质量管理工具在护理_管理中的应用
护理质量管理工具和方法案例
护理质量管理工具和方法案例护理质量管理是确保医疗服务质量的关键环节，其重要性不言而喻。
在护理实践中，运用科学的管理工具和方法，可以显著提高护理工作的效率和质量。
以下是一个关于护理质量管理工具和方法的应用案例。
在某大型医院，护理部门面临着诸多挑战，如患者数量众多、护理任务繁重、人力资源有限等。
为了提升护理质量和患者满意度，护理部门决定引入一系列质量管理工具和方法。
首先，护理部门采用了“失效模式与影响分析”（FMEA）这一质量管理工具。
通过FMEA，护理团队识别了日常工作中可能出现的失误和潜在问题，并对这些问题进行了风险评估。
在此基础上，团队制定了针对性的改进措施，如优化工作流程、加强沟通协作、提升技能培训等。
这些措施的实施，有效降低了护理工作中的失误率，提高了工作效率。
其次，护理部门引入了“根本原因分析”（RCA）方法。
当发生护理不良事件时，团队运用RCA深入剖析事件的根本原因，而非仅仅关注表面现象。
通过深入分析，团队找到了问题的根源，如培训不足、沟通障碍、系统缺陷等。
针对这些问题，护理部门制定了相应的改进计划，并实施了改进措施。
这些措施的实施，有效防止了类似事件的再次发生，提高了护理工作的安全性和可靠性。
此外，护理部门还采用了“患者满意度调查”这一质量评估方法。
通过定期向患者发放问卷，收集患者对护理工作的评价和建议。
护理部门对收集到的数据进行分析，找出了患者满意度较低的方面，如服务态度、护理技能、沟通能力等。
针对这些问题，护理部门制定了针对性的改进措施，并进行了持续改进。
这些措施的实施，有效提高了患者的满意度，增强了医院的品牌形象。
最后，护理部门还注重“团队建设与协作”这一质量管理要素。
通过定期组织团队建设活动、加强团队之间的沟通协作、建立激励机制等措施，护理团队的凝聚力和工作效率得到了显著提升。
团队成员之间的合作更加默契，护理工作的质量和效率也得到了大幅提升。
综上所述，通过引入和应用一系列质量管理工具和方法，该医院的护理部门在提高工作效率、降低失误率、提高患者满意度等方面取得了显著成效。
质量管理常用方法与工具在护理质量管理中的应用
域 。１ ９ ９ ７年美 国 Ｊ Ｃ Ａ Ｈ Ｏ将其 引入 医 院管理界 。Ｒ Ｃ Ａ
是以系统和流程改善 为 目的， 通 过一定 的程 序化 的问 题处理方法 ， 经过广泛地 收集 主客观证 据和 系统规 范
化的分析 ， 突破 事件 的表象 特 征 ， 透 视失 误 发生 的过
员， 以 ３～ ４名 为 宜 ， 最 多不 超 过 １ ０名 。本 案例 Ｒ Ｃ Ａ 小组成员涉及化 疗药从 开具 医嘱 、 药房 发药 到患者 给 药的相关 流程 的临床一线 工作人 员 （ 包括 医师 、 护士、
１ 根本原 因分析 （ Ｒ ｏ ｏ ｔ Ｃ ａ ｕ ｓ ｅ Ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ， Ｒ Ｃ Ａ） １ ． １ 工具 简介 又称为 “ 根 源性 分析 ” ， 是 一种 回 溯性失误分析方法 ， 最早应用于航空 、 核 电等高 风险领
９ ： ． １ ５ 护 士Ａ将８ ０ ｍｇ 丝裂霉素全部 冲入４ ０ｍＬ ０ ９ ％氯化钠中， 期 间，护 士ｃ经过治疗室时看到 护 士Ａ所配置的颜色比以往颜 色要深很 多，只是 ０里晡咕 ， 未提 出质疑 。这 两位护 士之 间 有隔 阂，不愿 多说 话 ９ ： ４ ０护士Ａ将冲配好的８ Ｏ ｍ ｇ ￣裂 霉 素静 为该患者静推 时，患者 问护 士：今 天怎么这么疼 啊？ ： 给药 ； 护 士Ａ一边安慰息者～边减 慢推速 ，直至全部推完 。
医嘱未查 清即盲 目执行 ； ② 护士 一贯的操作方 法 ： 即临 时医嘱提前到药房借药 ； ③新 进科室 人员药 物知识 培
训不足 。
１ ． ２ ． ４ 制定和执行改进计划 １ ． ２ ． ４ ． １ 制定降低风险 的策略 方法包括文 献查阅 、 头脑风暴 、 实施工作 内容和流程 标准化 、 加强专 业素质
质量管理工具在病房护理质控中的应用体会
质量管理工具在病房护理质控中的应用体会目的运用质量管理工具进行病房护理质量管理，提高管理工作效率。
方法运用柱状分析图、柏拉图、鱼骨图等质量管理工具对病房护理质控进行分析总结并持续改进。
结果运用质量管理工具进行护理质控后提高了护理管理工作效率和患者满意度。
结论质量管理工具的运用提高了护士主动参与护理质量管理的意识，提高了护理质量，确保了护理安全，增强了护士间的工作协作性。
标签：质量管理工具；护理质控；工作质量护理质量是医院质量的重要组成部分，是护理管理的核心，质量控制是管理的基础，是管理的生命线，它取决于护理管理水平和方法[1]。
为适应医院评审关于医疗质量管理的新要求，推进质量管理工具的应用，持续改进护理服务质量，确保患者安全。
我科室于2013年1月起把质量管理工具运用到护理质控中，在质量管理活动中，强调”用数据说话”，借助科学的方法进行数据的收集、整理、分析，帮助寻找质量问题发生的原因，进一步对原因采取措施，使护理管理更具有科学性和目的性，护理质量显著提高，现将具体的做法和体会报道如下。
1 做法1.1建立科室护理质控小组共分为8个质控小组分别为护士长管理组、整体护理组、特一级基础护理组、护理文件书写组、急救药品物品管理组、消毒隔离措施落实组、基础护理技能操作考核组、患者满意度考核组。
全员参与护理质控，2人一组共分为8组，新老搭配，高年资者为组长，要求组长有较丰富的临床经验，有较强的责任心，实事求是的工作态度。
全员落实好护理质控人员工作职责，并严格按照护理质控查房工作程序检查。
护士长总体把控，定期抽查。
1.2进行质量管理知识及质量工具应用知识培训制定培训计划，开展业务学习，培训方式分为：面授、发放资料自学、个别指导。
培训结束后由护士长和责任组长进行考核，不合格者再次培训，确保人人掌握。
1.3质控的具体做法每个质控小组按照护理部制定的各检查项目和评分标准制定检查表进行检查，抽查1次/w，对护理人员实施质控达标情况与执行技术操作规程的情况进行检查，参考上月检查中存在的问题重点检查。
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt课件
2、案件分析
3、鱼骨图绘制
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
31
鱼骨图分析法
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
32
鱼骨图分析法
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
11
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
12
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
13
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
14
层别法的应用 质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
15
层别法应用
➢N1、N2、N3、N4 ➢操作种类：急救技术、基护操作、专科操作
通过三乙评审
➢质控项目
➢不良事件类别
城南院区 投入使用
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
16
查检表
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
17
查检表
➢为便于收集数据，使用简单记号填写并统计整理，以便进一步分
析或核对、检查用的一种表格
通过三乙评审
➢用于对现状的调查，为今后的分析做准备
➢作法：明确目的
质量管理工具在护理管理中的应用 ppt 课件
33
鱼骨图分析法
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果 （特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，
故名“石川图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法 找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理
应用管理工具进行护理质量持续改进案例
应用管理工具进行护理质量持续改进案例在护理领域，管理工具的应用对于持续改进护理质量具有重要意义。
以下是一个应用管理工具进行护理质量持续改进的案例：
在一家医院内，护理部门经常面临着护理质量不稳定的问题，由于人力资源的不足和工作量过大，护理人员经常无法及时给予患者足够的关注和护理，导致了护理质量的下降。
为了解决这一问题，护理部门决定引入一个名为“Care Tracker”的护理管理工具。
Care Tracker是一个基于云端的护理质量管理和监控系统，可以轻松追踪患者的护理情况、记录护理人员的工作内容、监测护理质量指标等。
通过这个系统，护理部门可以实时了解各个病房的护理情况，发现问题并及时进行改进。
在使用Care Tracker后，护理部门发现了一些问题，比如某些护理人员在执行护理流程时存在疏忽，某些病房的护理质量指标明显低于其他病房等。
通过分析这些数据，护理部门制定了一系列改进措施，包括加强护理人员的培训、优化护理流程、调整工作安排等。
随着时间的推移，护理部门发现护理质量逐渐得到提升，患者的满意度也在不断提高。
通过持续使用Care Tracker系统进行数据监测和分析，护理部门能够及时发现问题并采取措施，确保护理质量得到持续改进。
通过引入管理工具进行护理质量持续改进，护理部门可以更加有效地监控和管理护理工作，提高护理质量，提升患者的满意度和信任度。
护理工作中质量管理常用工具的应用
随着医疗改革的深入推进，对护理工作提出了更高的要求。应用质量管理工具 可以帮助护理工作更好地适应这些改革需求，提升护理服务的整体水平。
汇报范围
1 3
质量管理工具介绍
简要介绍在护理工作中常用的质量管理工具，如PDCA循环 、品管圈、六西格玛等。
工具应用实践
2
重点汇报这些质量管理工具在护理工作中的应用实践，包括
重要性
质量管理对于护理工作至关重要，它 有助于提高医疗服务水平，保障患者 安全，提升患者满意度，以及提高护 理工作的效率和效果。
护理工作中质量管理的特点
以患者为中心
护理工作的质量管理始终以患者为中心，关注患者的需求和期望，致力于提供优质的护理服务。
全员参与
护理工作的质量管理需要全体护理人员的参与，共同协作，以实现质量目标。
主题选定
选定一个与工作相关的问 题或目标作为主题。
活动计划
制定详细的活动计划，包 括时间、地点、参与人员 等。
品管圈
现状把握
收集数据，了解现状，找出问题的症 结所在。
目标设定
原因分析
运用头脑风暴等方法，分析问题的原 因。
根据现状调查结果，设定改善目标。
品管圈
对策拟定
针对原因，提出改善对策。
对策实施与检讨
对执行结果进行检查，与预 期目标进行比较，找出差距
和问题。
03
04
执行（Do）
按照计划实施，记录执行过 程中的数据和问题。
处理（Act）
对检查出的问题进行处理， 总结经验教训，提出改进措 施，并将未解决的问题进入
下一个PDCA循环。
品管圈
01
习和运用品管方法。
具体的应用场景、实施步骤和取得的成效等。
浅谈管理工具在护理质量管理中的应用
浅谈管理工具在护理质量管理中的应用随着医学模式的不断发展，护理质量管理实现了从传统经验管理模式向科学管理模式的突破，护理质量问题的存在需要对其形成各因素之间的影响机制进行全面分析，为提高治疗提供科学决策。
对护理质量进行评价，需要使用先进的护理质量检验工具，将复杂的信息通过系统化整理及处理，客观精准地评估其质量水平。
本文对管理工具在护理质量管理中的应用展开分析。
1.管理工具及护理质量管理概述1.管理工具护理管理工具主要是通过量表、表格等方法对护理相关工作进行评价、记录的一种工具，其类型丰富，如PDCA循环、根本原因分析法、品管圈、全面质量管理等，在护理工作中应用十分广泛，对于提高护理质量来说具有重要的意义。
护理管理工具在临床主要被应用于护理质量管理、护理安全管理以及护理人力资源管理三个方面。
数据是管理工具应用的重要基础。
主要指根据测量得到的数值及资料等相关事实，因此数据便是事实。
根据其特点对其进行划分，可将其分为定性数据和定量数据，根据其来源对其进行划分，可将其分为市场数据、原料数据、检验数据；根据时间先后顺序对其划分，可将其分为过去数据、日常数据和新数据。
目前整理数据的主要方法为人工整理及机器整理。
如果发现问题需要实施处理对策，需要将数据作为主要依据，了解数据的应用目的，完成数据收集工作后需要及时使用；数据的整理和应用、改善前后的条件需要保持一致，最后需要保证数据的真实性，否则无法有效解决问题。
1.1.护理质量管理护理质量管理主要指根据护理质量产生的过程及规律，对影响护理质量的相关要素进行计划、组织、协调、控制和改进，确保护理工作符合规定和标准，满足服务对象要求的活动过程。
1.管理工具在护理质量管理中的应用本文对几种临床应用较为广泛的管理工具的具体应用措施展开分析。
1.1.根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA）根本原因分析也被称作根源性分析，属于一种对失误进行全面分析的方法，最早在航空、核电等高风险领域中应用广泛，在上世纪90年代末开始应用于医院护理管理工作。
常见护理质量管理工具
常见护理质量管理工具护理质量管理工作是医疗机构提供安全、高效的医疗护理服务的重要保障环节。
常见护理质量管理工具是护理质量管理工作中的利器，能够帮助医护人员及时发现问题、改进改善护理服务质量。
本文将围绕常见护理质量管理工具展开探讨，分析其在实际护理质量管理工作中的应用情况，并探讨其优缺点及改进空间，旨在提升护理服务质量，保障患者安全。
一、护理评估工具护理评估是护理工作的第一步，也是最为重要的一环。
通过系统的评估，可以准确了解患者的健康状况、需求及护理重点，为制定科学合理的护理方案提供依据。
常见的护理评估工具包括护理评估表、评估量表、评估问卷等。
这些评估工具能够帮助护士全面系统地了解患者的生理、心理和社会等方面的情况，为护理干预提供有力支持。
二、护理记录工具护理记录是护理工作的重要内容，也是护理质量管理的重要参考依据。
通过规范、详实的护理记录，可以及时记录患者的病情变化、护理措施及效果等信息，便于医护人员之间的沟通交流，为患者的连续护理提供依据。
常见的护理记录工具包括护理记录单、护士交接班记录、评估和计划表等。
这些记录工具能够帮助护士准确地记录和反映患者的情况，为护理工作提供有力支持。
三、不良事件报告工具不良事件是指在医疗过程中发生的不符合规范要求、有患者受损害风险的事件，包括医疗差错、医疗事故等。
及时、准确地报告和处理不良事件对于提升医疗质量至关重要。
常见的不良事件报告工具包括不良事件报告表、医疗事故报告表等。
这些工具能够帮助医护人员及时发现、报告和处理不良事件，避免不良事件对患者造成进一步伤害，保障患者的安全。
四、护理流程标准化工具护理流程标准化是护理质量管理的重要内容之一，通过制定、实施标准化护理流程，可以规范护理操作、提高工作效率，减少错误发生的可能性，保障患者的安全。
常见的护理流程标准化工具包括标准化护理操作流程图、护理操作规范、全程助手等。
这些工具能够帮助护士规范、科学地进行护理操作，确保护理过程的可控性和安全性。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
通过三乙评审
城南院区 投入使用
层别法应用
在收集数据或使用查检表时，必须先作层别才有通意过义三，乙才评可审做进 一步的解析
层别法无固定的图形，必须借助其他工具联合应用。
城南院区 投入使用
层别法的应用
层别法应用
N1、N2、N3、N4 操作种类：急救技术、基护操作、专科操作
通过三乙评审
城南院区 投入使用
柏拉图
作用 分析哪一项目有问题 其影响程度 判断问题的症结
通过三乙评审
效应（20/80原则） 找出造成最大错误（80%）的主要因素（20%）、
城南院区 投入使用
鱼骨图
contents
鱼骨图分析法
鱼骨图分析法
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不 是根本原因） 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每 年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里。 4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛。 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析法
③大骨 大骨上分类书写4～6个大原因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成6具体方向。 对于鱼骨图的大骨通常采用6M（5M1E）方法。 管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定。
Manpower
鱼骨图分析法
鱼骨图的定义:
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果 （特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法， 故名“石川图”。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法 找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理 而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫 “特性要因图”、“因果图” 。
案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），
如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：病人跌倒，分析原因：
1、为什么跌倒？ --- 因为地面滑
2、为什么地面滑？ ---因为地面有水
3、为什么有水？ --- 因为病人喝水水洒了
具体、简洁，推荐以
｢主语＋谓语｣
｢动词＋形容词｣
｢动词＋名词｣的形式比较好。
例：「留置针型号不合适」
「洗手槽太远」
大骨 「贪图方便」
孙骨
小骨
４
曾孙骨
５
中骨
要点：绘图时，应保证中骨与主骨平行，小骨与大骨平行。
鱼骨图分析法
⑥深究主要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是 最后的要因)。
问题表象 直接原因
(中间原因)
根本原因
真因必须靠更深入地挖掘，询问问题 何以发生。先问第一个“问什么”， 获得答案后，再问为何会发生，依此 类推，问5次“为什么”
“5WHY”案例说明 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年 久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。
柏拉图
柏拉图
通过三乙评审
柏拉图：由意大利经济学家柏拉图于1897年所提出城，南又院称重区点管理图 ，根据所收集的数据，以不同区分标准加以整理、投分类入、使计用算出各分
类项目所占的比例而按照大小顺序排列，再加上积累值的图形。
柏拉图
计算简单 一眼能看到改善点，有利于快速决策
通过三乙评审
从视觉上能感觉问题的大小，有相当的说服力，也能够决定在短 期内解决的项目
条水平线上或者互相平行，我们可以运用复制粘贴功能，
而且还可以运用组合式的复制粘贴功能（先用鼠标选择 一个图形，然后按住Ctrl不放，再用鼠标选择要复制的另 外几个图形，选完后右键点击复制，然后粘贴，再平移 到你想要的地方即可。最好先选择文本框）
了解了骨架的制作，小原因图形的制作应该就没问题了。 箭头：插入→形状→箭头（大小和颜色在绘图工具的 “形状轮廓”中修改）
因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法， 是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或 者“鱼刺图”。
鱼骨图分析法
鱼骨图的三种类型
整理问 各要素与特性值间不存在原因关
题型
系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
制图日期及制图人
2016年5月25日 ***、***、***
鱼骨图分析法
鱼骨图步骤
★查找要解决的问题 ，只针对一个问题。
★把问题写在鱼骨的头上 。 ★运用脑力激荡法，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全
掌控或正在执行的内容。 ★把相同的问题分组，在鱼骨上标出。 ★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ ★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）。 ★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因。 ★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因。
1、层别法 2、查检表 3、直条图 4、趋式图 5、管制图 6、柏拉图 7、鱼骨图
层别法
层别法
将多种多样的资料，按需要分类成各类不同的“通类过别三”乙评审 从各类别中选取数据，分类开进行解析、以找出其间差异的方法
城南院区 投入使用
层别法作用
分类收集数据，以寻找问题所在 找出数据差异的因素，对症下药
4、为什么水洒了？ -- 因为水杯掉地了
5、为什么水杯掉地了？ --因为病人自己拿水杯，拿不住
6、为什么病人自己拿水杯？ 7、为什么护工休息了？ 8、为什么护工感冒了？ ……
--因为护工休息了 --因为护工感冒了
如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因， 几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
复制鱼头，然后再粘贴 → 用旋转的方法制成鱼尾巴 → 中间插入一条横线 → 上方插入一个箭头，为了保证四条
箭头一样长，建议运用复制粘贴功能，箭头与横线保持 60°左右。
在箭头末端插入文本框，同时输入相应文字→ 运用复制粘贴将其 余三个制好放到相应位置。
为了使鱼骨图更加美观，某一部分图形最好保持在同一
鱼骨图的常见错误和注意事项
脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限 于自己能完全掌控或正在执行的内容。同时要进行各要素的归 类、整理，明确其从属、层次因果关系。
至少要有4根大骨。
没有箭头或箭头的方向错误。
鱼骨图完成后，要再一次逐一检视从小骨中骨到大骨是否合乎 逻辑，之间要有直接的因果逻辑关系。
化的统计图表，用于观察当时间推移时数据的变动趋势。
管制图
管制图
通过三乙评审
管制图和一般的统计图不同，因其不仅能将数值以城曲线南表院示区出来，以 观其变异之趋势，且能显示变异属于偶然性或非偶投然性入，使以用指示某种
现象是否正常，而采取适当的措施。
管制图
平均值
通过三乙评审
标准差
上限值
下限值
城南院区 投入使用
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强
者为准。
小骨与孙骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策。
只分析到中骨，未再深入到小骨。
45
问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY 真正的解决问题必须 找出问题的根本原因， 而不是问题本身，根 本原因总是隐藏在问 题的背后。
鱼骨图分析法
鱼骨图的基本结构:
３
鱼骨图的基本结构:
２ ４５
１ ６
○○○○○ ７
鱼骨图分析法
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对成员讲解会议目的，然 后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特性
鱼骨图分析法
②特性和主骨。 特性写在右端，用四方框圈起来。 主骨用粗线画，加箭头标志。
追查要因的时候，要由全员讨论决定，参照经验或数据。 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 “主要因”是可以直接下对策的内容 选取“主要因”时，不要超过7项，且应标识在最末端原因。
６
鱼骨图分析法
⑦记入关联事项。
在制成的鱼骨图下栏标注名称。 标注制图日期。 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
3.2 案例2：一个错误使用5why的案例：病人跌倒
上述分析错在何处？
找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不 可控的（比如患者的原因）。
1.为什么跌倒了 因为没看到地上有水
2.为什么没看到地上有水 因为仰头走路，没有防范意识
3、为什么仰头走路，没有防范意识？ 因为习惯
思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。
椭圆形：插入→形状→椭圆形→形状上右键“添加文字” 无框文本：制作同上一幻灯片的虚框文本