2010年医疗质量万里行检查标准(一级医院)
2011年“医疗质量万里行”活动检查标准
（四）、加强放射诊疗管理（50分）
5.1未取得放射诊疗许可从事放射诊疗工作的扣5分； 5.2未办理诊疗科目登记或者未按照规定进行校验的扣5分； 5.贯彻落实《放射诊疗管理规定 》，相关标准和技术规范，进一 步做好放射防护工作。重点加强 放射治疗、核医学、介入放射学 的防护管理工作（50分) 5.3未经批准擅自变更放射诊疗项目或者超出批准范围从事放射诊疗工作的扣5分； 5.4购置、使用不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备的扣5分； 5.5未按照规定使用安全防护装置和个人防护用品的扣10分； 5.6未按照规定对放射诊疗设备、工作场所及防护设施进行检测和检查的扣5分； 5.7未按照规定对放射诊疗工作人员进行个人剂量监测、健康检查、建立个人剂量和健康档案的扣5分； 5.8发生放射事件并造成人员健康严重损害的扣10分；
重点要求
检查方法与检查内容
扣分依据 实得分
（二）落实患者安全目标，规范医疗机构相关科室建设。（110分）
2.1制订重大医疗过 失行为、医疗事故 防范预案和处理程 序，及时报告、分 析、处理重大医疗 过失行为和医疗事 故。（20分） 2.1.1（10分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣10分； 2.1.2（5分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能记录并及时报告。查看过去2年的报告记录，无记录或 记录不完全扣5分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分； 2.1.3（5分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门 的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分；
2. 落实患者 2.2严格执行查对制 2.2.1 （4分）建立健全患者身份识别制度和程序，未建立相应制度和程序的，扣1分； 安全目标。 度，提高医务人员 2.2.2 （8分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自 （60分） 对患者身份识别的 与患者（或家属）沟通，扣2分； 准确性。（20分） 2.2.3 （8分）完善关键流程（急诊、病房、手术室）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善， 扣4分。 2.3手术室严格防止 手术患者、手术部 位及术式发生错误 的执行情况。（20 分） 2.4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣4分；抽查医师和护士各1名，每1人不知 晓上述规范和制度扣1分； 2.4.2 （15分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和 手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分； 3.1.1（6分）门（急）诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（50%以 上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣2分； 3.1.2（6分）现场考核1名门（急）诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对合格扣2分； 3.1.3（6分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况； 每1人不合格扣2分； 3.1.4（6分）医学检验科、医学影像科、药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。查对当月值班排班表，每1 个部门不符合要求扣2分。 3.2.1（4分）医疗机构用血是否来自卫生行政部门批准的血液中心、血站，是否存在非法采供血现象，若存在非法采供血， 本医院此次质量万里行检查不合格，不再检查3.2.2-3.2.5项；
三好一满意医疗质量万里行督查标准
2012年上海市“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动联合督查评分标准注：1、本表总分2000分。
单项分数扣完为止，不倒扣分。
者服务活动
（40分）
2.3优化门急诊
环境和服务流
程，广泛开展
便民服务（65
分）
分）检查结果
查询服务
控制中心管理办法，加强医疗质量管理与控制，建立完善院内质量管
分）开展医疗质量管理与控制工作
4.1落实医疗质量和医疗安全的核心制度
（55分）
理（50分）
理（50分）
设臵与运行（10分）
科室管理（10分）
4.4急诊科、
ICU建设与管理
(60分）
与运行、人员
配备及科室管
4.5按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本
标准（30分）
护士条例》和优质护理服务的相关要求，实施护理管理
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（40分）
床应用管理（20分）
药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原
输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作（8分）
控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。
并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专
病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离
9.4新生儿病房
染控制措施等符合要求（24分）
房的医院感染管理，器械用品的使用管理
的管理（ 5分）
高值耗材使用管理与临床使
管理（20分）
护用品。
(医疗质量及标准)年医疗质量万里行活动检查标准
（医疗质量及标准）年医疗质量万里行活动检查
标准
2011年“医疗质量万里行”活动检查——总表省份医院名称
总分：1000分，（实行扣分制；肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100分，总分1100分，最后得分按1000分加权）
2011年“医疗质量万里行”活动检查标准
附表1
工作亮点表
附表2
存在问题及改进建议表
附表3
医院护士分布情况调查表
单位名称全院开放
床位总数全院护士总数：
临床一线护士比例：
中专人，占全院护士%；大专人，占全院护士%；本科人，占全院护士%；研究生人，占全院护士%；医院2010年1月至12月护士离职人数人，
注：如空格不够，可另附表格。
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知
卫生部关于加强医院临床护理工作的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.01.19•【文号】卫医政发[2010]7号•【施行日期】2010.01.19•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：护理工作是医疗卫生事业的重要组成部分。
护理工作质量直接关系到医疗质量和医疗安全，关系到人民群众的健康利益和生命安全，关系到社会对医疗卫生服务的满意程度。
为全面加强医院临床护理工作，改进护理服务，提高护理质量，提升患者满意度，构建和谐医患关系，现就加强医院临床护理工作有关要求通知如下：一、统一思想，充分认识加强医院临床护理工作的重要性和紧迫性加强医院临床护理工作是践行全心全意为人民健康服务宗旨的本质要求，是落实医改各项重点工作的重要内容，也是改善医院服务质量、惠及广大患者的有力措施。
各级卫生行政部门、医疗机构和广大护理专业人员要充分认识加强医院临床护理工作的重要意义，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，坚持以人为本和“以病人为中心”的服务理念，切实转变“重专业、轻基础，重技术、轻服务”的观念，夯实基础护理，丰富服务内涵，提高护理质量，推进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会，为患者提供安全、有效、方便、满意的护理服务，增进医患和谐。
二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量医院临床护理工作直接服务于患者，广大护士在协助诊疗、促进康复、减轻痛苦以及构建和谐医患关系方面担负着重要责任。
各级各类医院应当强化护理职责，切实加强临床护理服务，落实基础护理。
（一）贯彻落实《护士条例》，规范护理执业行为。
医院应当按照《护士条例》的规定，建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准，制定并落实各级各类护士的岗位职责，建立护士岗位责任制，规范临床护理执业行为。
2011年“医疗质量万里行”活动检查标准_(1)
2011年“医疗质量万里行”活动检查标准2011年“医疗质量万里行”活动检查标准医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。
（100分）人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱（10分）2011年“医疗质量万里行”活动检查标准科室管理（50分）位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。
加强对重症医学科和重症监护病房（ICU）的管理，2011年“医疗质量万里行”活动检查标准高急危重症患者抢救成功率。
提高急诊科（室）能力，做到专业设臵、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对2011年“医疗质量万里行”活动检查标准行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务（45分）分）2011年“医疗质量万里行”活动检查标准、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、。
主要检查ICU和急诊抢救、留观室（15分）》的要求。
（25分）有工作制度；独立设臵医院感作需要，消毒隔离情况等符合要求。
（30分）2011年“医疗质量万里行”活动检查标准定期开展安全应急演练。
（12分）验室管理办法》等有关规定，加强医疗机构内实验室生物安全和质量控制。
重点加强对医疗机构病理科（室）的管理。
（50分）2011年“医疗质量万里行”活动检查标准2011年“医疗质量万里行”活动检查标准床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》（试行）加强医疗机构输血科建设和临床用血管理，推进合理用血 （30分）授予相应级别处方权）（10分）定抗菌药物临床应用工作方案，实行抗菌药物分级管理，应用处方权管理情2011年“医疗质量万里行”活动检查标准备注：本表总分1000分，单项分值扣完为止，不倒扣分；药事组为300分，计入总分时按50%的比例计算。
被检查医疗机构没有开展该项工作的项目记零分。
2011医疗质量万里行(一级医院药事管理)
3
13.14抗菌药物网上采购情况。
抗菌药物全部网上采购。不符合标准，不得分。
10
14．落实抗菌药物临床应用管理指标，医疗机构抗菌药物临床合理用药。
（56分）
14.1抗菌药物使用合理性
查阅相关处方及病历，每发现一例抗菌药物不合理用药情况，减0.5分。
5
14.2住院患者抗菌药物使用率
13.落实《医疗机构药事管理规定》、《2011年北京市抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强医疗机构药事管理。
（72分）
13.1药事管理与治疗学委员会组织及工作。
13.1.1医院未建立药事管理与药物治疗学Байду номын сангаас员会（PATC），无任命文件，不得分。
4
13.1.2会议记录未体现出医院临床用药管理工作为PATC的常规内容，不得分。
2011年北京市医疗质量万里行三好一满意活动督导标准检查表1500分重点要求检查方法与检查内容分值六加强医疗机构药事管理推进临床合理用药
2011年北京市“医疗质量万里行”、“三好一满意”活动督导标准检查表（1500分）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
（六）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。（150分）
2
15.2.3药库（含中成药），面积满足医院日常诊疗需求。不符合标准，不得分。
2
16．贯彻毒、麻、精药品管理规定。
（10分）
手术室、病房麻醉药品及一类精神药品管理。
16.1药品与基数相符。不符合规定，不得分。
3
16.2有残量处理规定及记录。不符合规定，不得分。
4
16.3实行批号管理/可追溯到用药患者。不符合规定，不得分。
医疗质量万里行检查内容及评分标准
医疗质量万里行检查内容及评分标准医疗服务是保障人民健康的重要组成部分，因此医疗质量也成为一个非常重要的话题。
全国有关部门近年来下发了一系列关于医疗质量的指导文件，进一步加强了医疗服务质量的监管。
医疗质量检查也是其中的重要一环，为全面提升全国医疗质量水平，医疗质量万里行检查内容及评分标准也得到了进一步完善。
医疗质量万里行检查是围绕医疗机构对医疗服务过程中的各个环节进行检查，并对存在的问题进行整改和督促。
医疗质量万里行检查的内容主要包括以下几个方面：一、医疗人员的医德医风。
医德医风作为医疗服务行业的基本准则，对医疗质量的影响至关重要。
医疗质量万里行检查中将对医疗人员的患者关怀、沟通技巧等进行考核。
二、诊疗质量。
医疗机构的核心服务是对患者进行医疗诊疗，医疗质量检查中也会重点关注医疗机构的诊断、治疗、手术操作等环节的质量。
三、安全管理。
医疗机构必须建立完善的安全管理政策和制度，以确保患者在接受治疗过程中的安全。
医疗质量万里行检查中将重点考核医疗机构的安全管理机制、护理质量、药物使用规范等方面。
四、设备管理。
医疗设备是医疗服务的重要保障条件之一，设备管理的质量直接关系到医疗质量的高低。
医疗质量万里行检查中将重点关注医疗机构的设备管理、维修等方面。
以上便是医疗质量万里行检查的主要内容。
医疗质量评分标准也被制定，以给医疗机构一个参考标准和目标，让每个医疗机构在严格要求下不断进步。
医疗质量评分标准将医疗机构的各个环节划分为几个大的方面，对每个方面进行具体的评分。
以下是医疗质量评分标准的具体细节：一、医疗人员的医德医风方面。
医德医风评分包括患者关怀、沟通技巧、专业能力等方面，总分为100分。
二、诊疗质量方面。
诊疗质量评分包括门诊诊断、住院治疗、手术质量等方面，总分为100分。
三、安全管理方面。
安全管理评分包括医院感染控制、药品管理、医院安全等方面，总分为100分。
四、设备管理方面。
设备管理评分包括设备更新与更新管理、设备维护、设备质量控制等方面，总分为100分。
活动和“医疗质量万里行”活动联合督查评分标准.xls
2013年上海市医疗机构“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动联合督查评分标准注：1、本表总分2000分。
单项分数扣完为止，不倒扣分。
（50分）
平安医院”创建活动（40分）
4.1落实医疗质量和医疗安全的核心制度
（55分）
理（50分）
理（50分）
设置与运行
（10分）
4.4急诊科、ICU建设与管理
(70分）
4.4.4ICU设置与运行、人员配备及科室管
理（20分）
度、设备、人员等符合基本标准（30分）
机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制
护士条例》和优质护理服务
理工作的通知》（40分）
卫生部关于加
制（10分）
合理用药（30分）
醉药品和精神
药品管理条例
》、《处方管
理办法》和相
关药品临床应
用指导原则，
加强处方规范
化管理。
贯彻
落实《中国国
家处方集
等过程符合规范（14分）
用品的清洗
医疗器械管理组织，完善职能职责，规范器械管理部门建设（ 8分）
法律、法规情
管理（20分）
许可行为（12分）
（11分）
水处理（28分）
院《 关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到
组织学习《
刑法修正案
（六）》和最
高人民法院、
医药购稍和医
疗服务中的不
正之风案件，
严肃行业纪律
医德医风教育
力度（75分）。
2010年大型医院巡查暨医疗质量万里行活动检查标准
见》，全面推 行医院院务 公开制度（15 分）
（3 分）院务公开的内容应当符合《卫生部关于全面推行医院院务公开的意见》和《卫生部关于 做好深化医药卫生体制改革形势下院务公开工作的通知》等有关文件规定。不符合规定的，酌情 扣 1-3 分； （3 分）医疗机构应严格按照《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》有关要求，建立院务 公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的，扣 3 分。 （8分）完成卫生强基工程、卫生下乡、支农、万名医师支援农村卫生工程、对口支援、组派医 疗队等政府指令性任务和为大型社会公益性活动提供医疗保障 。查阅当地卫生行政部门和医院 资料，有一项拒绝参与活动情形的，该项不得分。 （8 分）按照卫生行政部门要求，将对口支援县医院、乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援 社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。提升对口 支援单位的医疗服务能力。查看医院文件和派出人员相关资料。无实施方案扣 4 分，有方案未启 动扣 4 分。 （4 分）开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。查看工作记录，无活动记录扣 4分 （2 分） 有传染病管理制度， 传染病诊疗护理常规及操作规范和控制传染病传播的消毒隔离措施。 一项缺失扣 1 分。 （2分）全员熟悉或掌握《传染病防治法》等重要法律、法规的相关内容。口头考核5名医护人员， 1名不合格扣1分，扣完为止。 （2分）门诊实行传染病预检、分诊制度，普通门诊无确诊或疑似的传染病人就诊。现场检查， 一处不合格扣1分，扣完为止。 （2分）有传染病科，其它科室收治病人一经确诊为传染病应立即转诊。无传染病科扣2分，转诊 不及时扣1分。 （2分）传染病报告制度执行情况。发现一处法定传染病报告不及时扣2 分。
（5 分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于 20 个， 专科医院不少于 10 个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分。
年“医疗质量万里行”活动检查标准
年“医疗质量万里行”活动检查标准为了提高医疗服务质量，有效保障患者和社会公众健康，国家卫生健康委员会实施了“年”医疗质量万里行活动。
本文将针对该活动的检查标准进行详细阐述。
一、医疗质量评价指标要求（一）安全性1、医疗机构应实施全面的医疗安全管理制度，并建立监控机制，保证病人安全无忧。
2、医疗机构应当对手术室、病房、手术室，急诊科、药房等进行安全、环境及设备的全面检查。
3、其次，应该每日对医疗器械、药品、血液和医疗废品进行管理，确保不发生被污染的情况。
（二）服务质量1、医疗机构应当建立专业的服务管理制度，专人负责，有序进行。
2、患者就医应具有及时响应、专业服务及与患者建立良好的沟通等。
3、医疗机构应该对医护人员的知识、技能以及服务行为进行不间断的培训，提高服务质量。
（三）效率指标1、医疗机构要提高用药合理性、患者信息系统化等方面，提升医疗效率。
2、其中，患者信息系统化时间要求不小于80%。
3、医疗机构也应尽可能减少患者等待时间，从而提高医疗效率。
（四）残疾率控制1、通过完善医疗手段、推广科学健康理念，促进疾病的早发现、早治疗和康复，最终减少残疾率。
2、医疗机构必须落实疾病预防控制、健康教育、心理疏导等。
（五）投诉与纠纷的处理机制1、建立并落实医患仲裁机构。
2、医疗机构开展定期投诉与纠纷巡查活动，确保每一起事件得到妥善处理。
3、医疗机构必须制定投诉与纠纷处理流程，及时、公平、客观地对投诉纠纷进行处理。
二、检查方法及流程本次活动的检查方式主要是“派驻组”加抽样检查。
1、派驻组检查通过派驻组方式对目标医疗机构进行全面检查，对重点问题进行深入了解，并对检查结果进行详细的纪录。
2、抽样检查医疗机构抽样检查的时间不得超过1天，对重点检查项目进行详细检查，并对不合格的项进行整改或处罚。
三、检查结果处理所有检查结果都需要整理、分析、评估，将符合标准的医疗机构列入“医疗质量万里行”医疗安全带标志。
而不符合标准的机构将需要接受整改、处罚等处理。
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附件1：
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动
督导检查标准
二〇一〇年十二月
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准
郑州市一级医院“医疗质量万里行”活动督导检查标准。