手术讲解模板：经皮二尖瓣球囊扩张成形术共73页
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南(最全版)
中国经皮球囊二尖瓣成形术指南（最全版）一、前言二尖瓣狭窄(mitral stenosis)是一种可致残甚至是致命的疾病。
如不及时治疗，二尖瓣狭窄进行性加重可导致严重症状及并发症出现(如：肺水肿、体循环栓塞、肺动脉高压)。
急性风湿热后形成二尖瓣狭窄估计至少需要2年，通常需5年以上的时间。
多数患者的无症状期为10年以上[1]。
根据北美洲对1 000例急性风湿热儿童20年的随访结果显示，65%的患者在从最初的风湿热痊愈后才出现心脏瓣膜病的临床表现，而在这些患者中单纯二尖瓣狭窄的发生率达到12%[2]。
在我国，根据2014年中国心血管病报告显示，风湿性心脏病患者人数达到了250万[3]。
我国幅员辽阔，人口众多，目前仍有大量的风湿性心脏病患者。
我国风湿性心脏瓣膜病的患病率1.8‰，农村患病率高于城市；本病多见于青壮年，女性发病率高于男性，男女比例约为2∶3[4]。
先天性畸形或结缔组织病，如系统性红斑狼疮心内膜炎为二尖瓣狭窄的罕见原因。
二尖瓣狭窄早期表现为瓣膜交界边缘处发生水肿和渗出，随后纤维蛋白沉积使瓣膜边缘增厚，瓣膜交界处逐渐粘连、融合，进而二尖瓣口变小形成二尖瓣狭窄。
纤维性病变还可累及瓣下腱索和乳头肌，使其缩短和粘连，这也是导致二尖瓣狭窄的重要因素[5]。
正常成人二尖瓣瓣口面积为4～6 cm2。
当瓣口面积<2.0 cm2时，即发生有意义的血液动力学改变。
瓣口面积减小至1.5～2.0 cm2属于轻度狭窄，1.0～1.5 cm2属于中度狭窄，瓣口面积<1.0 cm2时属于重度狭窄[6]。
当严重狭窄时，左心房压需高达20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)才能使血流通过狭窄的瓣口。
升高的左心房压会导致肺静脉及肺毛细血管压升高，从而发生劳力性呼吸困难[1]。
当左心房压超过30 mmHg 时，出现呼吸困难、咳嗽、发绀等临床表现。
值得注意的是，2014年美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)心脏瓣膜病指南中并未再提出以上分级，而是根据二尖瓣瓣口面积的大小，将二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2定义为"严重狭窄"，因为这种情况通常表示在正常心率时二尖瓣跨瓣压力梯度>5～10 mmHg。
二尖瓣球囊扩张术PPT演示课件
预后
该技术手术成功率>99%,术后3年不需再次 治疗患者＞85%，术后10年不需再次治疗患者＞ 50%。因此术后大部分患者不需再次手术治疗， 部分患者如再次出现二尖瓣狭窄可再次行球囊扩 张术或在必要时行开刀手术治疗。术后建议每年 复查心脏B超，在我院就诊患者，我们均建立长 期随访记录，为每一位术后患者提供长期随访健 康指导。
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体征
患者为二尖瓣面容。心前区隆起，右心室收缩期抬举性 搏动，心浊音界可能向左扩大。第一心音亢进呈拍击样， 心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。
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治疗
（一）代偿期治疗 （二）失代偿期治疗
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治疗的关键: 解除二尖瓣狭窄 降低跨瓣压力阶差 常采用的手术方法有
经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV ）
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概念
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人 工 瓣 置 换
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1）密切观察病人生命体征，必 要时给予心电血压监测。
2）穿刺处的观察 穿刺处有无 渗血、肢体有无麻木、肿胀
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护理
3）饮食的护理 正常进食，宜清淡， 勿过饱，禁产气食物。应多饮水以 促进造影剂的排泄，减轻肾脏负担。 4）生活护理
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护理
5）手术次日拆除绷带后根据病情可 下地活动。 6）术后健康指导
经皮二尖瓣球囊成形术
（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）
利用球囊扩张的机械力量使粘连的二 尖瓣叶交界处分离，以缓解瓣口狭窄 程度。
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优点
1.球囊直径足够大，适应范围广 2.对股静脉和房间隔损伤相对小 3.球囊充盈顺序好，易固定在二尖瓣口上 4.充盈排空快 5.充盈压低
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经皮穿刺二尖瓣球囊成形
>1.5
1.0~1.5
<5
5~10.0
重度
<1.0
>10.0
美国PBMV的适应证
• Ⅰ类 1、对有症状的中～重度MS、瓣膜条件适合PBMV,无 左房血栓或中～重度MI者
2、对无症状的中～重度MS、瓣膜条件适合PBMV、
肺动脉高压（静息肺动脉收 缩压>50mmHg或运
动时>60mmHg),无左
房血栓或中～重度MI者
2.对有症状(心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级) 患者,MVA1.5cm2,如运动负荷时肺动脉 收缩压>60mmHg,肺动脉嵌顿压 >25mmHg 或平均二尖瓣跨瓣压>15mmHg
美国心瓣膜疾病治疗指南
美国PBMV的适应证
3. 瓣膜钙化且不柔软, 心功能NYHA分级 Ⅲ～Ⅳ级的患者,PBMV可作为外科手 术的替代方法
Before the first PBMV
5 years after the first PBMV
9 years after the first PBMV
5 years after the second PBMV
PBMV是根治术吗？
不是！
但PBMV术能：
替代CMV
延缓RMV
美国心瓣膜疾病治疗指南
美国PBMV的适应证
• Ⅱa类 中～重度MS,瓣膜钙化且不柔软,心功能 Ⅲ～Ⅳ级,不考虑施行外科手术或施行外 科手术的MV的适应证
• Ⅱb类 1.对无症状的中～重度MS,瓣膜条件适合 PBMV,新发生的房颤,无左房血栓或 中～ 重度MI者
二尖瓣狭窄的治疗方法
二尖瓣分离术
二尖瓣置换术
二尖瓣扩张术
PBMV术方法
经皮腔内球囊二尖瓣成形术护理(专业知识值得参考借鉴)
经皮腔内球囊二尖瓣成形术护理(专业知识值得参考借鉴)一概述风湿性心脏病在我国是常见病、多发病，其中，绝大多数为风湿性瓣膜病，各瓣膜损害中又以二尖瓣最为常见。
经皮球囊二尖瓣成形术是临床上治疗风湿性心脏二尖瓣狭窄的主要方法。
由于患者痛苦小，创伤小，疗效可靠，术后恢复快，患者易于接受。
二目的治疗二尖瓣狭窄。
三用物心导管检查耗材、二尖瓣扩张耗材、抢救药品及设备等。
四操作方法大体操作方法为：①经皮向股动脉、股静脉内分别插入鞘管，测左心室、跨二尖瓣压差。
②穿刺房间隔，测左心房压力。
③送导丝，更换扩张管以扩房间隔。
④撤出扩张管，于左心房内更换球囊导管。
⑤用低浓度造影剂快速充盈球囊，扩张二尖瓣口。
⑥扩张完毕，球囊退至下腔静脉，做右心导管检查，测定左心房压力及跨二尖瓣压差，进行左心造影。
⑦撤出导管鞘管，压迫止血，加压包扎。
五护理措施1.术前护理（1）心理护理患者由于对经皮腔内球囊二尖瓣成形术缺乏了解，思想负担重，表现为失眠、恐惧、焦虑等。
因此，护理人员应向患者及家属讲解该技术的操作方法及注意事项，解除患者心理压力，使患者以最佳的精神状态积极配合治疗。
（2）做好术前各项检查，排除感染。
（3）双侧腹股沟备皮。
（4）对于心房颤动患者，做好抗凝准备。
2.术中护理（1）严格执行无菌操作。
（2）严密监测并记录患者生命体征。
（3）准确测量并记录术中左心房-左心室压差变化。
3.术后护理（1）休息与卧位：患者取平卧位，静脉穿刺侧肢体制动4小时，12小时后可适当活动；动脉穿刺者沙袋压迫6小时，2小时后取下弹力绷带，24小时可下床活动。
（2）伤口护理：观察动静脉穿刺处有无出血、肿胀、疼痛，如有血肿及时汇报医生并标明范围做好交接班。
检查足背动脉搏动情况，比较两侧肢端皮肤颜色、温度、感觉及功能情况。
（3）术后持续心电监护72小时，监测心律和心率，及时发现心律失常。
（4）术后密切观察体温变化，每日测体温3次，连测3天。
（5）密切观察有无房室隔穿刺造成的心包积血，出现心脏压塞症状。
二尖瓣球囊扩张术
禁忌症
• • • • • 风湿活动期 有体循环栓塞史及严重心律失常 二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常 二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全 房间隔穿剌禁忌者。
PBMV临床成功的指标
• ①心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。 心功能提高一级以上。 • ②左心房平均压≤1.5kPa（llmmHg） ，二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。 • ③心排出量增加，全肺阻力下降、④ 二尖瓣口面积为。≥2cm2， • ⑤无重要并发症发生。PBMV的技术成 功率一般在95％以上。
并发症
• • • • • 心包填塞 主动脉－右心忙瘘（误穿入主动脉） 房间隔缺损 心律不齐 球囊扩张——二尖瓣返流、体循环栓塞、 心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等 • 严重者可造成死亡
术后护理
• ( 1) 术后严密观察生命体征， 注意观察患 者有无胸痛、气促情况。 • ( 2) 术后卧床休息24 小时, 手术伤口加压包 扎, 观察足背动脉搏动情况, 术肢制动, 沙袋 压迫伤口6- 8 小时, 观察伤口有无渗血和血 肿。 • ( 3) 按医嘱静脉应用抗生素。 • ( 4) 协助患者生活护理。 • ( 5) 遵医嘱应用抗凝剂。
二尖瓣球囊扩张术
二尖瓣球囊扩张术
单纯瓣膜狭窄，尤其是单纯二尖瓣狭窄 者，应首先考虑经皮球囊成形术。由于经 皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）避免了开胸 手术，对病人损伤小，术后恢复快。临床 研究表明：PBMV手术成功率在95%以上， 绝大多数患者术后心功能可改善1-2级，目 前已基本替代了传统的外科二尖瓣狭窄分 离手术。
术式
• 二尖瓣球囊扩张术目前所采用的技术 有两类： ①顺行途径技术；球囊导管经 股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房， 顺血流方向置于二尖瓣口； • ②逆行途径技术；球囊导管经股动脉、 主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣 口。
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41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
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11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
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手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
概述：
Carpentier根据二尖瓣的病 理损害，将二尖瓣病变为3 个类型，并以此作为二尖瓣 综合成形术的依据（表 6.39.1-1）。
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适应证： 二尖瓣成形术适用于：
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适应证：
1.慢性二尖瓣关闭不全病人，可长期无症 状，一旦出现低心排出量的症状，表示左 心室收缩功能失代偿，都应尽早手术。对 无症状而有严重关闭不全或左心室功能开 始减退的病人也应及时手术，否则，在左 心室长期承受容量负荷过度导致永久性的 心肌功能障碍后再手术，不但手术病死率 增高，而且临床结果也差。
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手术步骤：
～6针，后叶侧8～10针。成形环有缺口或 较平直的一侧对向前叶。在前叶侧，缝线 穿过成形环的间距和穿过二 尖瓣环的间距大致相等；而在后叶侧，缝 线穿过成形环的间距比穿过二尖瓣环的间 距要窄。这样在收紧缝线后，在前叶侧不 缩环，前叶平整展开，而在后叶侧，达到 了缩小瓣环的目的。检查成形环与二
适应证：
3.超声心动图检查 术前做多普勒超声心 动图检查对选择成形术有较大的参考价值， 若发现瓣环明显扩大，瓣叶活动良好；瓣 叶脱垂，局限性腱索断裂；或二尖瓣关闭 不全伴狭窄，但瓣膜整体活动尚好，前叶 均匀一致，柔顺性良好，均提示能做成形 术的机会较大。
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
适应证： 4.术中探查二尖瓣装置病理形态学的改变 这是在成形与换瓣之间做出选择的最重要 依据。以下病变是成形术的适应证：
手术资料：二尖瓣瓣膜成形术
手术步骤： 1.二尖瓣瓣环成形术
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手术步骤：
可分为加用成形环的成形术和用缝线缩环 术两类。主要原理是缩小扩张的后叶瓣环 使后叶向前叶方向靠拢，增加前、后叶的 对合，矫正关闭不全。使用人造成形环有 两种情况：单用人造成形环矫正因瓣环扩 大所致的关闭不全，或结合对瓣叶、腱索 等成形时使用人造成形环做缩环术。
手术讲解模板：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
（1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔 后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。 若术中发现大量心包积液，应立即行心包 穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉 通道注入体内，既能降低心包腔内的压力 又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿 破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手 术。
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术资料：经皮二尖瓣球囊扩张成形术
手术步骤： （5）观察患者症状、心率、心律、血压 及透视下心脏搏动均无异常后，静脉推注 肝素0.5～1.0mg/kg。
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手术步骤：
（6）球囊直径的选择：首次扩张直径的 选择应根据患者的二尖瓣条件确定。对于 理想适应证患者，首次扩张直径（mm）＝ 〔身高（cm）/10〕+10。属于相对适应证 患者，则应按上述公式减2mm或更小直径 开始扩张。
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注意事项： 6.注意防治下述并发症。
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注意事项：
（1）心脏穿孔、心脏压塞：穿刺房间隔 后，注意心脏搏动，及时排除心脏压塞。 若术中发现大量心包积液，应立即行心包 穿刺，将心包腔内的血液抽出后可经静脉 通道注入体内，既能降低心包腔内的压力 又可避免失血性休克。若发现扩张管已穿 破心包腔，切忌退管，应尽快施行外科手 术。
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注意事项：
（3）冠状动脉栓塞、脑栓塞：术中应注 意心导管腔内保持含肝素的生理盐水，球 囊导管内要排气完全，防止血栓栓塞及空 气栓塞的发生。心房颤动患者术前应行严 格抗凝治疗。
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注意事项： （4）急性肺水肿：对合并重度肺循环高 压患者，术前给予利尿药，术中应尽量简 化操作程序，力争首次扩张成功。