家访问卷调查 (2)
高中家访调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生在家庭环境中的学习生活状况，加强家校沟通，促进家校共育，我们特开展本次家访调查。
您的宝贵意见将对学校教育教学工作起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（）2. 学生性别：（）（1）男（2）女3. 学生年级：（）4. 学生班级：（）二、家庭环境1. 您的家庭居住环境如何？（）（1）舒适宽敞（2）一般（3）拥挤（4）其他2. 您家中有多少位成年人居住？（）（1）1位（2）2位（3）3位及以上3. 您家庭的教育氛围如何？（）（1）和谐（2）一般（3）紧张（4）其他4. 您认为家庭环境对学生的学习有何影响？（）（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响三、家庭教育1. 您是否经常与孩子沟通学习情况？（）（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）从不2. 您认为家庭教育对孩子学习的影响主要体现在哪些方面？（）（1）学习态度（2）学习方法（3）学习习惯（4）学习动力（5）其他3. 您如何教育孩子养成良好的学习习惯？（）（1）制定学习计划（2）监督学习过程（3）鼓励表扬（4）适当惩罚（5）其他4. 您认为学校教育与家庭教育如何更好地结合？（）（1）加强家校沟通（2）定期召开家长会（3）开展家庭教育讲座（4）建立家长委员会（5）其他四、家校沟通1. 您认为目前家校沟通的方式有哪些？（）（1）电话沟通（2）微信沟通（3）家长会（4）家访（5）其他2. 您对目前家校沟通的效果满意吗？（）（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意3. 您希望学校在家校沟通方面做哪些改进？（）（1）增加沟通频率（2）丰富沟通形式（3）提高沟通质量（4）加强教师与家长的互动（5）其他五、其他1. 您认为学校在哪些方面需要改进？（）（1）教育教学（2）学生管理（3）后勤保障（4）校园安全（5）其他2. 您对本次家访调查有何建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们将认真对待您的意见，为提高教育教学质量而努力！祝您及家人生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷交至班主任处。
街舞家访调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国街舞文化的普及与发展，以及街舞教育对青少年成长的影响，我们特开展此次街舞家访调查。
您的宝贵意见将对我们进行深入研究提供重要参考。
本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（请填写）2. 您的性别：（）男（）女3. 您的年龄段：（）A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46岁以上4. 您的职业：（请填写）二、家庭背景5. 您所在的城市：（请填写）6. 您的家庭月收入水平：（）A. 5000元以下B. 5000-10000元C. 10000-20000元D. 20000元以上7. 您的孩子是否参加过街舞培训？（）A. 是B. 否8. 您的孩子参加街舞培训的时间：（）A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上三、街舞认知9. 您对孩子参加街舞培训持何种态度？（）A. 支持B. 一般C. 反对D. 不了解10. 您认为街舞对青少年的影响主要体现在哪些方面？（可多选）A. 身体素质B. 团队合作C. 创意思维D. 社交能力E. 其他：（请填写）11. 您认为街舞教育在孩子成长过程中的重要性如何？（）A. 非常重要B. 重要C. 一般D. 不重要E. 不了解四、街舞培训现状12. 您的孩子在参加街舞培训时，以下哪些问题较为突出？（可多选）A. 缺乏专业教练B. 课程设置不合理C. 培训费用过高D. 培训时间不灵活E. 缺乏配套设施F. 其他：（请填写）13. 您认为目前我国街舞培训市场存在哪些问题？（可多选）A. 市场竞争激烈B. 培训质量参差不齐C. 缺乏统一标准D. 缺乏政府监管E. 其他：（请填写）五、其他14. 您认为如何提高街舞培训质量？（请提出您的建议）15. 您对街舞文化的传承与发展有何看法？（请提出您的建议）感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！我们承诺对您的个人信息严格保密。
幼儿园家长问卷调查表
幼儿园家长问卷调查表一、家庭基本信息1. 家庭成员情况：（1）家庭人口数量：（2）家庭成员年龄分布:（3）家庭成员的职业及工作性质：2. 家庭经济状况：（1）家庭月收入范围：（2）家庭是否有其他经济来源：（3）您对孩子教育投入的预期程度：3. 家长教育背景：（1）家长最高学历：（2）家长的职业类型：（3）家长参与孩子教育的期望程度：二、对幼儿园的评价4. 孩子是否在本幼儿园上过学：（1）是，持续时间：（2）否，原因：5. 您对幼儿园的第一印象是什么：（1）设施与环境：（2）教职员工：（3）教学质量：（4）其他：6. 请给您的幼儿园综合评分（满分10分）：（1）教学质量：（2）安全保障：（3）师资配备：（4）家长交流与参与：（5）教育资源：（6）其他：7. 您对幼儿园的满意度和建议：三、教育方式与家长参与8. 您对于幼儿教育的认知程度：（1）教育目标的了解程度：（2）教育方法的认知程度：（3）教育资源的利用程度：9. 您觉得幼儿园对家长参与教育的支持程度如何：（1）家长会议：（2）亲子活动：（3）家访：（4）其他：10. 您觉得幼儿园在培养孩子的自主性、合作性和创造性方面有哪些做得好的地方：（1）自主性：（2）合作性：（3）创造性：（4）其他：11. 您觉得幼儿园在培养孩子的待人接物、生活自理能力和情绪管理方面有哪些做得好的地方：（1）待人接物：（2）生活自理能力：（3）情绪管理：（4）其他：四、家庭对幼儿园的期望与需求12. 您对于幼儿园提供的培训课程和活动是否满意：（1）满意程度：（2）您希望增加的课程和活动类型：13. 您对于幼儿园日常管理和安全保障的意见与建议：14. 您对幼儿园是否有其他建议或意见：五、关于问卷调查15. 您对本次问卷调查的评价：（1）问卷内容：（2）问卷设计：（3）附加意见：感谢您抽出宝贵的时间填写本问卷，您的意见和建议对我们提供更好的教学和服务有着重要的意义。
我们将认真分析和研究您提供的信息，并积极采纳合适的建议来提升我们的教育质量和服务水平。
教师家访问卷调查表
尊敬的家长朋友们:您好！感谢半学期来您对本班工作的关注和支持，孩子的健康成长和顺利成才是我们共同的愿望，为了更好的加强沟通，共同促进孩子的发展，设计这份问卷，一是想了解一下父母眼中的孩子，更重要的是通过调查，了解您在孩子的教育方面还有哪些困惑?需要老师提供什么样的帮助？为了更好地教育您的孩子，请您抽出时间，填写以下问卷调查：非常期待您真诚的合作，谢谢！(试题有的可以选择两个以上的答案,请注意您的选项不应是矛盾的)一、学习方面1、您对孩子的学习情况关注程度是（）A.经常过问B.偶尔过问C.很少过问D.每天陪孩子学习2、如果您的孩子没有考好，您认为原因是（）A.孩子笨B.基础不好C.老师没教好D.管理不严E.孩子不够努力 F．学习方法有问题G.听课效果不好3、在孩子的学习方面，您的看法是什么? （）A.把孩子送入学校，就是教师的责任，家长不用管了。
B.家长不知道怎么教育，没办法管。
C.家长是孩子最好的老师，我们会尽力帮助孩子。
D. 家长与老师的协作非常重要，我们会积极与教师配合。
E.其它（请补充）：4、您多长时间主动与班主任或科任老师联系一次？（）A.一学期B.一个月C.一周D.从来没有5、您是否给孩子提供一个较好的学习环境吗？（）A是B不算好C没有 D.学习环境经常改变6、小孩如实汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会怎么做? （）A．鼓励B．批评C．一起分析原因 D.觉得无所谓7、在课后，您如何指导孩子完成家庭作业? （）A．亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。
B．简单问一问是否完成。
C．工作忙，没时间检查 D.委托给亲戚朋友或辅导班 E.有时间就抽查8、您认为您的孩子在学习上好的习惯是什么? （）A．学习自觉，认真B．爱思考、善于表达C．积极上进D．书写认真 E．其它（请补充）：9、你对孩子的学习习惯最不满意的是什么? （）A.作业不会自觉独立完成B.不会主动预习，复习功课C.字迹潦草D.粗心大意E、不善用脑 F.没有上进心10、你的孩子每天学习的时间是：（）A.1小时以内B.1-2小时C.2 小时以上11、您每学期为孩子买过几本课外书(非教辅丛书,练习册)？（）A．0本B．1-5本C．5-10本D．10本及以上二、思想方面1、您了解孩子的思想性格、爱好及交友情况吗？（）A.很了解B.较了解C.了解一点D.完全不了解2、您经常采用什么方式与孩子进行沟通吗? （）A.闲聊B.比较正式的家庭会议C.热烈讨论D.很少交流思想E.经常告诉孩子什么是对的,什么是错的,什么该做，什么不该做3、对孩子进行的教育，您常用的方法，由多到少的排序是（）A.成功教育 .B.激励教育C. 挫折教育D.责骂教育E.讽刺挖苦F.写出您常用的教育方法__________________________4、您家经常接到孩子同学的电话吗? （）A. 经常, 但主要是问作业B. 经常,要好同学相约外出C.经常,谈论一些学校里的人或是是非非D.不经常5、您家经常有不同性别的同学去你家玩吗? （）A. 是的B. 不经常.偶尔会有C. 从来没有6、您知道您的孩子是否有比较心仪的异性同学？（）A. 知道, 并了解详细情况B. 不确定是否有C. 肯定没有7、在孩子成长过程中您最关注的是孩子的哪方面? （）A．身体健康B．学习成绩C．心理健康D．行为习惯和做事方法E．其它（请补充）：三、自理能力方面1、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗? （）A 、提倡 B.不提倡 C.无所谓2、您的孩子在家做家务的情况。
调查问卷(家访)
中心小学“课外访万家”
活动调查问卷
一、基本信息
1、您的孩子在年级班，
2、您的家庭人口数：
A、2口人
B、3口人
C、4口人
D、4口人以上
3、2014年家庭收入：
4、您的家庭收入主要来源：
A、种植
B、养殖
C、外出打工
D、经商
E、其他
5、若外出打工，孩子在家的监护人是
二、教育调查
1、办学条件方面：你对学校的硬件设施与办学条件感觉如何。
（）
A、满意
B、基本满意
C、不满意
D、不理解
2、学校管理方面：你对学校的管理感觉如何。
（）
A、满意
B、基本满意
C、不满意
D、不理解
3、为人师表方面：你对学校教师感觉如何。
（）
A、满意
B、基本满意
C、不满意
D、不理解
4、沟通教育方面：您对学校与班主任与您们的联系感觉如何。
（）
A、满意
B、基本满意
C、不满意
D、不理解
5、您认为孩子现在的学习状态（注意：不但仅是指成绩）是。
（）
A、好
B、较好
C、一般
D、差
6、您认为现在您孩子的作业负担。
（）
A、太重
B、较重
C、适当
D、偏轻
7、您对学校的总体感觉是.( )
A、满意
B、基本满意
C、不满意
D、不理解
三、您对学校还有哪些意见建议？请写在下面：
四、调查人对该生培养的建议：
调查对象签名：
调查人签名：
年月日。
民警家访调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区居民的需求，提升社区治安管理水平，我们特开展此次民警家访调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更优质的服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女C. 其他3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您的职业：（）A. 企事业单位员工B. 个体工商户C. 农民D. 退休人员E. 学生F. 其他二、居住情况5. 您居住在本社区的年限：（）A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上6. 您居住的房屋类型：（）A. 住宅楼B. 别墅C. 公租房D. 租房E. 其他7. 您所在小区的治安状况满意度：（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、社区服务与安全8. 您对社区民警的工作满意度：（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您认为社区民警在以下方面做得如何？（多选）A. 社区治安巡逻B. 法律法规宣传C. 警民沟通D. 解决矛盾纠纷E. 其他10. 您认为社区存在哪些安全隐患？（多选）A. 入室盗窃B. 非法传销C. 网络诈骗D. 交通秩序混乱E. 其他四、意见和建议11. 您认为社区民警在哪些方面需要加强工作？（多选）A. 提高工作效率B. 加强与居民的沟通C. 丰富警民活动D. 加强社区巡逻E. 其他12. 您对社区治安管理有哪些意见和建议？（请简要描述）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析研究，努力改进工作，为社区居民创造一个安全、和谐的生活环境。
问卷填写完毕后，请将问卷交回或投入指定的回收箱。
如有任何疑问，请联系社区民警或社区工作人员。
祝您生活愉快！社区民警家访调查问卷组【填写日期】。
家访问卷调查表
家访调查问卷表亲爱的家长：为了加强家校沟通，增进彼此了解，促进孩子的可持续发展，特地设计了这份简单的家访问卷，请在最符合实际情况的答案上打“√”。
希望看到您真实的想法和要求。
谢谢您的配合！基本情况详细住址家长姓名联系电话家庭成员家庭收入一、对孩子在家表现的评价：1、学习上：①自觉主动，不需操心②偶尔要监督③时时监视④一定要陪学2、自理上：①自己的事自己做②高兴时做，不高兴时不做③衣来伸手，饭来张口3、劳动上：①常帮忙做家务②偶尔帮忙③从来没有4、与兄弟姐妹或同龄人：①友好相处②偶尔吵闹③常常争执5、放假期间：①呆在家中②外出与朋友玩③在家上网④外出上网或娱乐场所⑤夜不归宿二、对学校和老师的评价：1、对学校评价：①满意②比较满意③不满意，原因是2、对班主任评价：①优秀②一般③不是很满意④不满意，主要在3、对任课老师的评价：①很好②一般③不满意，主要是老师。
4、学生学习进步情况：①进步很大②有进步③没有进步5、学生的行为习惯：①进步很大②有进步③没有进步（一）安全管理：1、对学校的安全①非常信任②不信任③其它2、对学生的安全防范意识①做的不错②没有防范意识③其它3、家长对安全防范意识的认识①有②没有③其它（二）学生管理：1、班主任是否对学生①非常关心②关心③其它2、教育教学过程中管理①非常严②严格③其它3、是否支持“三雅”主题教育活动①很有必要②支持③其它4、是否支持学校组织各类文体活动①非常支持②支持③其它（三）后勤管理：1、学校食堂饭菜质量①好②一般③其它2、学校生活费用开支①高②一般③其它3、学校饮食卫生①好②一般③其它三、其他意见和建议：家长签名：。
干部作风家访调查问卷模板
尊敬的干部家属：您好！为了深入了解干部作风建设工作，更好地发挥家属在干部作风监督中的作用，我们特开展此次家访调查问卷。
本问卷采取匿名方式，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）3. 您的年龄：（）4. 您的学历：（）5. 您的工作单位：（）二、干部基本情况6. 您的配偶姓名：（）7. 您的配偶职务：（）8. 您的配偶工作单位：（）9. 您的配偶所在部门：（）10. 您的配偶工作年限：（）三、干部作风评价11. 您认为您配偶在廉洁自律方面表现如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差12. 您认为您配偶在执行公务、服务群众方面表现如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差13. 您认为您配偶在团结协作、敬业奉献方面表现如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差14. 您认为您配偶在遵守工作纪律、保密纪律方面表现如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差15. 您认为您配偶在政治立场、政治纪律方面表现如何？（）A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差四、干部家庭氛围16. 您认为您配偶在家庭生活中是否关心、关爱家人？（）A. 非常关心B. 较关心C. 一般D. 较少关心17. 您认为您配偶在家庭生活中是否尊重家人意见？（）A. 非常尊重B. 较尊重C. 一般D. 较少尊重18. 您认为您配偶在家庭生活中是否注重家庭和谐、子女教育？（）A. 非常注重B. 较注重C. 一般D. 较少注重五、意见和建议19. 您对您配偶的工作有什么意见和建议？（）20. 您认为在干部作风建设中，家属应发挥哪些作用？感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的意见和建议对我们改进工作、加强干部作风建设具有重要意义。
请您放心，您的个人信息我们将严格保密。
祝您生活愉快！（问卷填写完毕后，请将问卷交给工作人员或通过电子邮箱发送至指定地址。
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小学生家访调查问卷
班级：姓名：
亲爱的家长：
为了加强家校沟通，增进彼此了解，促进孩子的可持续发展，特地设计了这份简单的家访问卷，请在最符合实际情况的答案上打“√”。
希望看到您真实的想法和要求。
谢谢您的配合！
一、对孩子在家表现的评价：
1、学习上：①自觉主动，不需操心②偶尔要监督③时时监视④一定要陪学
2、自理上：①自己的事自己做②高兴时做，不高兴时不做③衣来伸手，饭来张口
3、劳动上：①常帮忙做家务②偶尔帮忙③从来没有
4、与兄弟姐妹或同龄人：①友好相处②偶尔吵闹③常常争执
5、放假期间：①呆在家中②外出与朋友玩③在家上网④外出上网或娱乐场所⑤夜不归宿
二、对学校和老师的评价：
1、对学校评价：①满意②比较满意③不满意，原因是
2、对班主任评价：①优秀②一般③不是很满意④不满意，主要在
3、对任课老师的评价：①很好②一般③不满意，主要是老师。
4、学生学习进步情况：①进步很大②有进步③没有进步
5、学生的行为习惯：①进步很大②有进步③没有进步
（一）教学管理：
1、教学进度①太快②合适③太慢④其它
2、教学内容①难②不难，③其它
3、教师与学生①有②没有沟通，③其它
4、教师对学生提出的问题①有②没有认真解答，③其它
5、学生对教师讲授的内容①能②不能听懂，③其它
（二）学生管理：
1、班主任是否对学生①非常关心②关心③其它
2、教育教学过程中管理①非常严②严格③其它
3、是否支持学校组织各类文体活动①非常支持②支持③其它
（三）后勤管理：
1、学校食堂饭菜质量①好②一般③其它
2、学校宿舍环境①高②一般③其它
3、学校饮食卫生①好②一般③其它
三、其他意见和建议：
家长签名：
八鱼中心小学。