急性胃肠炎临床路径表单
呕吐病(急性胃炎)中医临床路径(试行)
呕吐病（急性胃炎）中医临床路径（试行）一、呕吐病（急性胃炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为呕吐病（TCD编码：BNP050）。
西医诊断：第一诊断为急性胃炎（ICD-10编码：K29.101）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断：参照《中医消化病诊疗指南》（中华中医药学会脾胃分会2006年）。
（2）西医诊断：参照《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。
2．证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《呕吐病（急性胃炎）中医诊疗方案（试行）》。
呕吐病（急性胃炎）临床常见证候：饮食停滞证风寒袭胃证暑湿伤胃证浊毒犯胃证湿浊中阻证脾胃虚弱证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《呕吐病（急性胃炎）中医诊疗方案（试行）》及《中医消化病诊疗指南》（中华中医药学会脾胃分会，2006年）。
1．诊断明确，第一诊断为呕吐病（急性胃炎）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤7天。
（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合呕吐病（急性胃炎）的患者。
2．患者伴有其他疾病，但在治疗期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1．必需的检查项目血常规、便常规+潜血。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电子胃镜，感染性疾病筛查，血淀粉酶、尿淀粉酶、肝功能、电解质、心肌酶、呕吐物常规、尿常规、心电图、腹部B超等。
（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）饮食停滞证：消食导滞，降逆止呕。
（2）风寒袭胃证：疏风散邪，温中止呕。
（3）暑湿伤胃证：清暑化湿，益胃止呕。
（4）浊毒犯胃证：化浊解毒，和胃止呕。
急性胃肠炎住院流程
急性胃肠炎临床路径住院流程（标准住院时间7-10天）急性胃肠炎临床路径标准住院流程（一）.适用对象.第一诊断为急性胃肠炎（无并发症患者）（二）诊断依据.根据《临床诊疗指南—消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《实用内科学（第12半）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内外临床诊疗指南1.临床症状:常有上腹不适或疼痛、恶心、呕吐、食欲不振，重者可有呕血、脱水、酸中毒，甚至休克。
2.小部分患者内镜检查可有充血水肿，有片状渗出物和粘液覆盖，粘膜可有点，片状出血。
也可以有多方性糜烂及浅溃疡。
3.血常规：白细胞升高，便常规可有红、白细胞，便培养一般为阴性。
（三）治疗方案的选择根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内外临床诊疗指南。
1.基本治疗：包括卧床休息，去除病因，调节生活方式、注意饮食，避免应用致溃疡药物等。
2.视病情可给予禁食、补液、解除痉挛、止吐治疗，脱水者纠正失水及电解质紊乱，口服补液盐或盐糖水，以后可进食流质，半流质饮食。
必要时候予抗菌药物治疗。
对已经出血者，视病情给予冰盐水洗胃、止血药物治疗。
（四）标准住院期间检查项目。
(参照下文标题六)（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性胃肠炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目1.需要完成的检查○1血常规、尿常规、大便常规+潜血。
○2.肝肾功能，血电解质、血糖等相关血生化。
○3.必要时候内镜检查。
○4.心电图、胸片，超声。
2.诊断有疑问者可以查：血淀粉酶类，腹部超声、立位腹平片、内镜等相关检查。
（七）标准药物治疗方案1.可根据病情给予禁食、补液、解痉、止吐治疗，脱水者纠正水电解质紊乱，口服补液盐或者盐糖水，医患可以禁食流质或半流质饮食。
呕吐病(急性胃炎)表单
呕吐病（急性胃炎）中医临床路径标准门诊表单
适用对象：第一诊断：呕吐病（急性胃炎）（TCD编码：BNP050、ICD-10编码：K29.101）。
患者姓名：性别：年龄：岁门诊号：
进入路径时间：年月日结束路径时间：年月日
标准治疗时间：≤7天实际治疗时间：天
时间年月日
（第1天）
年月日
（第2～3天）
年月日
（第4～7天）
年月日
（结束路径日）
主要诊疗工作□询问病史与体格检
查
□中医四诊信息采集
□进行必要的辅助检
查
□血常规、尿常规、便
常规+潜血
□血、尿淀粉酶
□感染性疾病筛查
□肝功能
□心电图
□腹部B超
□其他检查
□完成初步诊断
□中医辨证确定治疗
方法
□辨证口服中药汤剂
或中成药
□敷贴疗法
□其他外治法
□完成首诊门诊病历
□与患者沟通，交代病
情及注意事项。
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□病情评估
□根据病情变化调整
治疗方案
□完成复诊记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□病情评估
□根据病情变化调整
治疗方案
□复查必要检查项目
□完成复诊记录
□全面病情评估
□判定治疗效果
□完成诊疗记录
□制定随访计划
病情变异记录□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
医师签名。
急性胃肠炎中医病历首次病程记录
急性胃肠炎中医病历首次病程记录患者×××，男，扬州人，23岁，因“腹泻、呕吐一天”入院。
患者昨日食用烧烤后开始出现脐周阵发性疼痛，腹泻黄色稀水便，无粘液，无脓血便，无里急后重，腹泻三次，恶心且呕吐胃内容物四次，非喷射样，伴畏寒、发热，无反酸、嗳气，无乏力，无厌油腻感。
无胸闷、气急，无咳嗽、咳痰。
无头痛，头晕。
在我院门诊予以“喜炎平”治疗一天，自行服用“安乃近”，效果欠佳，为进一步治疗收住院。
病来神志清、精神萎，饮食少，小便正常。
入院xx：T：39.0℃（腋温）P：76次/分R：18次/分BP：神志清、精神萎，发育正常、营养欠佳，自主体位，查体合作。
舌质红、苔黄腻、脉滑数。
皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。
颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，两肺呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音清，无明显干湿性啰音。
心前区无隆起，心脏相对浊音界正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；肝、肾区无叩击痛，腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性，肠鸣音10次/分，无振水音及血管杂音。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。
生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查：粪常规：正常。
心电图：xxxx，正常范围心电图。
初步诊断：中医诊断：泄泻湿热伤中证xx诊断：急性胃肠炎诊断依据：中医辨病辩证依据：患者以腹泻、腹痛为主要症状，属祖国医学之泄泻，患者饮食不洁，湿热蕴结，损伤胃肠，而至传化失司，故见腹泻，结合舌苔脉象实属泄泻之湿热伤中证。
西医诊断依据：1.因“腹泻、呕吐一天”入院。
急性胃肠炎临床路径
时）
双歧杆菌四联活菌片
左氧氟沙星注射液
补液盐
盐酸消旋山莨菪碱注射液（必要时） 甲氧氯普胺注射液 （必要时） 双歧杆菌四联活菌片 蒙脱石散剂 盐酸小檗碱片
卫生材料 静脉采血试管
静脉采血试管
营养
排泄
活动 卧床休息
卧床休息
适当活动
医疗卫教
护理及 卫教
给患者告知书并进行说明
入院宣教；入院护理评估； 患者检查指导；住院基础护理；用 药指导、饮食指导
葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液
维生素 B6 注射液
注射用奥美拉唑
维生素 C 注射液
葡萄糖氯化钠注射液
氯化钾注射液
维生素 B6
0.9%氯化钠注射液
维生素 C
注射用奥美拉唑
氯化钾
葡萄糖氯化钠注射液 5%葡萄糖注射液（必要时）
门冬氨酸钾镁注射液 左氧氟沙星注射液
5%葡萄糖注射液（必要 奥美拉唑肠溶胶囊
病情观察；告知注意事 项 用药指导；观察病情
病情观察；出院指导 出院指导
变异 □有
□无
□有
□无
□有
□无
白班
护士签名
小夜
大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜
医生签名
Байду номын сангаас
河南省按病种付费治疗临床路径指南
编 码：
疾病名称：急性胃肠炎
适用对象：急性胃肠炎
拟 行：内科治疗
住院日期：
年月 日
出院日期：
年 月_____日
预期住院天数： 3-5 天 /实际住院天数： 天
患者 门诊号： 住院号： 姓 名： 性 别： 年 龄： 床 号：
住院日数
急性胃炎临床护理路径
5、坚持体能锻炼，劳逸结合，循序渐进。
6、嘱咐患者1周、2周、4周后门诊复查。
7、出院1周内责任护士电话回访或家访，解答患者提出的问题，健康指导。
变异
有无变异，注明原因。
4、卫生处置：更换病员服、修剪指（趾）甲、剃胡须、洗澡。
5、与患者沟通，消除患者恐惧，稳定情绪。
6、观察腹痛的性质、部位。
7、指导患者正确服用制酸剂、胃黏膜保护剂。
8、呕血者观察呕血的颜色和量，黑便者观察大便的颜色及量。
9、急性大出血应禁食。
10、巡视病房患者睡眠情况。
变异
有无变异，注明原因。
住院第二天
3、指导患者注意休息，病房内活动。
4、指导使用放松技术，如听音乐、深呼吸。
5、可进面条、鸡蛋羹，食物要温热。
6、巡视患者睡眠情况。
7、指导患者如何服药及用药注意事项。
变异
有无变异，注明原因。
住院第八天
（今日出院）
护理路径
执行医嘱
1、停止各种医嘱，整理病案。
2、遵医嘱为患者办理出院手续。
3、向患者送爱心联系卡，交代出院后注意事项，留患者联系电话，以便回访。
护理与健康指导
1、指导患者出院后以积极心态适应并自理个人生活。
2、嘱患者遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项，避免使用对胃黏膜有刺激性的药物。
3、进食高热量、高蛋白（鱼、肉、鸡、蛋、牛奶、豆浆等）、富含纤维素（韭菜、芹菜、土豆）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食；少食动物内脏、腌制品，限制烟酒、浓茶及咖啡。避免过咸、过甜、辛辣、生冷等刺激性食物，定时进餐、少量多餐，每日进食5~6次，养成良好的饮食卫生习惯。
【临床路径】急性胃、肠炎诊疗常规
急性胃、肠炎诊疗常规
【概述】
各种原因导致胃、肠粘膜的急性炎性病变，常有发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
【诊断标准】
1、病史及症状：进食不洁食物史，发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
2、体征：痛苦面容，发热、腹部压痛、肠鸣音活跃、血白细胞数增高。
【纳入标准】
单纯急性胃肠炎。
【排除标准】
1、不符合纳入标准者。
2、治疗过程中出现并发症者。
【治疗常规】
1、补液、补充电解质，
2、抗感染
3、解痉止痛。
【出院标准】
体温正常，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
【质量标准】
1、平均住院日：6天
2、疗效标准：治愈率≥95%，病死率0%。
急性胃、肠炎临床路径编码：J009 疾病名称：急性胃肠炎
适用对象：急性胃肠炎拟行：内科治疗
住院日期：年月日/出院日期：年月日
预期住院天数：6天/实际住院天数：天。
急性胃肠炎病历(韦美丽)
平果中山医院病程记录姓名：韦美丽科别：内科床号：401房1床住院号：160816 平果中山医院病程记录姓名：韦美丽科别：内科床号：401房1床住院号：160816 12016年8月16日14时30分首次病程记录患者韦美丽，女性，53岁。
因腹痛、腹泻1天于2016年8月16日14时30分自行入院。
一、病例特点：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边快餐及饮用冷冻水等不洁饮食史。
2、患者1天前出现阵发性上腹部绞痛，无放射痛，解水样大便6次，伴恶心，呕吐6-8次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。
伴头晕、全身无力。
无头痛，无出汗，无发热。
无胸闷、心悸，小便正常。
无抽搐，无意识不清，无尿便失禁。
精神一般。
曾外院门诊就诊，给予口服药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹泻、腹胀，无发热。
3、既往体健。
未发现药物、食物过敏史。
4、体格检查：T ：37.10C ，P ：80次/分，R ：20次/分，BP ：130/70mmHg 。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。
瞳孔等大等圆，直径约3.00mm ，对光反射灵敏。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率80次/分，律齐，无杂音。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。
肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L ，N 83.9％。
便常规：WBC ：8-10/HPF ，无粘液及脓血。
二、初步诊断：急性胃肠炎三、诊断依据：1、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。
2、体格检查：T：37.1 0C，BP：130/70mmHg。
神志清楚，无脱水貌，体查合作。
腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，肠鸣音稍亢进，约7-8次/分。
3、辅助检查：血常规：WBC 17.8×109/L，N 83.9％。
便常规：WBC：8-10/HPF。
四、鉴别诊断：1、急性胰腺炎：两病均有腹痛症状，但急性胰腺炎者腹痛更剧烈，以左上腹为主，伴有呕吐，发热。
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□夜间巡视
□指导患者注意饮食卫生和手卫生
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
□将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
要
医
嘱
长期医嘱：
□感染科或消化内科护理常规
□Ⅱ级护理
□禁食或清淡饮食
□口服或静脉滴注抗菌药物（必要时）
□胃粘膜保护药物
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□大便培养+药敏
□电解质、肾功能
□根据患者脱水及呕吐情况补充液体量
□对症治疗
长期医嘱：
□感染科或消化内科护理常规
急性胃肠炎临床路径表单
急性胃肠炎临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性胃肠炎
患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日4-5天
实际住院天数：天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院期间
住院第4-5天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房，指导诊断及制定急诊治疗方案
□Ⅱ级护理
□饮食：根据病情
□口服或静脉用抗菌药物（必要时）
□胃粘膜保护药物
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□根据患者病情补充液体量
□意事项
□门诊随诊
主要
护理
工作
□入院介绍（病房环境、设施和设备等）
□入院护理评估
□护理计划
□静脉取血（入院立即）
□宣教，观察患者病情变化
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□医患沟通
□上级医师查房，观察病情变化，行病情评估，根据评估结果调整治疗方案
□完成常规辅助检查
□医患沟通
□向患者及家属交待注意事项
□上级医师查房，明确是否出院
□通知患者或家属今日出院
□完成出院志、病案首页、诊断及出院证明书等病历文书
□向患者或家属交待出院后的注意事项，预约复诊日期