最新心房颤动介入治疗临床路径
临床路径在房颤射频消融术患者中的应用
临床路径在房颤射频消融术患者中的应用目的分析临床路径对房颤射频消融术患者的行为改善及对疾病控制的情况。
方法选取本院100例房颤射频消融术患者，随机分为两组，一组为研究组，一组为对照组。
比较两组的患者满意度、遵医行为、疾病知晓度以及术后效果评定，通过这些检测数值来分析两组效果。
结果研究组患者，对疾病相关知识有了更为深入的了解、满意度更高、更加积极配合治疗、研究组患者平均住院时间、愈合时间、并发症等情况均好于对照组（P＜0.05）。
结论在房颤射频消融术传统治疗工作中开展临床路径，显著改善了其不良生活习惯，该方法可以作为房颤射频消融术的有效诊治辅助方法而大力推行。
标签：临床路径；房颤；射频消融术房颤是临床上最为常见的心律失常，可引起心力衰竭、脑卒中等严重并发症[1]。
近年来射频消融治疗以其创伤较小、疗效好，已逐步成为治疗房颤的主要方法之一。
临床路径（CNP）是针对特定患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等手段为纵轴，制成的有顺序性及时间性的诊治服务程序模式[2]。
因此，本研究抽取100例2013年12月～2014年12月到我院应用射频消融术医治房颤的患者，随机挑选50例患者为研究组，接受日常治疗和临床路径，剩下的50例患者为对照组仅接受常规治疗，探讨这两种方法的比对结果，现将调查与评价结果报道如下。
1资料与方法1.1一般资料以2013年12月～2014年12月应用射频消融术医治房颤的100例患者作为研究分析对象。
其中男性46例，女性50例，年龄在32～86岁，平均年龄为69.5岁。
将这96例患者随机分为两个组，即研究组（n=50）和对照组（n=50），所有患者的性别、年龄、病程和病因等均无明显差异（P>0.05）。
1.2临床路径方法两组患者均实行相同的常规治疗措施，研究组患者按照常规方法接受治疗的同时，还要接受临床路径：向患者讲解房颤的有关内容，结合患者的实际病情，对其疾病控制、用药方法及降低心理焦虑等做相应的指导。
心房颤动介入治疗临床路径表单
□电解质紊乱、感染等诱因（病因）或无手术指征采用药物治疗流程
□符合导管消融适应证的心房颤动采用EPS+RFCA流程表
□查找病因、危险分层
□确定下一步治疗方案
□完成病历书写
□向家属交代可能的风险，所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字
□确定患者是否需要进行经导管电生理检查及消融术
□EPS+RFCA术后护理
□卧床
□心电、血压监测
□吸氧
□抗凝治疗
□术后质子泵抑制剂抑酸治疗
临时医嘱
□继续调整抗心律失常药（按需）
□描记12导联心电图
□超声心动图（必要时）
出院医嘱：
□出院医嘱
□出院带药：抗凝治疗；继续使用抗心律失常药（按需）、质子泵抑制剂
□定期复查
主要护理工作
EPS+RFCA术中如
□穿刺静脉，术后加压包扎，沙袋压迫4～6小时，平卧6～8小时后可下地活动
心房颤动介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为心房颤动（ICD－10：I48）
行经导管行心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）
患者姓名：性别：年龄：病例号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：5～7天
发病时间：年月日时分 到达急诊时间：年月日时分
时间
□抗心律失常药（按需）
□经食管超声检查
主要护理工作
□特级护理
□准确记录治疗过程（时间、病情变化）
□入院宣教
□病房设施及相关规定介绍
□心理及生活护理
病情变异记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
心血管内科专业9个病种临床路径
卫生部印发心血管内科专业9个病种临床路径2011-1-17 点击：252212月21日，卫生部办公厅通知，卫生部组织有关专家制定的房性心动过速、肥厚型心肌病、肺动脉高压、风湿性二尖瓣狭窄（内科）、主动脉夹层、肾血管性高血压治疗、心房颤动介入治疗、原发性醛固酮增多症和阵发性室上性心动过速介入治疗等心血管内科9个病种的临床路径已经完成并下发。
全文如下房性心动过速临床路径(2010年版)一、房性心动过速临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房性心动过速（ICD-10:I47.101）。
经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治疗指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等国内外治疗指南。
1.局灶性房性心动过速。
局灶性房性心动过速（简称房速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布，并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。
此类心动过速多为自律性增高机制，心房率通常在100–250次/分。
部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心电图P波形态多变。
（1）临床表现：包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、疲乏及晕厥等。
儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。
局灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。
呈短阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑朦。
局灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。
儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。
（2）心电图表现：心电图常表现为长RP’。
PR间期的变化一般与房速的频率有关。
如出现房速伴房室传导阻滞，则可以排除AVRT。
（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以初步判定其起源部位。
心房颤动介入治疗临床路径
心房颤动介入治疗临床路径一、心房颤动介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心房颤动（ICD－10：I48）。
行经导管心内电生理检查及导管消融治疗（）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。
1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。
部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。
2.心电图表现：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波。
3.临床类型：分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。
房颤的病因，确定治疗方案。
及基础疾病（包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进、慢性心力衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等）。
4.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为5－7天。
（五）进入路径标准。
必须符合ICD－10：I48心房颤动疾病编码。
经导管行心内电生理检查及消融治疗（）。
过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤。
3.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）首诊处理（急诊室）。
心房颤动临床路径
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径（2009年版）一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）诊断依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南1.临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke 活动平板评分）、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；（3）心脏停搏存活者；（4）有严重室性心率失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：对药物难以控制的心绞痛，或无创检查提示较大面积心肌缺血，且冠状动脉病变适合PCI者，可行冠状动脉支架术（包括药物洗脱支架）治疗。
5.冠状动脉旁路移植术（CABG）：糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者，CABG疗效优于PCI。
心律失常—心房颤动介入治疗临床路径：县医院适用(最全版)
心律失常—心房颤动介入治疗临床路径：县医院适用（最全版）一、心律失常—心房颤动介入治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心房颤动（ICD－10：I48）。
行经导管心内电生理检查及导管消融治疗（ICD－9－CM－3：37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2015年）及ACCF/AHA 2013年房颤诊疗指南和2016年ESC房颤管理。
1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。
部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。
2.心电图表现：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波。
3.临床类型：分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：I48心房颤动疾病编码。
经导管行心内电生理检查及消融治疗（ICD－9－CM－3：37.34/37.26）。
2.除外过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤。
3.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日为5－7天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目1.原则上所有患者术前均应当应用华法林进行抗凝1－3月且INR维持在2.0－3.0。
对有下列危险因素（高血压、糖尿病、TIA或脑卒中病史、冠心病心肌梗死、高龄（＞75岁）、慢性心力衰竭和左心室射血分数低下（＜35％）等）的阵发性房颤及所有的持续性房颤患者，术前抗凝治疗更加重要。
近年多个国际指南已经推荐非维生素K拮抗口服抗凝药物在消融围手术期的应用，患者术前术后都可以考虑应用非维生素K拮抗口服抗凝药。
二尖瓣手术,三尖瓣手术和房颤手术临床路径
主
过程及术后注意事项
记录
□ 根据引流量拔除引流管，
要 □ 术者完成手术记录
□ 根据病情变化及时完成 伤口换药
诊 □ 完成术后病程
病程记录
□ 观察生命体征情况、有无
疗 □ 上级医师查房 工 □ 麻醉医师查房
□ 观察伤口、引流量、体 并发症等并做出相应处理 温、生命体征情况、有 □ 抗菌药物：如体温正常， 无并发症等并做出相应 伤口情况良好，无明显红
长期医嘱
长期医嘱
长期医嘱
□ 心外科二级护理常规 □ 患者基础用药
□ 同前
□ 饮食
□ 既往用药
临时医嘱
□ 术前调整心功能
临时医嘱
□ 术前医嘱
□ 患者既往基础用药 □
重点 □ 术前常规低分子肝素
医嘱
皮下注射，抗凝治疗 □
临时医嘱
□ 血常规、尿常规
□ 血型，凝血功能，血 电解质，肝肾功能，感 染性疾病筛查，风湿活
□ 晨晚间护理
□ 二级护理
□ 患者安全管理
□ 晨晚间护理
□ 护理查体，记录生命体□ 患者安全管理
征
□ 记录生命体征
□ 需要时填写跌倒及压 □ 遵医嘱完成相关检查 疮防范表
□时吸氧和心电监测
□ 遵医嘱正确给药
□ 持续血压、心电及经皮血 氧饱和度监测
□ 记 24 小时出入量 □ 遵医嘱正确给药 □ 备皮、灌肠 □ 心理护理
□
□ □
□ □ □
指导患者正确配合医师 □ 和护士的治疗
主管护士与患者及家属 □
沟通，了解并指导心理
应对
□
指导患者正确用药，宣
传用药知识
□
协助手术
□
观察患者病情、生命体
房颤规范管理路径版.docx
心房颤动规范管理路径目录一、心房颤动患者的筛查二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断三、心房颤动风险评估四、心房颤动的抗凝治疗五、心房颤动的心率控制六、心房颤动的节律控制七、心房颤动的介入治疗八、心房颤动的外科治疗九、心房颤动栓塞、出血并发症的会诊及管理十、心房颤动患者的随访十一、心房颤动数据库的填报附录：参考文献心房颤动导管消融临床路径左心耳封堵术临床路径一、心房颤动患者的筛查心房颤动（ AF）的筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。
筛查开展的地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中的地方。
筛查通常是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛查。
据统计分析，心血管病专科医院AF 筛查阳性率在8%～ 10%。
目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%～ 97%，但特异性仅 70%～81%； 2、单导联心电图，为目前进行AF 筛查的首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～ 98%，特异性 76%～ 95% [1, 2] ； 3 、多导联心电图，如医院常用的 3导 Holter 、 12导 Holter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题； 4 、与智能手机、智能手表相结合的智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性%，特异性 % [3~6]； 5、植入设备，如植入式Holter 、永久性起搏器、 ICD、 CRT 等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年的监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查[7-9] 。
门诊 /社区无症状有症状≥65岁的患者TIA/ 卒中起搏器/ICD不明原因卒中便携式仪器检查ECG查体常规 72小时程控时注意有建议植入式24小时 Holter ECG 检查Holter无房颤Holter未确诊房颤确诊房颤择期再次检查疾病宣传房颤门诊就诊图 1 AF 患者的筛查流程图二、 AF 患者的分诊、诊断及鉴别诊断1 AF 患者的分诊流程AF患者到达医院后，医护人员需要根据病情严重程度、血流动力学是否稳定进行分诊，既要保证危重患者得到及时救治，又要保证医疗资源不被浪费[10, 11] 。
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心房颤动介入治疗临床路径
一、心房颤动介入治疗临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为心房颤动（ICD－10：I48）。
行经导管心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。
1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。
部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状。
2.心电图表现：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波。
3.临床类型：分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA/ESC 2006年房颤诊疗指南和2007年HRS/EHRA/ECA房颤消融专家共识。
1.查找引起房颤的病因，确定治疗方案。
2.治疗诱因及基础疾病（包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进、慢性心力衰竭、瓣膜性心脏病、先天性心脏病等）。
3.经导管消融。
4.药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
5.获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为5－7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：I48心房颤动疾病编码。
经导管行心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）。
2.除外过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病、甲状腺功能亢进等原因引起的房颤。
3.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）首诊处理（急诊室）。
1.明确心房颤动的诊断。
2.根据患者血流动力学状态、症状的严重程度、是否为高危栓塞人群以及是否考虑早期转复窦性心律而决定治疗策略。
（1）血液动力学不稳定者，尽快给予同步电复律；对于永久性房颤或复律不成功者尽早控制心室率。
（2）房颤持续时间≥48小时或持续时间不明且血流动力学稳定者，予肝素抗凝治疗或经食道超声检查排除心房血栓后可通过注射药物（伊布利特、胺碘酮）或电复律，以后按常规接续华法林抗凝至少4周。
（3）对于24小时≤房颤持续时间＜48小时且血流动力学稳定患者，予控制心室率并药物复律。
（4）房颤持续时间＜24小时且血液动力学稳定者，可以先控制心室率，部分房颤可以自动复律，症状难以耐受者可考虑静脉注射药物转复。
3.初步筛查引起房颤的基础疾病，确定治疗方案。
（1）伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在纠正病因后予以复律并进入“药物治疗流程”。
（2）急性心肌梗死导致房颤的患者，房颤终止后进入相关流程。
（3）符合房颤导管消融适应证的患者进入“经导管电生理检查及消融手术流程”。
（七）术前准备（经导管心内电生理检查及消融术）。
1.原则上所有患者术前均应当应用华法林进行抗凝1－3月且INR维持在
2.0－
3.0。
对有下列危险因素（高血压、糖尿病、TIA或脑卒中病史、冠心病心肌梗死、高龄（>75岁）、慢性心力衰竭和左心室射血分数低下（<35%）等）的阵发性房颤及所有的持续性房颤患者，术前抗凝治疗更加重要。
抗凝治疗应一直持续到手术前3－5 天，换以低分子肝素治疗。
2.术前在注射低分子肝素抗凝后进行相关检查排除心房血栓，首选食管超声，如因患者情况无法接受亦可进行CT 或MRI替代。
3.其他必需的检查项目：
（1）心电图、24小时动态心电图（Holter）；
（2）超声心动检查、胸片；
（3）血常规＋血型、尿常规、便常规＋潜血；
（4）肝肾功能、血电解质、血糖、甲状腺功能、血气分析、凝血功能、心肌血清生化标记物、感染性疾病筛查（乙
肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。
（八）选择用药。
1.根据基础疾病情况对症治疗（如控制血压或抗心衰治疗）。
2.抗心律失常药物（包括静脉和口服）。
3.对于术前接受严格华法林抗凝治疗的患者，如停药3－5天内即进行导管消融治疗，部分学者认为术前可以不应用肝素。
但对于术前未严格应用华发林抗凝治疗者，应当在术前应用肝素后进行食管血栓的排查检查，同时，如采用低分子肝素则应当继续应用至术前6－12小时停药，应用普通肝素者应当在术前3－4 小时停药。
4.必要时术前使用预防性抗菌药物（参照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号））。
（九）手术日为入院第2–3天（根据病情需要）。
明确患者房颤的基础疾病后，符合适应证的可选择经导管电生理检查及消融术。
1.麻醉方式：局部麻醉、全身麻醉（电转复）。
2.术中用药：最迟应当在穿刺房间隔后静脉给予负荷量肝素70－100 IU/kg，以后每小时追加1000 IU或12 IU/kg，建议根据活化凝血时间（ACT）决定术中肝素的应用；局部麻醉药；镇痛药；诱导麻醉药。
（十）术后恢复2－3天。
1.术后需监测血压和心电48－72小时。
2.如患者无出血征象，应当在术后6小时给予低分子肝素或普通肝素至少48小时，术后24小时内开始给予华法林口服。
必要时给予抗生素和抗心律失常药物。
3.必要时复查超声心动图。
4.如术中因心包压塞进行了心包穿刺引流者，应当密切观察血压和心率情况并在出血停止后留置引流管至少24小时。
（十一）出院标准。
1.生命体征平稳。
2.无其他需要继续住院治疗的并发症。
3.手术伤口愈合良好。
（十二）变异及原因分析。
1.术后早期的房颤复发或非典型性房扑是常见的现象并且多数可在术后3月内消失，因此术后可给予抗心律失常药物以减少房颤及房性心律失常复发。
2.消融术后因患者窦房结功能不良者，有可能需植入永久起搏器。
3.其他情况，包括手术并发症等。
二、心房颤动介入治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为心房颤动（ICD－10：I48）
行经导管行心内电生理检查及导管消融治疗（ICD-9-CM-3：37.34/37.26）
患者姓名：性别：年龄：病例号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5–7天。