是，就在[发病日期]，也没吃啥特别的东西，就突然感觉右上腹疼痛加重了，像有个小恶魔在肚子里又抓又挠似的。
刚开始是一阵一阵的疼，后来就持续性地疼，疼得浑身冒汗，连带着右肩膀和后背也跟着疼，就像被人拿小锤子一下一下地敲一样。
还觉得恶心，吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，黄色的、苦苦的。
肚子也胀得难受，就像吹满气的气球，感觉吃进去的东西都堵在那儿下不去。
自己在家吃了以前剩下的消炎利胆片，可这次根本不管用，实在受不了了，就赶紧来咱们医院了。
四、既往史。
1. 慢性胆囊炎病史如上述，未规律治疗，症状发作时自行服药缓解。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
患者说：“我身体以前还算可以，就这胆囊时不时地给我捣乱。
”3. 无手术史，无外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
1. 吸烟史：患者烟龄[X]年，平均每天[X]支。
他无奈地说：“我知道抽烟不好，可这烟瘾一时半会儿也戒不掉啊，大夫，您说这胆囊炎和抽烟有没有关系啊？”2. 饮酒史：偶尔饮酒，量不多，大概每周喝[X]两白酒。
3. 饮食不太规律，早餐经常不吃，爱吃油腻的东西，像红烧肉、油炸食品之类的。
患者不好意思地挠挠头说：“我就好这口儿，知道不健康，可就是忍不住。
”六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，无遗传性疾病家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是疼得有点萎靡不振，精神状态不太好。
体温38.5℃，血压120/80 mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分。
(完整)病例-胆囊炎
入院病历姓名：xxx职业:农民性别:女单位:无年龄：33岁入院日期：2018.04。
09民族：汉记录日期:2018。
04.09籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉:右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天.现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好.婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史:16岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。
3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。
家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.4℃ P：76次/分 R:19次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
胆囊炎病历模板
胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。
主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。
现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛性质为隐痛，无放射痛。
近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。
就诊于我院急诊科。
既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史、输血史。
否认药物过敏史。
个人史，否认酗酒史、吸烟史。
否认接触有毒有害物质史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。
心肺听诊无明显异常。
腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。
肠鸣音亢进，未见移动性浊音。
实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。
B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。
诊断，胆囊炎。
处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。
观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。
出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。
以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。
患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。
出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。
同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。
希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。
病历-胆囊炎
主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。
2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。
3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。
4、近期是否有腹部外伤、手术史。
5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。
五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。
2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。
3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。
4、有无过敏史。
六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。
2、家族中有无其他遗传疾病。
八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。
3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。
胆囊炎病历模板
患者袁xx 女性 68岁因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院，一天前出现右上腹部疼痛，腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌，气短，随来我院就诊，查腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，随收入住院治疗，病程中无呕吐，无发热，无腹泻。
既往体健，有“慢性胃炎”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
14岁 5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
已结婚，配偶及子女身体健康。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36 ℃ 脉搏 93 次/分呼吸 20 次/分血压 104/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
胆囊炎门诊病历书写范文
疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石， 后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕 吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉
剑突下疼痛放射至后背1月余。
体格检查 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋
谢谢大家！
（3）鉴别诊断：①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示 声影（-），移动（-）。②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可 鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖 于病理检查。
治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检 查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行 此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。
巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触 及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查 （1）实验室检查
血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数 个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。
（3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍
厚，其内可见结节状高 密度影，直径约8mm。
图中箭头位置为胆囊颈 部结石
诊断
(完整word版)急性胆囊炎病历模板
急性胆囊炎病历模板
患者信息：
姓名：性别：年龄：身高：体重：就诊时间：
病史摘要：
患者主诉右上腹疼痛，伴发热、恶心、呕吐等症状。
体格检查发现体温升高，心率加快，右上腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等体征。
实验室检查显示白细胞计数升高，超声检查发现胆囊壁增厚、胆囊内结石等异常。
入院诊断：
急性胆囊炎
鉴别诊断：
1. 急性胰腺炎
2. 急性胃炎
3. 其他腹部炎症疾病
治疗方案：
1. 禁食、水，持续胃肠减压
2. 抗感染治疗
3. 解痉止痛
4. 营养支持
5. 密切监测病情变化，必要时手术
手术记录：
手术名称：胆囊切除术
手术日期：主刀医生：
手术经过：在麻醉下，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。
取右肋缘下切口，逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，打开腹腔。
探查胆囊，发现胆囊壁充血、水肿，胆囊内多发结石。
行胆囊切除术，结扎胆囊动脉和胆囊管，切除胆囊。
术中出血少，手术顺利。
术后处理：
1. 密切监测生命体征
2. 保持引流管通畅
3. 预防性应用抗生素
4. 给予止痛、镇静、止血等对症治疗
5. 观察伤口情况，及时换药
6. 根据患者情况逐渐恢复饮食和活动
出院医嘱：
1. 注意休息，避免剧烈运动
2. 注意饮食，避免油腻、辛辣等刺激性食物
3. 按时服药，定期随访
4. 如出现发热、腹痛等症状，及时就诊。
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胆囊炎
姓名×××性别×
年龄×岁籍贯省××县（市）
民族×族住址×××
婚姻×婚工作单位×××
职业××入院日期年月日时
病史陈述者：可靠程度：
主诉：反复右上腹痛年
现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖无异常。
脊柱四肢无畸形，活动良好。
生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
首次病程记录
患者男，岁，汉族，已婚，省县人，现住乡村，主诉“反复右上腹痛年”，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
体格检查
T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
心肺体查未见异常体征。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
肛门外生殖无异常。
脊柱四肢无畸形，活动良好。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
诊断依据;
1,反复反复右上腹痛年
2.查体：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
3.彩超：
鉴别诊断：
1.胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左
处，血尿淀粉酶升高，彩超或CT 可诊断，故不考虑。
2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压
痛，板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位
平片可发现膈下游离气体。
故不考虑。
计划诊疗：
1.二级护理。
2.低脂饮食。
3.完善相关检查，择期手术。