三甲医院评审医务科相关工作
三甲中医院评审专家组组成及任务分工
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
抽查近1年20张门诊饮片处方。
处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.3分。
5
1、培训医师按《中药处方格式及书写规范》书写
2、按比例抽查，加强质控
3、处方质量纳入绩效考核
1、科内检查
2、领导督查
按专家要求准备处方
评价指标
评价方法
评分查
迎检
3.5
严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）
3.5.1入院记录四诊资料完整。
抽查近1年10份归档病历。
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。
5
1、依据《中医病历书写基本规范》制定病历质控标准
2、有条件可建立病历模板
3、加强三级质控
4、病历质量纳入绩效考核
10
1、设备科准备资料
2、适当购置
3、科室制定操作流程
4、积极应用并做好记录
1、检查文本
2、检查记录
3、检查操作
1、展示文本
2、展示操作
评价指标
评价方法
评分细则
分值
准备
自查
迎检
3.9
开展中医诊疗技术项目与中医综合治疗。（20分）
3.9.1开展中医医疗技术项目≥40种。
查阅本年度中医医疗技术项目清单
每少1项，扣1分。
2、熟悉资料，回答访谈。
3.3
在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结与评估，并制定改进措施（21分）
★3.3.1在国家中医药管理局印发诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并表达医院本科室临床实际与特色，诊疗方案基本要素齐全。
三甲医院医务科工作制度
三甲医院医务科工作制度
一、根据医院总体计划制定部门工作计划，经院领导批准后组织实施，定期督促
检查并总结汇报。
二、对全院医疗业务工作进行管理，监督，检查临床、医技科室执行医疗常规和
规范。
不断提高医疗质量，严防差错事故的发生。
三、负责全院的医疗质量和医疗安全管理工作，制定、完善各种医疗制度、流程
和应急预案，组织落实，并对执行情况进行检查、评价、反馈、提出解决办法，持续改进。
四、组织重大抢救和突发公共事件应急救援及院内外重要会诊。
五、协助医患沟通办公室对医疗投诉、纠纷、事故进行调查，组织讨论并提出处
理意见，重大事故纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。
六、进行医务人员的业务培训管理及各类技术考核，支持、协助临床、医技科室
开展诊疗新技术、新项目，促进各专业学科发展。
七、负责医疗技术临床应用管理及医疗技术人员资格准入和授权管理，抓好诊疗
新技术、新项目的准入管理。
八、协调各科医疗工作关系，处理日常医疗工作中存在的问题。
九、协助教务科对进修生管理和科研管理，检查、督促各类进修教学计划的贯彻
执行。
十、负责处理上级交办的其它临时性工作。
三甲医院评审医务科相关工作
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。
三级甲等医院医务科重点工作
尊重权等。
２、知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗—书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目>200元耗材，新方法治疗等。
３、隐私保护:不泄露病人的相关信息,不公开场合谈话病人的病情、诊疗
（2）重点医疗质量关键环节:危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等；
（3)重点部门：急诊科、手术室、内窥室、重症医学科、产房、新生儿
病房、供应室管理标准与措施；
（４）完善质量管理制度：
临床技术操作规范、临床诊疗指南及常规并组织培训、
考核。医院组织核心制度，人文沟通、心肺复苏、医疗风险防范、医疗质量与安全教育。
（5)临床路径:病种、科室、路径表单、阶段评估、信息化程度。
(６）单病种质量控制:上报、质量指标分析。
(7）住院病人管理：病房管理架构，各人员岗位职责技能要求,诊疗计划的制度（住院病人的管理流程),三级查房，请示（汇报)会诊，讨论制度;出院病人：出院小结、出院健康、康复指导、预约随访、出院病人登记。
(2)手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批
（3）高风险诊疗技术管理：以下技术实行授权管理：深静脉穿刺术、经皮气管切开术、呼吸机管理连接和参数设置技术、Sｗａn-Qanｚ导管放置术、纤维支气管镜检查技术、动脉穿刺置管术、电击除颤术、主动脉球囊反搏术、临时心脏起搏术、肾脏CＲRT术、经皮动脉置管术、心包穿刺术、各种途经的中央静脉置管术、经皮气管切开置管术、肺动脉置管术、诊断性腹腔灌洗术、经静脉临时起搏器安置术、腹膜置管透析术、心律转复／除颤术、机械通气气管内插管术、持续动静脉血滤和透析、胸腔闭式引流术、人工体外膜肺、纤维支气管镜、人工心室辅助、三腔管气囊堵塞术、主动脉球囊反搏、人工肝与血浆置换术。
三甲医院医务科办公室干事职责
三甲医院医务科办公室干事职责
1.在医务科科长、副科长的领导下进行医疗行政管理工作。
2.根椐医院医疗质量管理方案及患者安全目标管理要求，具体实施日常医疗管
理事务。
3.参与制定、修定医院各项医疗规章制度，并督促检查制度的落实，对存在问
题提出改进意见。
4.参与全院会诊，协助科长和副科长组织、协调重大抢救和突发公共事件应急
处理工作。
5.协助科长、副科长开展对医疗事故的调查。
6.执行全院医、技专业人员执业管理。
根据相关制度具体落实医疗技术管理工
作。
7.协调各科室之间的工作，促使医院医疗工作有序开展。
8.参与对全院医、技专业人员的业务培训和技术考核。
9.参与对总住院医师的科室医疗质量管理工作的培训和指导。
10.协助开展“对口支援”、“骨干医师培训”等专项培训和管理工作。
11.负责院外会诊联系、登记、统计和档案资料管理。
12.负责医务科各类通知的发放及登记。
13.负责医务科文件资料的整理、归档、保管和调阅等具体事务。
14.负责医务科全体职员的考勤登记和上报，负责医务科财产及办公用品管理。
15.参与部分医疗管理和医师培训考核组织工作。
16.认真完成医务科科长、副科长分派的其它工作。
17.依法执业，严谨求实，优质服务，团结协作。
严格遵守《医疗机构从业人员行为规范》，廉洁自律，不利用执业之便谋取不正当利益。
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可以发现医疗
过程中存在的问题，及时进行改进和提高医疗质量。
在过去的一年里，我们医务科三甲评审工作取得了一定的成绩，也积累了一些经验和教训。
首先，我们在评审工作中注重了团队合作和沟通。
医务科三甲评审需要多个部
门的协作，包括医生、护士、药师等多个专业人员，因此我们注重了团队的合作和沟通，确保评审工作的顺利进行。
在评审过程中，我们充分听取各个部门的意见和建议，形成了共识，为下一步的改进工作奠定了基础。
其次，我们在评审工作中发现了一些问题，并及时进行了改进。
在评审过程中，我们发现了一些医疗过程中存在的问题，比如手术室的消毒流程不规范、护士对病人的护理不到位等。
针对这些问题，我们及时进行了整改措施，制定了相应的改进方案，并对相关人员进行了培训和教育，确保医疗质量的稳步提高。
最后，我们也总结了一些评审工作中的教训。
在评审工作中，我们也遇到了一
些困难和挑战，比如评审工作的时效性不够、评审结果的落实不到位等。
在总结中，我们也提出了相应的改进建议，比如加强评审工作的监督和考核、建立评审结果的跟踪机制等，为今后的评审工作提供了有益的借鉴。
综上所述，医务科三甲评审工作是医院质量管理的重要环节，通过评审工作可
以发现问题并及时进行改进，提高医疗质量。
在今后的工作中，我们将继续加强团队合作和沟通，发现问题并及时进行改进，不断提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。
三甲医院评审医务科相关工作
综合管理（7大项）
总共664个小项
三类指标的评审内容合格率≥90%为达标
分为：
三类指标（评价指标 ）
二、医务科相关工作汇报
第二章
依法执业 ： 9月完成
医疗安全 ： 无重大医疗事故
诚信执业 ： 7月前完成资料准备
重大事件 ： 7月前完成资料准备
指令性任务：7月前完成资料准备
一类指标
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备 （二）功能与任务： 承担支援等医疗工作 8月前完成 传染病报告 9月前完成 公共卫生任务 7月前完成资料准备 健康教育 9月前完成 紧急救援任务 7月前完成 院际会诊 7月前完成
甲级病历率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、危急重症抢救成功率、临床主要诊断与病理诊断符合率等外科相关指标由口腔外科主办，医务科会办。
二类指标：质量安全
口腔内科（牙周、牙体牙髓、粘膜）、儿童口腔科、口腔颌面外科、正畸科、口腔修复科（口腔种植）、技工室
01
各科负责各自专科技术水平资料准备，医务科提供资料准备要求
一类指标
01
依法执业 医疗安全 诚信执业 行风建设 重大事件 指令性任务
02
一类指标
综合管理（54大项）
1
质量安全（22大项）
2
76大项（54+22项）须达标68项
3
技术水平:牙体牙髓、牙周、粘膜、儿牙、修复、种植、正畸、口外、技工共9个专科须7个专科达标
4
二类指标（准入指标）
2
功能与任务 (8项)
02
临床路径试点 9月以前完成
03
预约诊疗 6月完成
04
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作总结
医务科三甲评审工作是医院管理中非常重要的一环，它能够有效地提高医院的服务质量，保障患者的安全和健康。
在过去的一段时间里，我们医务科三甲评审工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。
在此，我将对我们医务科三甲评审工作进行总结，以期能够更好地改进和提高我们的工作水平。
首先，我们医务科三甲评审工作在医疗质量管理方面取得了一定的成绩。
我们建立了一套完善的评审制度，对医疗服务进行全面、系统的评估，及时发现和解决存在的问题，确保医疗服务的安全和有效性。
同时，我们还加强了对医务人员的培训和教育，提高了他们的专业水平和服务意识，为患者提供更加优质的医疗服务。
其次，我们医务科三甲评审工作在患者满意度方面也取得了一定的成绩。
我们积极倾听患者的意见和建议，及时改进医疗服务，提高了患者的满意度。
我们还加强了对患者的宣传和教育，增强了他们的健康意识和自我保健能力，为他们提供了更加全面的健康服务。
然而，我们医务科三甲评审工作也存在一些问题和不足。
首先，我们的评审工作还不够全面和深入，有些医疗服务的问题没有得到及时发现和解决。
其次，我们在患者满意度方面还有待提高，有些患者对我们的医疗服务不够满意。
最后，我们的评审工作还存在一些管理上的问题，需要进一步加强和改进。
为了更好地改进和提高我们的医务科三甲评审工作，我们将采取以下措施，一是加强对医疗服务的评审力度，及时发现和解决存在的问题；二是加强对患者的宣传和教育，提高他们的满意度；三是加强对医务人员的培训和管理，提高他们的服务水平。
相信在我们的共同努力下，我们的医务科三甲评审工作一定会取得更大的成绩。
三甲医院医务科工作制度
三甲医院医务科工作制度
1.在医院院长领导下负责制定医院医疗业务发展计划并组织实施。
负责医院各种医疗行为的管理。
2.贯彻执行医疗机构工作规范和医疗技术人员执业标准，依法行医，强化制度、职责的落实，做到经常督促、检查。
3.负责医疗工作中的内外联系，掌握各临床医技科室医疗工作情况，协调科室间的相互关系和有机联系，解决各科室医疗工作中存在的问题，制定管理办法和考核办法并组织实施。
4.组织、协调重大医疗及公共卫生突发性事件、重大人员伤亡事故紧急医疗救护的工作。
组织重大手术、疑难病人、死亡病例的讨论、审批、院内外会诊工作。
5.负责医疗纠纷、医疗事故的接待、医疗鉴定及调查处理工作。
6.组织开展新技术、新业务的引进、推广、应用。
7.协作住院医师规范化培训。
8.做好医院分级管理工作、红十字会工作、输血管理工作、招生征兵大型体检工作及组织对口支援基层医院的技术指导工作。
9.负责进修生和实习生管理工作。
10.组织定期召开的科主任例会和定期开展教学（业务）查房工作。
11.完成领导交办的其他工作。
三甲标准科室条款分工
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）
（4）其他项目。（院办）
.医院相关材料；
2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
医务科负总责
【C】
1.有承担本辖区（省、自治区、梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）
2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）
3.重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。（医务科）
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）
符合省级标准。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。
【B】符合“C”，并
1.医技科室主任具有正高职称＞70%。（人事科）
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
人事科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、医务科）
A.征求意见用于改进培训的工作记录。
【释义参考】
住院医师规范化培训:参照《临床住院医师规范化培训试行办法》卫教发(1993 ) 1号、《山东省住院医师规范化培训实施办法》鲁卫科教国合发[2013]6号。
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与附二医协调 与附二医协调 口外主办、医务科会办
三类指标：综合管理
• （一）应急管理
9月前完成
总体工作进度安排
2012年7月-8月： 准备文字资料
2012年9月：
对医院员工进行培训
2012年10月： 现场检查、模拟演练
2010年11月： 查漏补缺、准备迎接检查
达标标准： 8个病种、操作技术或手术各10例以上
三类指标（评价指标 ）
分为： 医院服务管理（6大项） 患者安全目标（9大项） 医疗质量管理与持续改进（14大项） 护理管理与质量持续改进（5大项） 综合管理（7大项）
总共664个小项
• 三类指标的评审内容合格率≥90%为达标
二、医务科相关工作汇报
一类指标
• 依法执业 ： 9月完成 • 医疗安全 ： 无重大医疗事故 • 诚信执业 ： 7月前完成资料准备 • 重大事件 ： 7月前完成资料准备 • 指令性任务：7月前完成资料准备
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备
（二）功能与任务：
承担支援等医疗工作
8月前完成
8月前完成资料准备 7月前完成资料准备
7月前完成资料准备
• 甲级病历率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、危急重症抢
救成功率、临床主要诊断与病理诊断符合率等外科相关指标由口腔 外科主办，医务科会办。
二类指标：技术水平
• 口腔内科（牙周、牙体牙髓、粘膜）、儿童口腔科、口腔颌面外科、 正畸科、口腔修复科（口腔种植）、技工室
三类指标：患者安全目标
• （一）严格执行查对制度
需要与附二医协调
• （二）严格执行医嘱
• （三）严格执行手术/治疗牙椅安全核查
• （八）医疗安全（不良）事件报告管理
• （十）鼓励患者参与医疗安全
三类指标：医疗质量管理与持续改进
• （一）医疗质量管理组织 • （二）医疗质量管理与持续改进 • （三）医疗技术管理 • （四）临床路径管理与持续改进 • （五）门、急诊管理与持续改进 • （七）手术治疗管理与持续改进 • （八）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进 • （十）病理质量管理与持续改进 • （十三）病案（历）质量管理与持续改进
一类指标
依法执业 医疗安全 诚信执业 行风建设 重大事件 指令性任务
二类指标（准入指标）
综合管理（54大项） 质量安全（22大项） 76大项（54+22项）须达标68项
技术水平:牙体牙髓、牙周、粘膜、儿牙、修复、种植、正畸、口外、技 工共9个专科须7个专科达标
二类指标：综合管理
• （一）规模与资源 (11项) • （二）功能与任务 (8项) • （三）能力与效率 (10项) • （四）科研与教学 (6项) • （五）行政管理 (16项) • （六）改革与创新 (3项)
医院评审标准及医务 科相关工作汇报
医务科
• 我院申请“三甲”评审时间：
2012年11月21日-22日！！！
提纲
一、评审指标解读 二、医务科相关工作进度安排
一、指标解读
一类指标
基本概念 为否决指标，适用于各级医疗机构。 一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符
合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。
• 医务科主办、口腔外科、信息中心、财务科会办，在8月前完成资料准备
二类指标：综合管理
• （六） 改革与创新
• 电子病历 • 临床路径试点 • 预约诊疗
与附二医合作 9月以前完成 6月完成
二类指标：质量安全
• （一）综合质量
• 医疗技术准入 • 重大医疗过失行为与医疗事故 • 医疗事故与投诉处置
谢 谢！
二类指标：质量安全
• （一）综合质量 （8项） • （二）护理质量 （2项） • （三）院感质量 （2项） • （四）放射质量 （2项） • （五）药事质量 （2项） • （六）病理质量 （2项） • （七）麻醉质量 （2项） • （八）设备管理 （2项）
二类指标：技术水平
达标专科总数： 7个
必须达标科室：口腔内科（至少3个专科）、 口腔颌面外科、 正畸科、 口腔修复科
各科负责各自专科技术水平资料准备，医务科提供资料准备要求
三类指标：医院服务管理
• （一）预约诊疗服务 • （二）完善口腔门、急诊服务 • （三）改进住院流程 • （四）医保服务管理 • （五）维护患者权益 • （六）加强投诉管理
8月前完成资料 8月前完成 需要与附二医协调 8月前完成资料准备 需要与附二医协调 8月前完成资料准备
传染病报告
9月前完成
公共卫生任务
7月前完成资料准备
健康教育
9月前完成
紧急救援任务
7月前完成
院际会诊
7月前完成
二类指标：综合管理
（三）能力与效率
• 年门急诊人次 • 年出院人次 • 手术类别 • 平均住院日 • 出院者平均医药费用 • 每门急诊人次平均收费水平 • 药品收入占业务收入比例 • 百元卫生材料消耗管理费用支出比例