二尖瓣狭窄球囊扩张术
球囊扩张术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并左房血栓
的发生 。
４参 考 文献
们 对其进 行 了 Ｐ ＭＶ术 治疗 由于此 类 患者进 行手 Ｂ 术 风险很 大 ， 易产 生意外 ． 现将 我 们结果 及 经验 报道
如下。
Ｐ ＭＶ术 是 治 疗 风 心 病 二 尖 瓣 狭 窄 的 有 效 方 Ｂ
法． 已经得 到 广泛推 广种 情况 进行 了探 讨 ．如对 二尖瓣 重 度狭 窄合 并 中 度关 闭不 全患 者进 行球囊 扩 张取得 满 意效果 已报道 川 本 研究 就 二尖瓣 重度 狭 窄合并 左房 血栓 进行 术前
风 湿 性 二 尖 瓣 狭 窄合 并左 房 血 栓 患 者 ．Ｏ例 经 华 法 令 抗 凝 ３ ６个 月 后 ，３例 尿 激 酶 ５ ７ 溶 栓 后 均 存 在 血 栓 ，分 别 行 Ｐ ＭＶ ５ ～ ２ ～ｄ Ｂ 术 ， 察 血 管栓 塞并 发症 、 观 二尖 瓣 口面积 （ ＶＡ及 左 房 平 均 压 （Ａ １ 变 化 。结 果 术 中 ２例 发 生 脑栓 塞 ， 组 各 １ ； Ａ 术 前 Ｍ １ Ｌ Ｐ的 两 例 ＭＶ （．８ ０１ ）Ｉ 、０７ ￣ ．６Ｃ １增 加 为 （．８ ０２ ）ｍ ， １ ７ ０２ ）ｍ （＜ ．１； ０ ￣ ． ＣＩ （．９ ０１ ）Ｉ ７ ８ Ｉ ／ １ ￣ ．１ｃ （． ￣ ．３ ｃ ００ ） ７ ７ Ｐ Ｌ 南术 前 （８９ ￣ ． ） Ｈｇ （９７ ￣ ． ） ２ ． ６３ ｍｍ 、２ ． ７２ ０ ４ ０ ４
处 理 和手术 治疗 提 出 了 自己的看法
１资料与 方法
１１临床 资料 ： ． 收集 我 院 １ ８ ９ ６年 ５月～２ ０ ０ ８年 ９月 完成 的 Ｐ ＭＶ术患 者 ．２ Ｂ ３ ７例 风湿 性心 脏病 （ 称 风 简
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南(最全版)
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南（最全版）一、前言二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是一种可致残甚至是致命的疾病。
如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现(如：肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压)。
急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间。
多数患者的无症状期为10年以上[1]。
根据北美洲对1 000例急性风湿热儿童20年的随访结果显示，65%的患者在从最初的风湿热痊愈后才出现心脏瓣膜病的临床表现，而在这些患者中单纯二尖瓣狭窄的发生率达到12%[2]。
在我国，根据2014年中国心血管病报告显示，风湿性心脏病患者人数达到了250万[3]。
我国幅员辽阔，人口众多，目前仍有大量的风湿性心脏病患者。
我国风湿性心脏瓣膜病的患病率1.8‰，农村患病率高于城市；本病多见于青壮年，女性发病率高于男性，男女比例约为2∶3[4]。
先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见原因。
二尖瓣狭窄早期表现为瓣膜交界边缘处发生水肿和渗出，随后纤维蛋白沉积使瓣膜边缘增厚，瓣膜交界处逐渐粘连、融合，进而二尖瓣口变小形成二尖瓣狭窄。
纤维性病变还可累及瓣下腱索和乳头肌，使其缩短和粘连，这也是导致二尖瓣狭窄的重要因素[5]。
正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。
当瓣口面积<2.0 cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。
瓣口面积减小至1.5～2.0 cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5 cm2属于中度狭窄，瓣口面积<1.0 cm2时属于重度狭窄[6]。
当严重狭窄时，左心房压需高达20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。
升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难[1]。
当左心房压超过30 mmHg 时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。
值得注意的是，2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度>5～10 mmHg。
经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术的观察及护理
术后 护理 ： ①及 时 接诊 患者 ， 保持 输
液通 畅， 并嘱患者卧床 ２ ４小时 ， 刺部位 穿
加 压 包 扎 ， 刺 点 予 沙 袋 压 迫 ６小 时 ， 穿 穿 刺 侧肢 体 制 动 １ ２小 时 。② 术 后严 密 监
善２ 例， １ ３例无 明显变化 ， 例加重 。 １
资 料 与 方 法
全性 、 必要性及 术 中的配合方 法 ， 以加深 患者 的感 官认识 ， 用成功的病例消除患者 恐惧 心理 ， 增强 患者接 受治疗 的信 心 ， 以 取得 患者 配合 ， 保证手术顺利完成 。
术 中护理 ： 患者取平 卧位 ， 刺侧 腿 穿 稍 外展 ， 充分暴露穿 刺部位 ， 接心 电监 连 护仪 ， 密切 观察 心率 、 心律 、 血压 的变 化 及 患者情绪变化 ， 与患者 交流 ， 听患 多 倾 者的主诉 ， 分散其注 意力 ， 使患 者情绪 稳 定 。同时 ， 应观 察 术 中可 能 发生 的并 发 症， 如早 搏 、 室性心律失 常 、 心动过 速 、 呼
护， 注意生命体 征 ， 患者 回病房 后立 即测
量生命体征 １ ， 次 以后根据病情 １ 时 内 小
临床资料 ： 风湿性 心脏病二尖瓣 狭窄 病人 ２ ； １ ， １ ； 龄 ３ ５例 男 ０例 女 ５例 年 ２～
６， ５ 平均 ４ ４±８４岁 。心功能 Ｎ Ｈ ． Ｙ Ａ分级 Ⅲ ～Ⅳ级 ， 物治疗 效果差 ； 药 因心 肺功 能 不全不能耐受手 术或 不愿 意进行 瓣膜置 换术 。伴有房颤 者 口服 华法 凝抗 凝治疗
参 考 文 献
１ 胡大一 ， 马长生 ． 心脏 病学实践 ［ ． Ｍ］ 北京 ：
人 民 卫 生 出版 社 ，０４：４ ２０ ７ ７—７ ８ ４．
PBMV并发症
4、心律失常
严重心律失常：包括迷走反射性心动过缓、 一过性AVB，快速房颤和心扑，室颤和室 速，心跳骤停等均有发生。其原因与患者 的心脏状况不佳有关，如恶病质、慢性房 颤快室律、高PA、高LAP、小左心室有关。 此外，手术操作机械刺激，房间隔穿刺损 伤，血流动力学突然改变也有一定关系。 提高警惕，术中常备对抗快速心律失常药 物。必要时给予电复律，心肺复苏、心脏 起搏等治疗。
有文献回顾性分析1311例PBMV中的42例 并发症，总发生率为3.2%,其中 急性心包填塞 0.31%(4), 重度二尖瓣关闭不全 0.46%(6), 股动静脉瘘 0.69%(9), 急性肺水肿 0.23%(3), 医源性房间隔缺损 0.23%(3), 冠状动脉空气栓塞、下肢动脉血栓形成 及一过性脑栓塞均为 0.15%(各为2), 球囊破裂为 0.08%(1)。
3、二尖瓣关闭不全
二尖瓣反流是PBMV的一种常见并发症,由于 PBMV的机制是通过向球囊内快速充液加压 使球囊扩张,并利用球囊的膨胀力使瓣膜的 粘连处向瓣环方向裂开,使狭窄的瓣口增大。 因病变的二尖瓣有不同程度的粘连、增厚、 钙化,甚至累及瓣下结构,这就可能导致瓣 膜的“不规则”撕裂和瓣下结构受损,会产 生和加重二尖瓣关闭不全。因此，术前应 判断瓣膜损害状况，掌握好PBMV适应症。
MS合并反流时，除以反流程度取舍外,应 结合左室大小及肺动脉压力增高的程度来 确定是否行PBMV。 有人提出以下评分标准: 1Mi,无反流计1分,轻度2分,中度3分; 2Ai, 2Ai,无反流计1分,轻度2分,中度3分; 1 , 2 , 3 ; 3左室,无增大1分,轻度2分,中度3分; 4肺动脉压,中度以上高压计1分,轻度增高2 分,无明显增高3分。 如综合评分在5分以下为PBMV适应证;6～ 8分为相对适应证;9分以上不宜手术。
二尖球囊扩张术操作技巧及并发症预防
谢 谢！
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16
并发症的预防
----心包填塞总论 * 易出现的严重并发症，发生率为
1.66%一3.66%，
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并发症
----心包填塞预防 • 操作准确 穿刺点可靠；穿刺针在左房
后再送鞘，鞘入不超过2cm; 根据不同 的左房大小及穿刺位置将二尖瓣钢丝 塑形，使二尖瓣球囊顺利入左室。
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并发症
----心包填塞处理
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二尖瓣球囊扩张术PPT演示课件
预后
该技术手术成功率>99%,术后3年不需再次 治疗患者＞85%，术后10年不需再次治疗患者＞ 50%。因此术后大部分患者不需再次手术治疗， 部分患者如再次出现二尖瓣狭窄可再次行球囊扩 张术或在必要时行开刀手术治疗。术后建议每年 复查心脏B超，在我院就诊患者，我们均建立长 期随访记录，为每一位术后患者提供长期随访健 康指导。
4
体征
患者为二尖瓣面容。心前区隆起，右心室收缩期抬举性 搏动，心浊音界可能向左扩大。第一心音亢进呈拍击样， 心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。
5
治疗
（一）代偿期治疗 （二）失代偿期治疗
6
治疗的关键: 解除二尖瓣狭窄 降低跨瓣压力阶差 常采用的手术方法有
经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV ）
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概念
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人 工 瓣 置 换
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1）密切观察病人生命体征，必 要时给予心电血压监测。
2）穿刺处的观察 穿刺处有无 渗血、肢体有无麻木、肿胀
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护理
3）饮食的护理 正常进食，宜清淡， 勿过饱，禁产气食物。应多饮水以 促进造影剂的排泄，减轻肾脏负担。 4）生活护理
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护理
5）手术次日拆除绷带后根据病情可 下地活动。 6）术后健康指导
经皮二尖瓣球囊成形术
（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）
利用球囊扩张的机械力量使粘连的二 尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄 程度。
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优点
1.球囊直径足够大，适应范围广 2.对股静脉和房间隔损伤相对小 3.球囊充盈顺序好，易固定在二尖瓣口上 4.充盈排空快 5.充盈压低
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二尖瓣狭窄球囊扩张的指征把握及操作技巧共26页共27页文档
难，易造成心脏穿孔，右房扩大房壁变薄，穿刺孔不易愈合。
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我院426例PBMV 10年随访
死亡32例 死亡率7.51%
二尖瓣再狭窄140例 再狭窄率33.3%
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据90年代后期统计
生物瓣和机械瓣远期实际生存率5年为75~85%，10年为60~65%
生物瓣膜10年毁损及再次换瓣率约20~30%
二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压
7
25％病人有严重肺动脉高压，平均生存期＜3年。我们发现术中测左 房压较肺动脉压低，术前只有规范治疗2周，扩张前用速尿20～40㎎，
手术是安全的，而术后即刻、 远期效果良好。
二尖瓣狭窄伴左房血栓
8
①术前华法林抗凝3月 ②血栓位于左心耳内 ,一些研究证明，左心
耳有血栓发生栓塞率较低③采用小弧度法过二尖瓣口。
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PBMV的适应症
1 2019年美国指南（略） 2 2019年欧洲指南（略） 3 2009先心病介入治疗中国专家共识
房缺合并二尖瓣狭窄的介入治疗（鲁登巴赫综合征） ASD是有介入治疗指征 二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征
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二尖瓣狭窄有PBMV≤1.5 cm2 ｂ二尖瓣叶较柔软，无明显钙化。
ｃNYHA心功能分级为Ⅱ—Ⅲ级 ｄ年龄＜50岁
二尖瓣狭窄有PBMV治疗指征 相对
适应症
ａ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度二尖瓣关闭不全 ｂ中.重度二尖瓣狭窄伴轻度主动脉瓣关闭不全 ｃ重度二尖瓣伴轻度二尖瓣关闭不全和轻度主动
脉
二尖瓣狭窄伴妊娠 Civila等人证实86％的严重二尖瓣狭窄孕妇，妊娠早期心功能Ⅰ级
3 或Ⅱ级，随着孕期时间延长将发展为Ⅲ级或Ⅳ级。分娩时孕妇死亡率较
心脏经皮球囊瓣膜成形术分类
心脏经皮球囊瓣膜成形术分类
心脏经皮球囊瓣膜成形术可根据不同的瓣膜位置和方式进行分类，常见的分类包括以下几种：
1. 主动脉瓣经皮球囊扩张成形术（Transcatheter Aortic Valve Replacement，简称TAVR）：适用于主动脉瓣狭窄的患者，
通过经导管路径将球囊瓣膜置入主动脉瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
2. 二尖瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Mitral Valve Replacement，简称TMVR）：适用于二尖瓣狭窄或关闭不全
的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入二尖瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
3. 肺动脉瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Pulmonary Valve Replacement，简称TPVR）：适用于肺动脉瓣狭窄或关
闭不全的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入肺动脉瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
4. 三尖瓣经皮球囊瓣膜成形术（Transcatheter Tricuspid Valve Replacement，简称TTVR）：适用于三尖瓣关闭不全的患者，通过经导管路径将球囊瓣膜置入三尖瓣位置，通过球囊扩张来恢复瓣膜功能。
需要注意的是，这些分类只是根据瓣膜位置的不同进行的一种分类方式，并不代表所有的心脏经皮球囊瓣膜成形术。
实际上，
还有其他一些分型方式，如根据球囊瓣膜的材料和结构进行分类等。
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经皮二尖瓣球囊扩张术适应症及并发症防治
近年来随着国内卫生条件逐年改善，国内风湿性心脏病患病率有所下降，但仍有较多二尖瓣狭窄患者。
经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）成功率高，并发症少，即刻疗效与外科手术相当，远期结果疗效确切，目前经皮二尖瓣球囊成形术已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。
美国AHA/ACC于1998年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南，并分别于2006年和2008年作了部分更新。
ESC指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应症部分与AHA/ACC指南相似。
美国AHA/ACC 瓣膜性心脏病治疗指南（2008）经皮二尖瓣球囊成形术的建议
适应症类别
1、有症状的(NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二
尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺
动脉高压(休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣
面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。
4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房
血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。
5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积≤
1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。
6、轻度二尖瓣狭窄患者。
ⅠⅡa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ
目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南，根据大多数中心及相关专家的意见，目前国内认为经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）的适应症主要有：
1.中、重度单纯心脏二尖瓣膜狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常（Wilkins超声计分＜8min），左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。
2.心脏二尖瓣膜交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，心脏二尖瓣膜钙化，合并轻度心脏二尖瓣膜或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。
3.心脏二尖瓣膜狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。
禁忌症主要包括：
1.合并左心房血栓者。
2.有活动性风湿病者。
3.未控制的感染性心内膜炎或有其他部位感染疾患者。
4.合并中度以上的二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄者。
5.瓣膜条件极差，合并瓣下狭窄，Wilkins超声计分＞12分者。
6.有体循环栓塞史及严重心律失常者。
7.房间隔穿剌禁忌者。
PBMV临床成功的指标是：
1.心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。
心功能提高一级以上。
2.左心房平均压≤1.5kPa（11mmHg），二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。
3.心排出量增加，全肺阻力下降。
4.二尖瓣口面积为。
≥2cm2。
5.无重要并发症发生。
手术并发症及防治：
1.急性心包填塞：发生率：1994年前文献报道为1.66％～3.66％，近年来随着该技术的普及及改进，发生率有所降低，约0.2％-
2.2％。
发生原因：主要由房间隔穿刺失误引起，包括房间隔穿刺定位不准确、房间隔穿刺针及套管推进过深；部分由于导丝或导管穿破心房或肺静脉。
预防方法包括：1. 在熟悉心脏解剖特别是房间隔解剖的基础上，准确选择穿刺点。
2. 穿刺成功后切忌过快过猛推送穿刺针及其套管，同步监测压力曲线或均匀推入造影剂显示穿刺针推进深度，可有效减少该并发症。
目前公认的穿刺针推进深度为<2cm。
3. 严格遵守心导管检查的操作规程，严禁暴力操作，是避免或减少心包填塞的关键，特别是球囊导管头端较硬，易损伤房壁。
一旦发生心包填塞应及时行心包穿刺，同时用低分子右旋糖苷、血浆适当扩容，必要时使用多巴胺等提高血压保证重要脏器供血。
如心包积液继续增多、血压难以维持，应及早手术治疗。
2.重度二尖瓣关闭不全（MR）：发生率为1.16-12.4％。
产生的主要原因包括：1.瓣膜条件不理想，国内有学者提出，前瓣活动度是决定是否造成MR的重要因素。
2.球囊直径选择过大。
3.扩张次数过多。
4.操作不当，如扩张时球囊伸入乳头肌或腱索，导致乳头肌或腱索断裂。
预防方法包括：1.严格掌握适应症，研究表明Wilkins超声评分法，对选择病例有一定意义。
2.选择合适的球囊导管型号及扩张直径。
3. 明确治疗目标：以改善临床症状为第一目标，不过分追求瓣口面积的大小，特别对于瓣膜条件不理想者。
4.避免球囊导管伸入乳头肌或腱索。
一旦发生重度二尖瓣关闭不全，应积极强心利尿治疗，在保守治疗无效情况下，需行外科二尖瓣替换术。
3.急性肺水肿：常见原因：重度二尖瓣狭窄、左房压过高、术中精神紧张、导管刺激诱发心律失常，球囊扩张导致重度MR二尖瓣关闭不全等。
预防措施：1.做好充分术前准备：淤血重者，应给予强心利尿；快心室率房颤者予地高辛(和) 受体阻滞剂，再行PBMV。
另外尽量缩短手术时闻、避免重度二尖瓣关闭不全的产生。
4.心源性休克：发生率为1.1％，但半数以上死亡，多数为高龄患者，伴重度二尖瓣损害(超声二尖瓣形态学积分>13分)，重度左室动能不全。
预防措施：严格选择适应症。
5.体循环栓塞：体循环栓塞主要原因：左心血栓脱落、术中操作不当形成血栓或气栓。
术前心房纤颤者易发生左房血栓。
预防：所有心房纤颤患者术前均应行食道超声检查除外左房血栓；并常规服华法令抗凝治疗至少1个月。
术中操作正规，操作导丝导管应避开左房心耳部，房闻隔穿刺成动后给适量肝素。
6.急性心肌梗塞：多发生于年龄较大有高血压、心绞痛史，尤其是心电图有缺血型ST- T 改变者。
预防：术前应予适当药物治疗后再行PBMV。
必要时行冠状动脉造影以观察有无冠心病。
有心绞痛史或高血压、高脂血症、糖尿病，年龄在5O岁以上者，尤其是心电图有ST-T缺血性改变者应行冠脉造影，明确冠脉病变，给予适当治疗，PBMV术中严密观察心电图改变，常规给予镇静及扩冠脉药物，争取在最短时间内完成PBMV。
7.死亡：围手术期死亡率：0.12 -1.9％。
围手术期死亡原因：急性肺水肿、心源性休克、AMI、脑栓塞及重度MR等。
8.再狭窄：PBMV术后再狭窄的发生率为0％-51％，多数为15％- 20％。
发生率差异与术前患者基本条件包括年龄、病程、二尖瓣超声评分、有无房颤及围手术期有无其它并发症、随访时间等众多因素有关。
影响再狭窄及远期疗效的因素有：年龄、不理想的瓣膜条件、高NYHA 分级、心房颤动和术后二尖瓣跨瓣压、二尖瓣口面积、二尖瓣反流
程度为再狭窄及远期疗效的独立预测因素。
9.其它并发症：1.心律失常：术后心律失常发生率为0.5％-3.7％。
2.残留房间分流：房间隔穿刺处残余分流，发生率较低，分流量多不大。