围手术期护理评估表
围手术期管理质量评价标准(手术室)表
检查部门：护理部受检科室：检查日期：年月日
检查项目：
病案号及检查结果
科室Байду номын сангаас
结果
1 .术前护理
1.1 对患者进行术前访视
1.2 评估患者病情及手术安全风险（如术中压力性损伤发生风险）
1.3 介绍手术相关事项
1.4了解患者心理状况，给予心理支持
1.5与病房护理人员双人核对患者手术相关信息做好交接与记录
4．严格执行手术安全核查制度，签字及时规范
落实率:
接受检查者签字：
检查者签名：
注：正确或完整，各项完全符合（√）不正确（或不完整），有一项不服（×）不适用或不涉及（NA）
2.7 根据手术时间监测患者体温
2.8 根据患者需要采取保暖措施
2.9 及时记录患者手术中情况
2.10清点并记录手术中添加的物品及器械，数目相符
3.术后护理
3.1 手术结束后评估患者病情并记录
3.2 专人护送患者回麻醉复苏室、ICU或病房
3.3 与麻醉复苏室、ICU或病房护理人员做好患者交接并记录
3.4 器械、材料合格标识张贴规范
1.6 核对患者手术部位标识
1.7 清点手术物品、器械并记录
2.术中护理
2.1遵医嘱正确规范实施术前及术中预防性抗生素等用药和治疗
2.2 根据手术恰当安置体位
2.3根据患者需要采取保护措施,避免术中压力性损伤发生
2.4术中定时巡视并记录
2.5 保持术中静脉输液畅通无渗漏
2.6 有效落实输血规范，记录准确规范
围手术期的护理
手术后常见并发症
• • • • • • 术后出血 切口感染 切口裂开 术后肺不张 尿路感染 深静脉血栓的形成
谢谢！
减少麻醉引起的呕吐和误吸 预防手术时污染，降低感染 减少术后腹胀及胃肠道并发症 有利于手术操作
（三）排便练习
绝大多数病人不习惯在床上大小便，容易 发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人， 因此术前必须进行排便练习。
（四）手术区皮肤准备
预防切口感染的重要环节。 剃除毛发，清洁皮肤
（五）健康指导
• 减轻疼痛，促进休息 • 其他准备：血型鉴定、配血、药敏试 验（体温、血压升高或月经来潮时， 及时通知医生，必要时延迟手术)
（二）清点注意事项
• 1、当有器械、纱布垫、纱布、缝针、棉片等掉下 手术台时洗手护士应及时提醒巡回护士拾起，放 于固定地方，任何人未经巡回护士许可，不得拿 出手术间。 • 2、深部脓肿切开引流时，创口内所填入的纱布数 目，应详细记录在护理记录单“其他”栏内，手 术结束后请主刀医生签字确认，作为提示外科医 生在手术后取出时与所记录的数目核对，防止异 物遗留体腔。 • 3、术中如送冰冻、病理标本检查时，严禁用纱布
现代化多媒体手段（录像、幻灯）
• 术前访视单图片
术前访视内容
胃肠道准备 皮肤准备
麻醉手术 相关知识 介绍手术 流程信息
术前宣教
术晨准备
介绍手术室 环境信息
手术中病人的护理
手术护理要点：
病人的接送 病人的核对 物品的清点 病人的体温护理 术中输血输液 护理记录 病人的保护
一、病人的接送
• 患者入手术室时
调节室温
输注液加温 冲洗液加温
四、术中输血输液
• （一）输液 • 三查八对 • （二）输血 • 三查八对
围手术期护理评估表
病区：姓名：床号：住院号：诊断：
术
前
评
估
生命体征：T：℃；P次/分；R次/分；BP / mmHg月经期（女性）：□是□否
跌倒/坠床评分分压疮评分分导管脱落评分Barthel评分分
术前检查：□血常规□出凝血时间□肾功□肝功□心电图□胸片□传染性疾病血糖：mmol/L
患者意识状态：□昏迷□清醒患者或家属对疾病和手术的认知：□了解□基本了解□不了解
注：1.本记录当班护士在术前、术后2h内完成；急诊手术术前评估在术前1h内完成。术中评估由手术室巡回护士在患者出室前完成。
3.在适合的项目□内打“√”，或标注。
床上排泄：□掌握□基本掌握□未掌握肢体功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
术晨准备：□置胃管□导尿□排尿□灌肠□取下假牙、首饰□病号服□不化妆
术后物品准备：□麻醉床□吸氧装置□吸痰装置□心电监护□急救药品、物品□其它
术
中
评
估
手术间：温湿度：□适宜□否仪器设备：□完好□缺失
患者精神状态：□好□一般□差患者配合度：□好□一般□差三方安全核查：□已做□未做
患者心理：□焦虑恐惧□悲观抑郁□稳定乐观□积极配合□心理护理：给予心理支持
皮肤准备：□皮肤清洁□剪趾（指）甲□备皮□消毒□剪鼻毛□剪眼毛
胃肠道准备：□灌肠□禁食□禁水其它:
药物过敏试验：□有（药名）□无输血准备：□有血型______□无
体位训练：□掌握□基本掌握□未掌握呼吸功能训练：□掌握□基本掌握□未掌握
麻醉恢复：□清醒□未完全清醒□未清醒□躁动术中输血：ml术中输液：ml
舌后坠：□有□无痰液阻塞：□有□无预防误吸措施：□有□无
伤口敷料渗出：□有□无包扎：□完好□脱落术后疼痛：□有□无
围手术期栓塞风险评估表
围手术期栓塞风险评估表
目前主诊断：
拟手术名称：
风险级别：
▲分值的高低与心脑血管栓塞成正相关。
心脑血管栓塞可导致心肌梗塞、脑梗死，严重者可致死致残。
即使不行手术，分值越大心脑血管栓塞风险越高；如需手术，因手术时间、术前禁食、术中麻醉、术后出血、水电解质平衡紊乱、感染、止血药应用等情况极易诱发原有或潜在的疾病恶化，心脑血管栓塞风险更高。
防范风险措施：
1、大于45岁的择期手术病人，应在开具手术通知单前进行风险评估，由术前麻醉医师会诊时监督。
未评估的（未见本评估表）暂停手术，报告医疗不良事件。
2、预防性处置：2-1低危组病人要控制危险因素，加强健康教育管理。
2-2中危组病人要积极控制危险因素并完善血管B超、头颅CT/MRI、踝臂指数、肌钙蛋白等检测，完善风险告知。
可给予他汀类药物稳定斑块，对伴有房颤的病人，术前术后需有效抗凝。
2-3高危组病人应积极控制风险因素，完善2-2条中检查、告知并给予抗血小板聚集/抗凝、稳定斑块的治疗；如预期手术出血风险较大，术前应桥接治疗，必要时专科会诊处理。
3、中高危组病人手术应由“熟练程度”好的手术医生操作，减少损伤、出血、缩短手术时间。
4、麻醉医生应保障维持血压、容量稳定，保证足够的心脑灌注，尤其是对高危组病人必须进行有创监测。
5、评估人资质应为主治医及以上。
评估人签名：日期：年月日时分。
医院围手术期护理质量评估表(1)(1)
现场调查及查看资料
各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣 0.5分
6、各类各级人员岗位职责明确，相关人员掌握并依据职责开展工作。
1
现场提问及实际实地考察
各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分
7、开展护理新技术、新业务及新设备使用前，实施相关培训。
1
查看培训记录，并现场抽考1-2名护理人员
一项不合要求扣1分。
8、确保工作人员职业安全建立及实施职业安全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训
1
现场检查
无工作制度或防护设备不得分，未培训扣0.5分，现场发现一人违反操作规程扣 0.5分。
未建立清点制度扣 0.5 分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
4、术中安全用药建立术中用药制度，手术台上有两种以上药时应使用不同的容器盛放，并做好标记，以免混淆并严格实施双人核查制度
3
现场询问和查阅有关资料
未建立相关制度扣 0.5分
未实施或落实不到位扣 0.5 分
5、术中安全管理加强手术安全管理，防治患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，能正确掌握使用电刀及注意事项，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤
3、建立急诊绿色通道
4、有各种突发事件的应急处理预案。
15
检查资料及现场提问1-2名护理人员对核
心制度及应急处理预案的掌握情况
核心制度、指引及应急预案缺一项扣2 分，一人不掌握扣2分，落实不到位扣2分。
第
二
部
分
：
围
手
术
期
护
理
质
量
控
制
（55分）
围手术期护理评估制度
1．患者病情评估工作应由三级及以上护士完成。
2．普通患者病情综合评估应在24 小时内完成，急诊患者1小时内完成，重症病房患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。
3．通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。
4．病情评估的重点范围包括：入院评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。
5．各科室根据具体情况制定3—5种疾病、项目、操作等评估，包括有详细的评估内容与标准、评估时限等。
6．评估结果应在护理记录或相应的评估单中明确记录。
7．各科室制定的护理评估单报护理部审核备案。
8．护理部定期检查督导，并作为对科室的一项重要护理质量评价指标。
围手术期是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止（包括手术前、手术中、手术后），时间约在术前5－7天至术后7－12天。
一、手术前期病人评估及护理1．手术前期病人的评估：（1）一般资料。
（2）既往史及健康状况。
（3）病人心理状况进行评估。
（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。
（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。
2．手术前期准备：（1）对病人的病情、诊断、手术方法、效果以及可能发生的并发症，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合。
（2）术前训练：床上大小便，咳嗽和咳痰方法。
（3）备血和补液：纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血。
（4）预防感染：预防性使用抗菌药物。
（5）胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4小时禁水，术前一夜肥皂水灌肠。
（6）补充热量、蛋白质和维生素。
3．手术晨护理：测量生命体征并作好记录，注意有无异常。
检查皮肤及胃肠道准备，准确及时给以麻醉前用药，进手术室前排空尿液，必要时留置尿管，取下假牙、发卡、饰品，将病历、X片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。
二、手术中期护理1．认真执行三方查对制度，建立静脉通路。
围手术期管理质量评价标准(病区)表
2.3 依据医嘱落实术前准备
2.4 对患者进行术前病情及护理相关风险评估并记录复与手术室工作人员核对患者手术相关信息并记录
3.术后护理
3.1 与手术室或麻醉科人员交接患者手术情况、病情并记录
3.2 按手术后护理常规观察病情并记录
围手术期管理质量评价标准（病区）
检查部门：受检科室：检查日期：年月日
检查项目
病案号及检查结果
1.入院护理
1.12小时内完成患者病情及自理能力评估
1.2 当班内完成患者安全风险评估
1.3 危重症患者制订护理计划
1.4 及时规范完成治疗及护理
1.5 当班内完成患者入院指导
2.术前护理
2.1 术前特殊检查患者有观察记录
3.9 告知患者术后适宜的饮食及注意事项
3.10 告知患者术后适宜的活动及注意事项
3.11 告知患者术后药物使用注意事项
3.12 告知患者出院后护理和康复措施
3.13 告知患者出院后随访及生活注意事项
落实率：
接受检查者签名：
检查者签名：
注：正确或完整，各项完全符合（√）不正确（或不完整），有一项不服（×）不适用或不涉及（NA）
3.3 术后对患者进行病情及安全风险评估（如住命体征、疼痛、VTE、非计划拨管、感染、压力性损伤、跌倒等）
3.4 根据评估结果提供针对性护理措施并记录
3.5 对护理措施进行效果保价并记录
3.6 按医嘱为患者提供规范的治疗及用药
3.7 观察患者治疗及用药反应并记录
3.8 患者术后图位安全，符合病情需要
围手术期患者护理质量管理
遂川县人民医院围手术期患者护理质量管理规范护理部2016年12月目录1、围手术期患者护理常规及技术规范2、围手术期患者护理评估制度和处理流程及应急预案3、围手术期患者护理评估表4、围手术期患者护理质量检查标准一、围手术期患者护理常规及技术规范㈠、围手术期患者护理常规术前护理1.做好术前护理评估，内容：生命体征、心理状态、营养状况、睡眠情况、家庭支持、教育需求、治疗依从性等。
2.减轻患者焦虑、恐惧心理，指导患者保持良好的心态，正确对待疾病。
以达到患者能认清手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。
3.遵医嘱监测生命体征，及时发现病情变化。
4.手术前协助患者做好各项检查。
5.遵医嘱进行术前药物皮试、配血、备皮等。
6.根据手术种类、方式、部位、范围，术前给予不同的饮食和术前肠道准备。
7.指导病人进行深呼吸锻炼，吸烟者嘱其戒烟，防止或减轻术后呼吸道并发症的发生。
术前有肺部感染者遵医嘱应用抗生素。
8.保持病室干净整洁、空气新鲜，减少噪音，创造良好的休息环境。
9.指导患者床上使用大、小便器，以适应排便方式的改变。
10.讲解相关的疾病知识及术后注意事项。
11.术前一日通知患者及家属不要随意离开病房，等待手术医生、麻醉医生的术前签字和手术室护士的访视。
12.术前一日患者因手术紧张而睡眠不佳时，遵医嘱给予安眠药。
13.术前日洗头、剪指甲、更换清洁衣服，术前晚8时加测量体温、脉搏、呼吸，并询问患者有无不适，如患者有体温发热或女患者月经来潮等情况应及时通知医生。
14.嘱患者夜间零时开始禁食水。
手术当日护理1.术日晨协助患者更衣，取下义齿、手表、首饰等，将贵重物品交给家属保管，带腕带。
2.排空小便，遵医嘱应用术前药物。
3.准备手术需要的病历、放射线片、CT片、MRI片及药品，与手术室人员共同核对，按手术交接单做好交接。
4.参加手术的护理人员严格执行无菌技术操作规程、患者安全核查和消毒隔离制度，保障患者安全，严防护理不良事件的发生。
围手术期管理质量评分表
围手术期管理质量评分表病历号：时间：参加质控人：项目考核要求扣分标准扣分术前管理45分1、术前住院日≤3天；2、病历书写规范、及时；3、三级医师查房规范；4、各种辅助检查报告回；5、手术指征明确；6、手术人员资质符合要求；7、按规范进行术前讨论；8、主刀医师亲自查看病人，进行术前谈话；9、规范签署各种知情同意书；10、按要求完成手术审批；11、按要求完成手术风险评估；12、按要求完成术前访视，麻醉前准备充分；13、择期手术术前一天、急诊手术随时送达手术通知单；14、术前准备：专科准备及输血、特殊设备、仪器、药品；15、抗菌药物在规定时间输入；16、按规范完成手术安全核查、病人交接。
1、每增加一天扣0.5分；2、书写超时扣2分/项；3、未完成扣2分；4、缺一项扣1分；5、不明确扣5分；6、不符合要求扣10分7、未完成扣5分；8、未完成扣5分；9、未签署扣5分；签署不规范扣2分/项；10、完成扣5分；11、未评估扣2分；12、未访视扣2分，准备不充分扣5分；13、未送达扣2分；14、缺一项扣2分；15、不规范扣1分；16、未完成扣5分；术中管理30分17、改变手术方式取得患者家属书面知情同意；18、各种手术、麻醉意外处理及时，措施正确；19、术中用药、输血正确；20、术中体位正确、保暖措施到位；21、标本送检及时，登记完整；22、器械、敷料清点、记录无误；23、内置物标示、粘贴无误。
17、未取得患方知情同意扣5分；18、处理不及时、措施不正确扣5分；19、不正确扣5分；20、未做到扣2分；21、不及时扣2分，遗失标本扣5分；22、未做到扣5分；23、未做到扣1分术后管理20分24、手术室医护人员护送患者回病房，向接诊护士交接清楚病情并经同意后方能离开；25、麻醉医师、手术室护士在术后24小时内完成术后访视；26、麻醉复苏设施完善；27、术后诊疗护理措施正确；引流物管理完善、拔出及时；28、及时规范书写各种记录；29、及时完成医患沟通；30、并发症发现及处理及时；31、按规定做好术后查房。
医院手术室围手术期管理手术后护理
医院手术室围手术期管理手术后护理一、手术后期患者的评估及护理（一）评估1.麻醉恢复情况。
2.身体重要脏器的功能。
3.伤口及引流物情况。
4.情绪反应。
（二）护理问题1.焦虑、恐惧：与术中放置引流管、术后身体不适有关。
2.自我形象紊乱：与手术有关。
3.营养失调——低于机体需要量：与术后禁食、呕吐有关。
4.躯体移动障碍：与伤口疼痛、管道约束有关。
5.自理缺陷：与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。
6.活动无耐力：与手术创伤、机体代谢负氮平衡有关。
7.腹胀、便秘：与术中操作、术后活动减少有关。
8.尿潴留：与麻醉、排尿习惯改变，直肠、肛门手术后伤口疼痛有关。
9.有感染的危险：与手术有关。
10.清理呼吸道无效：与麻醉和疼痛有关。
11.低效型呼吸形态：与疼痛、敷料包扎过紧有关。
12.疼痛：与手术创伤有关。
13.知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关。
14.潜在并发症：出血、感染等。
（三）护理措施主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症；实施出院计划。
1.术后患者体位：全身麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。
腰麻患者术后去枕平卧6h，硬膜外麻醉患者平卧4～6h。
麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取15°～30°头高脚低斜坡卧位，如患者伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20°，头部和躯干同时抬高15°的体位。
腹部手术后，多取低半坐卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后可采用俯卧位或仰卧位。
2.生命体征的观察：大手术后一般每15～30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳。
后可改为每60min测量一次。
小手术后可每1～2h测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每4h一次。
体温一般为每2～4h测量一次。
3.正常生理功能的维护。
（1）维持呼吸功能，保持呼吸道通畅，及时吸痰。
有呕吐物时立即清除、给氧。
如发现患者烦躁不安、鼻翼翕动、呼吸困难，应查明原因，尽快处理。