新生儿护理记录单
产房护理记录单书写范文
产房护理记录单书写范文一、产妇基本信息。
姓名：李小花。
年龄：28岁。
床号：3床。
住院号：123456。
二、入院情况（[日期]，[具体时间]）今天上午9点，小花被推进产房的时候，那小脸蛋紧张得白花花的。
她紧紧抓着老公的手，就像抓住最后一根救命稻草，嘴里念叨着：“老公，我怕呀。
”她老公在旁边也紧张得手都不知道往哪儿放，一个劲儿地说：“媳妇，别怕，有医生在呢。
”三、产程进展。
1. 第一产程（潜伏期）上午9点半开始，宫颈口开了2cm，小花就开始感觉到有规律的宫缩了。
那宫缩一来，她就皱着眉头，咬着嘴唇，看起来可疼了。
我在旁边一直给她加油打气：“小花，你是最棒的，就像超级玛丽一样，每过一关就离胜利更近一步啦。
”这时候她的宫缩大概每10 15分钟一次，强度还不是特别大。
到了中午12点，宫颈口开了3cm。
小花有点累了，午饭也没吃多少，就喝了点粥。
我帮她调整了一下体位，让她靠着床头，这样能舒服点。
她的宫缩间隔变成了8 10分钟一次，每次持续30 40秒。
2. 第一产程（活跃期）下午2点，小花的宫颈口已经开到5cm了。
这时候她疼得直冒汗，头发都湿透了。
我一边给她擦汗，一边跟她说：“小花，你看，宝宝在努力往外冲呢，你也得加把劲儿啊。
”她听了我的话，点了点头，强忍着疼痛。
宫缩变得更频繁了，每3 5分钟一次，每次持续40 50秒。
下午4点，宫颈口开了7cm。
小花已经疼得有点忍不住了，开始小声地哭起来。
我握着她的手，告诉她：“再坚持坚持，胜利就在眼前了。
”这时候她的宫缩强度更大了，每次持续时间将近1分钟，间隔2 3分钟。
3. 第二产程。
下午5点，宫颈口全开了，小花开始用力。
她用力的时候脸憋得通红，像个熟透的大苹果。
我在旁边喊着：“小花，像拉大便一样用力，对，就是这样。
”她老公在旁边也跟着喊：“媳妇，加油，加油。
”小花用了几次力之后，宝宝的头就露出来一点了。
经过大概20分钟的努力，在下午5点20分，宝宝终于呱呱坠地了。
是个可爱的小女娃，哭声那叫一个响亮，好像在向全世界宣告她的到来呢。
新生儿护理记录单书写范文
新生儿护理记录单书写范文新生儿护理记录单。
姓名，______ 性别，______ 出生日期，______ 体重，______kg。
出生体重，______kg Apgar评分，______ 分。
母亲姓名，______ 联系电话，______ 家庭住址，______。
护理记录。
日期，______ 时间，______ 护士签名，______。
1. 体温，______℃ 脉搏，______次/分呼吸，______次/分血压，______mmHg。
2. 饮食情况，______ml/次喂养方式，______ 大便，______次/天小便，______次/天。
3. 皮肤情况，______（颜色、湿润度等）眼睛，______（是否有分泌物）耳朵，______（是否有分泌物）。
4. 心肺听诊，______（心音、呼吸音）腹部触诊，______（有无腹胀、压痛等）。
5. 头围，______cm 胸围，______cm 腹围，______cm 体长，______cm。
6. 母乳喂养情况，______（母乳量、母乳喂养次数等）。
7. 体重变化，______kg 高危因素，______（如早产、低体重、窒息等）。
8. 其他特殊情况，______（如黄疸、呼吸窘迫等）。
护理记录员，______ 日期，______ 时间，______。
新生儿护理记录范文。
姓名，张三性别，男出生日期，2021年1月1日体重，3.2kg。
出生体重，3.2kg Apgar评分，9分。
母亲姓名，李四联系电话，138****5678家庭住址，XX市XX区XX路XX号。
护理记录。
日期，2021年1月1日时间，8:00 护士签名，王五。
1. 体温，36.8℃ 脉搏，130次/分呼吸，30次/分血压，70/40mmHg。
2. 饮食情况，50ml/次喂养方式，母乳喂养大便，1次/天小便，6次/天。
3. 皮肤情况，粉红色、湿润度适中眼睛，无分泌物耳朵，无分泌物。
新生儿重症监护室护理记录单的设计与应用
相关要求 ， 逐 步完 善 Ｎ Ｉ Ｃ Ｕ 护理 记 录单 的设 计 ， 并 对
护理人员 开展了 规范 化培 训 ， 取得 非 常好 的效 果 ， 现
表 １ 北京协和 医院 Ｎ Ｉ Ｃ Ｕ 特 级护 理记 录单 １
姓名 病 案 号 腕条 清 晰完 整 置 胃管 时间 ： 是口 床 号 否 口 四 肢 活 动 自如 置 胃管 长度 是口 ｃ ｍ 性别／ 男、 女 否 口 日龄 ／ ｄ 皮肤完整 是口 否 口 体质量／ ｇ 年 月 日 皮 肤 异 常 描述
护士进修杂志 ２ ０ １ ６年 １ １月 第 ３ １ 卷第 ２ １期
ｅ ｏ ｃ ｃ ａ ｌ ｎｅ ｃ ｒ ｏ ｔ ｉ ｚ ｉ ｎ ｇ ｆ ａ ｓ ｃ ｉ ｉ ｔ ｉ ｓ ｉ ｎ ｔ ｈｅ ｍａ ｍｍ ａ ｒ ｙ ｒ ｅ ｇ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｈ ｏ ｏ ｄ：
天
天
置管长度 ： ｃ ｍ 管 尖 异 位 位 置 冲洗 导 管
皮肤完整 置管 长度 ： ａ ｍ 外 留长 度 ： ｃ ｍ
管尖位置（ ５ ～ ７肋 间 ） 是 口 否 口 更换接头 是口 否 口
是口 ａ ｍ 否 口
是口
是口
否 口
否 口
更换敷料
签 字
是口
／
否 口
拔管时间 ： 腕 条 清 晰完 整 置 胃管 时 间 ： 是口 否 口 四肢 活 动 自如 置 胃管 长 度 第 第 天 天
1抚触2油浴3酒精涂脐4百多邦涂穿刺处5托百士点眼6更换皮温探头位置7制霉菌素甘油涂口8口腔护理9h2o2涂脐10喜疗妥涂picc穿刺处表3北京协和医院nicu特级护理记录单3时间药物名称备用量ml实入量ml禁食确认胃管位置抽胃液鼻饲非营养吸吮经喂养口医嘱奶量ml母乳添加剂g实际奶量ml呕吐残余量ml大便量ml性状半消化奶咖啡色绿色其他胎便黄软便过渡便蓝光便尿量ml抽血量ml引流ml其他签名总入量ml大便次出量ml2书写说明所有涉及单位的数值直接填写即可单位均在表格内容栏内注明
新生儿监护室护理记录单的设计及应用
新生儿监护室护理记录单的设计及应用辛霞;曹敏;辛华;扬莹波【摘要】[目的]设计新生儿监护室(NICU)护理记录单并观察其临床应用效果.[方法]查阅文献及参照病历书写规范的基础上设计了全套NICU护理记录单,并对护士组织了专科知识、相关法律法规及规范书写护理文件的系统培训.采用随机对照实验及前后对照实验设计观察其应用效果.[结果]3个月后使用NICU护理记录单组患儿护理记录的书写质量、医护人员对护理记录单的评价均明显高于对照组(P＜0.05).[结论]NICU护理记录单应用后能明显提高新生儿科护理记录的书写质量,提高护士工作效率及业务观察能力.【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2010(024)015【总页数】3页(P1379-1381)【关键词】新生儿监护室;护理记录;设计;临床应用【作者】辛霞;曹敏;辛华;扬莹波【作者单位】710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大学医学院第一附属医院;710061,西安交通大学医学院第一附属医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323护理记录是有关病人健康状况的变化和护理工作内容的记录,是医疗文件的重要组成部分,是重要的法律文件[1]。
新生儿监护室(NICU)患儿是医院中的一个特殊的群体,患儿没有自理和认知能力,故患儿住院期间密切观察病情并及时、准确、真实、全面、连续、动态记录患儿病情变化及治疗和护理过程是新生儿护理工作中的一项非常重要的内容[2,3]。
但长期以来,由于种种原因,NICU相关护理记录单无统一格式及具体的内容规范,未体现专科特点,不能完全真实、及时反映护理行为和过程,更无法体现临床工作中重要的法律文件所应具备的特点。
因此,为了探索一套更符合法律要求的NICU护理记录单,在保障患儿利益的同时更好地保护医务人员自身的合法权益。
全面梳理患儿住院期间治疗护理的各个环节,设计了一系列便于护理人员操作使用的护理记录单,通过相关书写规范培训后应用于临床,并探讨其实施应用后的效果,从而在保证NICU的护理质量的同时为医护人员的治疗护理过程提供客观的法律依据。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
新生儿护理及母乳喂养指导记录单
床号
床号
特级护理专人守护，掌握病人六知道，随时观察病情变化
10
六知道一项不知扣0.5分，其它一项不足扣3分
应用护理程序方法观察病情，体现专科特点，客观准确，护理措施落实，效果评价真实，及时记录
10
未遵循护理程序的方法实施护理扣3分，专科护理不到位扣3分，护理记录缺陷一处扣1分
实行班班交接，有安全护理措施，确保“四无”无褥疮、无烫伤、无坠床、无意外
健康教育落实到位
10
未行健康教育扣10分，健康教育缺重点项目一项扣3分
科室检查
100
护理部检查
特级、一级护理质量考评标准
年度日期：日期：
检查项目
分
值
评分方法及标准
1、衣帽整洁，无菌操作时戴口罩
5
一人衣帽鞋不整洁扣2分，无菌操作未戴口罩不得分
2、操作前后须洗手
3
操作前未洗手或手消毒一人扣1.5分
3、无菌物品与非无菌物品严格分开放置
17、污物按规定处理，终末消毒符合要求
6
一项不符合要求扣3分
18、病区整洁，便器管理符合要求
8
一处不清洁扣2分，一个便器管理不符合要求扣1分
19、各项监测符合要求，妥善保存监测报告
5
一项监测不符合要求扣1.5分，资料保存不全扣1分
20、治疗室、无菌间按要求消毒，院感记录完善
5
未消毒不得分，一分记录缺项扣1分
5
每项不足扣1分
床单元整洁，物品放置有序，床单、被套清洁、干燥、平整、无渣屑及便迹、血迹
10
每项不足扣2分
严格实行抢救制度，抢救配合及时、到位
5
违反制度不得分，执行欠缺一处扣1分
急救药物、器材使用正确
新生儿护理记录单
雾 腕 管 皮 口 箱 化 带 道 翻 肤 腔 痰 性 拍 部 评 评 评 温 身 护 护 量 状 背 位 估 估 估 ℃ 理 理 ml
特殊病情 护理措施
签名
反应：1好2较好3稍差4差 哭声：1大2较小3小 肌张力：1正常2减弱3增高 皮肤颜色：1红润2苍白3黄染4发绀 脐部：1正常2渗血3渗液4脐轮红 肢端：1温暖2稍凉3凉 用氧方式：1鼻导管2箱内3头罩 痰液性状：1黄色粘液痰2白色粘液痰3脓性痰液4泡沫痰 备注 臀部：1正常2红3破皮4皮疹 输液部位：1头2手3足 “患者安全”中的管道、腕带、输液评估如无异常可划“-”，如有异常则具体注明 安全评估：原则上每班交接1次
新生儿病房护理记录单
姓名： 呼吸管理 氧疗 吸痰 流 量
L/min
性别： 日期：
患者安全 输液
年
月
住院号： 日
第
页
症状评估 一般情况 皮肤
SPO2 %
基础护理 眼 部 护 理 脐 部 护 理 臀 部 沐 护 浴 理
时间 T ℃
HR
R
BP
次/分 次/分 mmHg
肢 肌 反 哭 颜 脐 臀 端 方 张 应 声 色 部 部 温 式 力 暖
母乳喂养记录单
母 乳 喂 养 记 录 单
姓 名 年 龄 职 业 文化程度 工作单位 电 话 家庭住址 电 话 孕产次 本次孕期上课次数 乳 头：凸、凹
对母乳喂养态度：有信心、有顾虑、怕影响体形美、不准备喂奶。
原因： 产科合并症 并发症 分娩时间 分娩方式：顺产、胎吸、臀产、产钳、剖宫产、产后出血 ml 新生儿性别：男、女，新生儿评分 出生体重 kg 第一次吸乳时间：产后半小时内、1小时内、2小时内、2小时以上，吸吮口数
入院日期 出院日期 住院天数 出院婴儿体重 hg 出院时泌乳反射建立：已、未
出院高变 恶露 出院指导： 乳房护理 产后体操 婴儿喂养 婴儿沐浴 孕妇营养 产褥期卫生 计划生育
责任护士：
住 院 期 间 观 察 情 况
N o
住院号。