乳腺癌检查个案登记表
两癌筛查项目个人登记档案
***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。
为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。
筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。
乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。
宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。
（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。
本次检查只是初步检查，不是最后诊断。
如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。
保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。
由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。
如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。
受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。
她已经理解并同意参加本项目。
证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表编号：□3□7□1□1□0□2□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号***宫颈癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。
乳腺癌病程记录
乳腺癌病程记录***XXX***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***2020-01-31 10:06首次病程记录病例特点：1、中年女性。
2、查体发现左侧乳腺肿物2周。
入院诊断：1.乳腺癌（左侧）2.高血压诊断依据：1、查体发现左侧乳腺肿物2周。
2、查体：两侧乳房对称，未见明显肿块隆起。
皮肤无"橘皮样"改变，未见局限性凹陷。
两侧等同水平，未见内陷及偏移，未见溢液溢血。
左乳外上象限分别触及一约 2.0x2.0cm、2×1cm大小肿物，质韧，不硬，边界不清，表面无结节状，轻微压痛，与皮肤无粘连，活动度差。
左乳未触及明显异常。
双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。
鉴别诊断：1、乳腺纤维腺瘤：多见于青年妇女，肿块多位于乳腺外上象限，一般在3cm以内。
单发或多发，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。
肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2、乳腺增生病：是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。
绝经前女性常见，时有疼痛，与经期关系密切，腺***病院***HOSPITAL病案记录姓名：***住院号：***体呈片状或条索状增厚，质地韧，不形成明显肿物。
而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3、乳管内状瘤：病变部位位于乳腺大导管内，80～90％为自发性、间歇性血性溢液，为鲜血、陈旧性或浆液血性，常触不到肿块，压迫区某处可见血性溢液，少数可有乳腺小肿块，按压肿块时可有溢液，肿块随之缩小，B超可以发现乳管内状瘤，乳管镜检查可发现病变多为凸向乳管的孤立瘤体，周围乳管壁基本正常。
4、乳腺导管状瘤病：为乳腺囊性增生病的首要病征之一，多有与月经周期有关的乳腺痛、乳腺实质增厚表现，少数有溢液，多为无色透亮或淡黄色，罕有血性溢液。
乳管镜检查见多个病变发生在中小导管和终末导管，是在乳腺增生根蒂根基上的导管上皮细胞和间质的一种增生性改变，周围管壁光滑。
乳腺癌检查个案登记表
乳腺癌检查个案登记表编号：姓名： 年龄： 联系电话：文化程度：1.小学及以下2.初中 3.高中或中专4.大专及以上民族：1.汉2.其他身份证号:住址: 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号上报年份： 年上报季度：第 季度月经情况月经初潮年龄 岁检查时末次月经 年 月 日（一）病史情况孕产史过去是否接受过乳腺检查既往史二级以内亲属乳腺癌或卵巢癌家族 史绝经是否生产过 1.否 2.是初产年龄 岁是否哺乳 1.否 2.是1.否2.是（1）最近一次检查时间： 年（2）检查内容：（多选）①手诊②超声③ X 线④其他：请注明 ⑤不详乳腺手术或活检史1.无2.有： 次，注明病理结果（1）良性（2）恶性1.无2.有：注明用药时间 年（不足1年按1年计算）1.否2.是（绝经年龄 岁）3.不确定激素替代治疗史12乳腺癌 无 有患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明卵巢癌1 无2 有患病家属与自己的关系： （1）一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹（同父母）） （2）其他，请注明（二）乳腺触诊左乳 右乳症状 无临床检查结果：1.未见异常 2.良性病变（请注明 ) 3.可疑恶性检查机构: 检查人员: 检查日期: 年 月 日有 乳腺疼痛（周期性、非周期性） 乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征 未见异常乳房肿块或团块：最大径CM 不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）症状 无有 乳腺疼痛（周期性、非周期性） 乳头溢液（血性、浆液性、其它）体征 未见异常乳房肿块或团块：最大径CM 不对称性增厚或结节皮肤改变（详细描述）腋淋巴结肿大其它（详细描述）（三）乳腺彩色超声检查左 乳 右 乳超声评估BI -RA DS 分级囊肿 无 有（ 单纯囊肿 复杂囊肿）实性肿块 无有（ 单发 多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm椭圆形 圆形 不规则 分叶状纵横比≥1纵横比＜1锐利 回声晕环清晰 不清晰形态：方向：边界：边缘：内部回声： 低 等 高 均匀 不均匀后方回声： 无变化 衰减 增强 侧方声影钙化灶： 无 粗大 细小血 流： 无 少许 丰富其他（详细描述 ）分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级囊肿 无有（ 单纯囊肿 复杂囊肿）实性肿块 无有（ 单发 多发）部位：象限法（可触及者）：时钟法（不可触及者）：大小： mm × mm椭圆形 圆形 不规则 分叶状纵横比≥1纵横比＜1锐利 回声晕环清晰 不清晰形态：方向：边界：边缘：内部回声： 低 等 高 均匀 不均匀后方回声： 无变化 衰减 增强 侧方声影钙化灶： 无 粗大 细小血 流： 无 少许 丰富其他（详细描述 ）分级 0级 1级 2级 3级 4级 5级建 议 1.定期检查 2.乳腺X 线检查 3.活检检查机构 检查人员： 检查日期： 年 月 日（四）乳腺 X 线检查（未作 X 线检查不填写此项）乳腺 X 线评估BI -RADS 分级（0级、3级及以上附报告单）建 议 1.定期检查 2.短期随访（6个月后复查乳腺 X 线） 3.活检 4.其他左 乳 右 乳分级 0级 1级 2 级 3级 4 级 5级肿块 无有 大小： mm × mm可疑钙化 无 有结构紊乱 无 有部位：外上、外下、内上、内下象限、中央 区、乳晕后其他：分级 0级 1级 2 级 3级 4 级 5级肿块 无有 大小： mm × mm可疑钙化 无 有结构紊乱 无 有部位：外上、外下、内上、内下象限、 中央区、乳晕后其他：检查单位： 报告人员：报告日期： 年 月 日1. 未见异常2. 良性疾病（1）乳腺纤维腺瘤 （2）乳腺导管内乳头状瘤（3）其他乳腺疾病（详述）3.癌前病变（1）不典型增生（a 导管不典型增生 b 小叶不典型增生）（2）小叶原位癌4.导管原位癌5.浸润癌（1）浸润性导管癌 （2）浸润性小叶癌 （3）其他类型（详述）最后诊断（以病理结果为准）随访情况 1.已随访 2.失访病理检查 1.已做 2.未做 3.不详病理检查机构： 病理诊断者：病理检查日期： 年 月 日（五）最终随访结果TNM 分期接受治疗情况 1.是 2. 否 3.不详诊治机构：诊治日期： 年 月 日1.临床分期（cTNM ）（1）获得①分期 c T N M 临床分期： 期 ②未分期（2）未获得2.病理分期（pTNM ）（1） 获得①分期 p T N M 病理分期： 期 ②未分期（2）未获得。
乳腺癌检查个案登记表
附件8乳腺癌筛查个案登记表妇女乳腺癌筛查项目 筛查对象登记表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名 年龄 民族 电话 住址 邮政编码1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期 ________ 年月—日3■婚姻状况 □ 1未婚 □ 2已婚□ 3分居□ 4离异□ 5丧偶，您的结婚年龄是5■您的家庭常住人口数 ______ ，全家每月总收入4口 2000-2999 元 5口 3000-4999 元 6□三 5000 元6.现在您有无职业□ 1无□ 2有若回答有，您的职业或工作是 ______________7■您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3广播电视专题节目 □ 4社区健康教育 □5本次健康宣教手册□ 6其他&直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母） 是否有人患癌症□ 1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□ 1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗10. 人体测量身高 _________ cm 体重 _______________ kg调查日期 ______ 年 __ 月 _ 日 调查员 -----------------------4.文化程度□ 1未受过教育 □ 2小学 □ 4高中 □5专科 □ 3初中 □6本科及以上1 □ <500 元2口 500-999 元3口 1000-1999 元5.1大小:5.2.形状:左：口 1. <1cm 右：口 5. <1cm 左：口1圆形 右：口 5圆形 □ 2. 1-2cm □ 6. 1-2cm □ 2椭圆形 □ 6椭圆形 5.3硬度: 5.4边缘: 5.4表面: □ 3. 2-5cm □ 7. 2-5cm □ 3分叶形 左：口 1软 口 2较硬 口 3硬 左：口1清楚 左：口1光滑 左：口1活动□ 2不清楚 □ 2不光滑 □ 7分叶形 右： 右： 右： □ 4. >5cm □ 8. >5cm □4不规则形 □8不规则形 □ 4软 口 5较硬 口 6硬 □ 3清楚 口 4不清楚 □ 3光滑 口 4不光滑___________ 医院乳腺临床检查表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 检查日期 检查号联系电话1■皮肤 左：□ 1正常 □ 2酒窝征 □ 3橘皮样□ 4兼有 右：□ 5正常 □ 6酒窝征 □ 7橘皮样□ 8兼有 2■乳头左：□ 1正常 口2上抬口3凹陷 口4糜烂 右：□5正常 □6上抬□7凹陷□ 8糜烂3■溢液左：□ 1无□ 2单管□ 3多管□ 4清水样□ 5黄色□ 6乳样□ 7血性右：□ 8无□ 9单管□ 10多管□ 11清水样□ 12黄色□ 13乳样□ 14血性4■腺体 左：□ 1正常 □ 2条索状 □ 3局限性增厚 □ 4结节性增厚 □ 5肿块右：□ 6正常 □ 7条索状 □ 8局限性增厚 □ 9结节性增厚 □ 10肿块in : : 1■■ in I 1 II a ntn nn ■ i an ■: : 111 :11 11 ■ 11 11 ■ i 111 r n 11 in t■ i11■11:11 ID HI I D ■ I HI Z :I 11in ■ 一 ■ i : 11■:1111111in■ i ■ i 111 a 3i 11 in i: :■ 11:11■ i1111111 in : ■■■ i 111■ : i 11: in i:in ■ i ■ i 111: 11 nil ■■ i5■肿块 左：□ 1无 □ 2外上 □ 3外下 口4内上□ 5内下 口6中央右：□ 7无 □ 8外上 □ 9外下 □ 10内上 □ 11内下 □ 12中央（如左右均无肿块，则 5.1 — 5.5不用填写）5.5活动度:□ 2较差 □ 6较□ 7固定于皮肤 口 8固定于胸壁 □ 3固定于皮肤 口 4固定于胸壁报告书写医师: 复核医师:日期:乳腺肿块描述:I 1 1 I'l -11- ' 111 1 S II — If!—8II - f — - it S —«1 - S'! 111 I -I I - II -I *II, - II S —SII - TS-S —f 11 * ：l I —ITT —11 I ' - 1« -11 - 11 f *11 - •«—III —STS — II S —811 —II! 111 'I I - fl * 11 I 1 ■ l« -11 - 111 ! « I — •«—8II —FT?— II I —Til —IIS 111 ' -I I - f I 1 11 I ■ l« -11 1 : II —TT8 - it S —SII - ST-T — II ! * 11 - t'l * 111 1 -I I -11- ' 111—STI — 11 ! 1 111' ' ! S I"回声类型： ■:口 1无回声 口 2强回声 口 3复合回声 口 4弱回声 口 5等回声 右：口1无回声 口2强回声 口3复合回声 口4弱回声 口5等回声后方回声特征： ■: □ 1无改变 口 2增强 口 3衰减 口4混合型右：口 1无改变 口2增强 口3衰减 口4混合型左：口1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流右：口 1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流■H BMI I■ uaaai ■ van ■ ■ ■■■■ ■ ■■■■■« i aaai ■ ■ mi ■ ■-・・・ n ■■・・ m ・・■■■■「・ ・・■■・・・ mn ・・「■■■■ i naar ・ ・■■■・ rm ・ ・・：・Bn i ■■■・・■■・■■■ i laiaBi ・・■■■■ i・ laiBBi i ■■■・・・：■■■■ i ■■■■・・■■■■・ rmn ・・■■mvaa ・・《■■■■ i aaHn ・・■■■■・ mm ・・・■■■・ rian边缘特征： 左：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状 右：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状钙化：左：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 右：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内）周围组织 ■: □ 1导管扩张 口 2C00p S 韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩右：口 1导管扩张 口 2C00P '韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩长径方向（与皮肤）:口 1平行于皮肤□2不平行于皮肤 医院超声检查诊断报告书姓名 _________ 检查部位 临床诊断 乳腺超声描述：□1未见异常 □ 2增生：年龄 _________ _____ 检查日期X 线诊断档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□B 超号 ____年F:口 1 右：口 1□3乳导管扩张 左:右：未见增生 口 2小叶增生 未见增生 口 2小叶增生 □1未见扩张 □1未见扩张 □ 2均匀性□ 2均匀性 □3囊性增生 □3囊性增生□ 3局限性□4瘤样增生 □4瘤样增生 □4扩张伴占位 □4扩张伴占位右：口1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现： 左：口 1界面锐利右：口1界面锐利□ 2高回声晕 □ 2高回声晕-ill□ 3衰减 I □ 3衰减 I血流分布:特殊情况：左：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿右：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿腋窝淋巴结：左：口1正常口2良性口3恶性右：口1正常口2良性口3恶性□3皮下或皮肤肿物□3皮下或皮肤肿物□4异物□4异物超声提示：□1未见异常备注：□ 2良性病变□ 3良性肿瘤□4可疑恶性□ 5恶性报告书写医师: 复核医师: 日期:妇女乳腺癌筛查项目_____________ 医院病理检查报告单档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□病理号:姓名：性别: 女年龄：病案号：病房：送检医师：收检日期：肿瘤/病变部位:□ 1左□ 2右切缘情况：□ 1未受累：肿瘤距切缘最近距离mm□ 2受累1:（成分: □ 1浸润癌□2导管内癌）肿瘤/病变大小:X mm 浸润成分大小：X X mm微小钙化：□ 1无□ 2有有丝分裂数目：个/10HPF是否累及其他组织：□ 1无□ 2有（1皮肤、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他) 组织学分型：(2003WHO) （传统）组织学分级级导管内癌成分□ 1无□ 2有化疗反应□ 1无□ 2有(□ I □ n □m)导管内癌组织学特性：核分级□[□ n □ m ；坏死：□ 1无□ 2有亚型：（□ 1粉刺、[ □ 2筛状、□□ 3乳头状、□ 4微乳头状、□ 5实性、□ 6平坦型、□ 7其他)其他病理学发现淋巴管侵犯：□ 1 (-)□ 2(+)□ 3 (++) □ 4 (+++)血管侵犯：□ 1 (-)□ (+)□ 3 (++) □ 4 (+++)淋巴结情况：前哨：/ ；腋尖：/ : 锁下/后组：/ ；肌间：/ : 外侧组：/其他淋巴结转移灶最大径_ mm 其他象限病变■特殊检杳：病理TNM分期：T N M期别：诊断：检查医师：年月日。
乳Ca个案追踪 (1)
乳腺Ca个案追踪知识点乳腺癌术后功能锻炼的意义•由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动受限制，随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。
术后加强肢体功能锻炼可增强肌肉力量、松解和预防粘连。
避免造成患肢功能障碍，给工作和生活带来影响！卧床期功能锻炼（术后1-3天）• 24小时内：活动手指和腕部可做伸指、握拳、屈腕。
•第一、二天：做前臂、肘关节屈伸运动及掌握的动作，每次10遍，每天约5-6次。
下床活动期功能锻炼（3天后到出院）•第五天：用健侧手托起患侧肘部慢慢向前上方抬举，使之超过头部，尽可能伸直，每次2-3遍，每天2-4次。
•第六天：用患肢的手指顺着墙渐渐向上滑行，逐渐提高，每次2-3遍，每天3-4次。
•第七-八天：使患侧手掌越过头顶，触摸对侧耳朵，每次2-3遍，每天3-4次。
出院后功能锻炼•第九天：可以肩关节为轴心用患肢做旋转活动。
每次2-3遍，每天3-4次。
•第十天：用患肢举起物体超过头顶，每次2-3遍，每天2-3次。
•第十天以后可根据体力、伤口愈合情况经常逐渐做上肢抬举、旋转、外展等各种运动。
伤口引流管护理注意事项：引流管的固定固定引流管，防止其脱落，固定的高度均要低于引流口20－30 cm，应向患者及家属流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止患者意外将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。
引流液及性质引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。
引流物一般为浓稠的血性液体；24小时后引流液一般为稀薄的淡红色液体。
若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。
无菌密闭查引流管各连接处，确定其连接紧密，要防止漏气或脱落造成逆行感染。
农村妇女“两癌”检查项目个案表和季报表
第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。
2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。
3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。
4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。
从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。
5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。
6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。
8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。
18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。
19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。
20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。
21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。
22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。
23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。
海南省农村妇女乳腺癌检查流程图
治疗
随访
附件 3
海南省农村妇女乳腺癌检查知情同意书
□□□□□□ -□□ -□□ -□□□□□ 编号： 编号：□□□□□□ □□□□□□□□□□身份证号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，决 定为 30-64 岁农村妇女免费进行乳腺癌检查。 本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。如果本次检查未发现 异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治 疗医疗机构做进一步检查和治疗。 如果您是农村适龄妇女，愿意参加本次检查，请在本知情同意书 上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务， 并对您的个人信息给予保密。 请于 年 月 日到 年 月 日 时到 时携带本人
附件 2
海南省农村妇女乳腺癌检查流程图
30-64岁妇女 相关部门进行宣传动员 三 年 后 检 查 反 馈 结 果 正常 乡镇政府、居（村）委会 知情同意、进行登记 乡镇卫生院 乳腺视诊、触诊及乳腺彩色B超检查 异常 可疑
反馈结果
县级及以上医疗保健机构 乳腺钼靶检查
正常
异常
可疑
病理组织学检查
正常
异常
可疑
—————————————————————————
乳腺癌检查反馈卡
卡 号: □□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 姓 名: 年 龄: 联系电话: 地 址: 医疗卫生机构: 检查日期: 检查结果:①未见明显异常: ②可疑异常: 注:1.本卡个人信息由本人如实填写， 医疗卫生机构、 日期及结果由承担乳腺癌检查的医疗 卫生机构填写。 2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定 的医疗机构做进一步检查。
乳腺癌检查异常可疑病例随访登记册
乳腺癌检查异常/可疑病例随访登记册
1. 此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例，需要进行随访者登记入此登记册中。
2. 异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色B超检查
BI-RADS分类为0级以及3级及以上者；乳腺X线检查BI-RADS分类为0级以及3级及以上者及病理检查结果为癌前病变及乳腺癌的个案。
3. 乳腺X线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺X线检查的都作为已检查。
4. 乳腺X线检查失访定义：指自告知应作乳腺X检查之日起至满3个月，仍未追踪到乳腺X 线检查结果者。
5. 乳腺X线检查结果：填写0-6级。
6. 病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7. 是否治疗：填写是、否或不详。
8. 治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
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3级：可能良性发现，建议短期随访。
4级：可疑恶性，应考虑活检。
4A级：属于低度可疑恶性；
4B级：有中度可能恶性的病灶；
4C级：恶性可能较大，但不象5级那样典型的恶性；
5级：高度提示恶性。
6 级：活检证实的恶性。
包块部位述
左：点钟距乳头cm，大小：×cm
右：点钟距乳头cm，大小：×cm
副乳
1.无 2.有
腋淋巴结
左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及
锁骨上淋巴结
左：1.未触及 2.触及 右：1.未触及 2.触及
初步诊断印象
1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性
检查机构：
检查人员：
检查日期：年月日
（三）乳腺彩色B超检查
超声描述
BI-RADS分级
1级：阴性，超声上无异常发现。
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
住址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号
（一）病史情况
月经情况
周期
持续时间—天/周期—天
末次月经
年 月 日
绝经
否 是 绝经年龄
孕产史
孕次 分娩次
哺乳史
进行母乳喂养的时间月
过去是否接受过乳腺癌检查 1.是 ①三年内 ②三年以上 2. 否
既往史
乳腺癌
贵溪市农村妇女乳腺癌检查项目
编号： □□□□□□□□□□
姓名：
家庭住址：贵溪市乡村组
联系电话：
普查日期：年月日
贵溪市妇幼保健院
乳腺癌检查个案登记表
编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上
民族：1.汉 2.其他
右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形
硬度
左：1.软 2.较硬 3.硬 右：1.软 2.较硬 3.硬
边缘
左：1.清楚 2.不清楚 右：1.清楚 2.不清楚
表面
左：1.光滑 2.不光滑 右：1.光滑 2.不光滑
活动度
左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁
右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁
无 有 如有，请注明：
乳腺包块
无 有 如有，请注明：
有无乳腺手术史
有无激素替代治疗史
无 有 如有，请注明时间
其他
请注明：
家族乳腺癌史
无 有 如有，请注明：疾病名称
患病家属与自己的关系注：一级亲属 二级亲属 三级亲属
注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。 二级亲属，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父
肿块
左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央
右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央
大小
左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm
右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm
形状
左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形
母。 三级亲属，表兄妹或堂兄妹。
（二）乳腺临床检查
皮肤
1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）
乳头
1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）
溢液
1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右）
5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）
处理意见
1.定期检查 2.乳腺X钼靶 3.转诊 4.其他
检查机构：
检查人员：
检查日期： 年 月 日