腭裂的语音治疗

七、腭裂的语音治疗

随着腭裂整复术的方法不断改进和手术时间的提前，术后出现腭咽闭合功能不全的患者正在不断减少。然而，我国幅员辽阔，各地区现有的实际医疗水平和经济发展还很不均衡，因此，腭裂术后出现语音障碍者仍然占有相当大的比例，国内同行应该重视和关注。腭裂术后出现语音障碍的发生率因报道者和年代以及地区等的不同步，其发生率难以一致。但至今还未见有腭裂术后患者无异常语音发生的报道。因此，国内外长期从事该临床工作和学术领域的人员认为语音治疗在腭裂序列治疗中是一项既重要，又不可缺少的重要措施之一。

（一）腭裂语音的临床分类国内外至今未见一种统一的分类方法。上海交通大学医学院唇腭裂治疗研究中心根据腭裂术后患者语音障碍的原因和治疗方法，音色特点，将腭裂语音分为腭咽闭合功能不全型和非腭咽闭合功能不全型两大类。

1.腭咽闭合功能不全型又根据其音色特点和构音方式细分为以下三个亚类。

（1）声门爆破音（glottal stops）:声门爆破音被国外学者认为是腭裂语音的代表音。腭咽闭合功能不全者几乎都存在不同程度的声门爆破音，并至少伴有两种以上的异常语音。辅音起声时间（voice onset time,VOT）消失或过短，这与临床症状完全相吻合。他的异常语音主要发生在/z/、/c/、/s/、/j/、/q/、/x/、/g/、/k/等辅音，部分患者在发元音/i/时也可出现异常。严重者在发这些音时，面部表情肌常常也可参与。患者在发上述音时咽喉部有“挤卡压”似的音，发音时降颌肌群部分用力过度。

（2）咽喉爆破音（pharyngeal stops）:腭咽闭合功能差，软腭活动度小，患者在发音过程中通过舌根和咽后壁间的接触来完成整个发音过程。以/k/、/g/等音中最容易检查。正常构音者在发/ka/、/ga/时，可见舌背上抬的运动，但在咽喉爆破音时，舌音呈水平向后移，/z/、/c/、/s/、/j/音异常。

（3）咽喉摩擦音（pharyngeal fricatives）:是腭咽闭合功能不全患者特有的一种异常语音。他们的语音清晰度很低，目前在汉语中远较声门爆破音者多见。他的发音特点是在发塞、擦音时舌根和咽喉摩擦而形成的异常语音。临床上以/z/、/c/、/s/、/j/、/q/、/x/等音中最易检测。在发音时很难看到患者的舌尖运动。

2.非腭咽闭合功能不全型同样也有三个亚类。

（1）腭化构音（palatalised misarticulation）:是目前临床上最常见的异常语音。国外的文献报道在年龄小者接受腭成形术后此异常语音的发生率高达40%~82%。检查患者时应注意咬合关系和腭弓的形态、高度。临床上大部分患者有反牙合，腭弓高而狭窄。其发音特点是在发擦音或弹音时舌背呈卷曲状。/z/、/c/、/s/、/n/、/l/等音中最容易检测。他的临床特点是：发生率高，语音清晰度也较高，腭咽闭合功能正常。因此在国内尚未引起人们的广泛注意和重视，腭化构音在正常人群中也占一定的比例。

（2）侧化构音（l ateral misarticulation）:在临床上较为常见，可与腭化构音办法，部分患者的腭穹隆较高，在发/j/、/q/、/x/、/sa/等音时极易检测。在发这些异常语音时患侧口角有明显收缩运动，气流也从一侧或两侧牙间溢出。用雾镜置于口角水平面，可见有雾气溢出。侧化构音也是异常语音中唯一有单侧和双侧之分的异常语音。近来，临床上侧化构音的患者比较多见。

（3）鼻腔构音（nasal cavity misarticulation）：应该特别指出的是鼻腔构音与过度鼻音完全不同，后者是腭咽闭合功能不全所致，而前者的腭咽闭合功能属正常。临床上最常见的音是把/n/发成/kun/，另外在检查和/i/、/ü/相关的音时容易出现鼻腔构音。鼻腔构音是在临床上最容易被检测的一种异常语音。具体方法是嘱患者发上述敏感音时，捏住患者的鼻孔就难以发出声音。

其他异常语音：如：置换音，常见的是把/k/、/g/发成/t/、/d/。学龄前，正常人群中

也叫常见的一种异常语音。还偶尔可见一些如咽成形术后，由于咽后壁组织转移瓣设计过宽时，可闻及闭鼻音。

进行腭裂语音临床分类的主要目的在于有利于腭裂语音患者的治疗。以前曾错误地认为：腭裂术后讲话不清即可进行语音治疗。事实证明，异常语音的类型不同，治疗方法也完全不同。其治疗程序如图12-71所示：

图12-71 腭裂患者术后语音治疗流程图

（二）腭裂语音治疗的适应证

1．手术后已获得良好的腭咽闭合功能者，否则，语音治疗一般是无效的。

2．即使咽成形术获得成功，但由于患者不良发音习惯已经养成，各种代偿发音造成异常语音者均应该通过语音治疗给予纠正。因此，术前要与患者和家属有良好的沟通，语音治疗的效果与患者和家属的良好配合有着密切的关系，不应被忽视。

3．患儿能与语音治疗医师配合，年龄一般在4周岁以上，不合作者不宜接受语音训练，可嘱家属先在家进行一些行为疗法，如吹水泡（blowing），吹口琴等训练。

4．治疗前要排除中等听力障碍（听觉不能低于50dB），舌系带过短等影响训练的因素。

5．患儿智商要基本正常（智商IQ不应低于70分），严重弱智或难以配合治疗者，疗效也差。

6．符合以上条件者，手术后1个月可开始语音训练。

7．手术后仍存在腭咽闭合不全，再次手术有困难者，或由于全身其他原因不宜行咽成形术者，发音时鼻漏气或过度鼻音，则可采用暂时性或永久性发音辅助器（speech aid）人为地缩小腭咽腔，使发音时最大限度达到腭咽闭合，然后进行语音训练，纠正不良发音习惯及各种代偿音。约25%-45%患儿在矫治异常语音期间，由于腭咽括约肌群作训练能更有力地协同收缩，腭咽闭合逐渐改善，即使摘除发音辅助器后还可达到腭咽闭合，从而不再需要手术。

(三)治疗前的准备工作

1．有助于增强腭咽闭合功能的训练（也称行为疗法）

(1)按摩软腭：按摩软腭可以加快软化瘢痕组织和有助于增加软腭的长度；但也有人不主张按摩，及时进行也不宜早，以免造成复裂等不良后果，而且，在年龄小的患者中也难以有效地进行。具体方法是嘱患者自己用拇指，由硬腭后缘向腭垂方向轻轻按摩。目前这一方法真正在临床上很少开展。

(2)练习发“啊”音，或高声唱歌练习：此法可以抬高软腭，使腭垂与咽后壁接触。

(3)增加口腔内压力的练习：嘱患者深吸气后，紧闭口唇，将空气吸人口腔，使口腔内