最新化脓性脑膜炎诊断及医治标准流程
2024版化脓性脑膜炎PPT课件
化脓性脑膜炎PPT课件•化脓性脑膜炎概述•病原学及实验室检查•临床治疗原则与方案选择•康复期管理与生活调整建议•预防措施与健康教育推广•总结回顾与展望未来进展方向化脓性脑膜炎概述01定义与发病机制定义化脓性脑膜炎是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。
发病机制致病菌经血液循环侵入脑膜引起炎症，也可由邻近器官感染蔓延而来。
化脓性脑膜炎发病率较高，且病情凶险，死亡率高。
发病率与死亡率年龄与性别分布地域与季节分布可发生于任何年龄，以婴幼儿、儿童和老年人多见，男性发病率略高于女性。
世界各地均有发病，无明显地域性，一年四季均可发病，但以冬春季多见。
030201流行病学特点急性起病脑膜刺激征意识障碍分型临床表现及分型01020304多呈暴发性或急性起病，表现为高热、寒战、头痛、呕吐等症状。
颈项强直、Kernig 征和Brudzinski 征等脑膜刺激征阳性。
严重者可出现意识障碍，如谵妄、昏迷等。
根据临床表现和脑脊液改变可分为普通型、暴发型、轻型和迁延型。
诊断标准与鉴别诊断诊断标准根据临床表现、脑脊液检查和细菌学检查等综合分析进行诊断。
细菌学检查涂片检查可见革兰阳性或阴性球菌，细菌培养可检出致病菌。
脑脊液检查压力增高，外观浑浊或呈脓性，白细胞计数增多，以中性粒细胞为主，蛋白质显著增高，糖含量常低于2.2mmol/L，氯化物降低。
鉴别诊断需与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等疾病进行鉴别诊断。
病原学及实验室检查02革兰氏阴性菌，寄居于人体鼻咽部，可引起化脓性脑膜炎、脑膜炎球菌血症等。
脑膜炎双球菌革兰氏阳性菌，广泛分布于自然界，可引起大叶性肺炎、脑膜炎等。
肺炎链球菌革兰氏阴性菌，寄居于人体呼吸道，可引起原发性化脓性感染和呼吸道继发感染，如脑膜炎、中耳炎等。
流感嗜血杆菌常见病原菌种类及特点实验室检查方法血象检查白细胞计数明显增高，中性粒细胞比例增加。
脑脊液检查压力增高，外观浑浊或呈脓性，白细胞计数明显增高，以中性粒细胞为主，蛋白含量显著增高，糖含量常低下。
化 脓 性 脑 膜 炎、病毒性脑炎和脑膜炎
中国医大附属盛京医院 王 华
脑膜的构成
硬脑膜 蛛网膜 软脑膜
脑脊液循环
定
•
义
化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑 膜的炎症。 是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病， 以婴幼儿发病居多。 典型的临床表现为：发热、惊厥、意识障碍、 颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改 变。
实验室检查
〃
外周血象：白细胞总数大多明显增高， > 20x109/L，中性粒细胞为主， 多在80%以上，有 时可见中毒颗粒。
•
感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少
脑脊液检查
• • •
压力：增高， >40滴/分
外观：混浊
细胞数：白细胞增多，>1000x106/L，中性粒细胞 为主 糖含量：明显降低，常〈1.1mmol/L 蛋白定量：显著增高
肝功能异常而无黄疸；
•
•
病初血糖降低；
急性脑病表现；
•
脑脊液检查无明显异常。
治
•
疗
一般治疗 保证水、电解质、营养供给，重症病儿 应在ICU进行呼吸、循环功能监护；
•
对症治疗
退热
控制惊厥发作
降低颅内压增高。
抗病毒治疗
•
在未完全除外细菌感染前，应常规给予抗生素治 疗。 抗病毒治疗，疑似疱疹病毒脑炎时，应尽早给予 阿昔洛韦、更昔洛韦（5-10mg／kg.d），每12小时 静脉注射1次(在1小时内给完)，疗程10-14d。 激素疗法：静脉注射地塞米松0.1-0.6mg/kg。
脑膜炎双球菌脑膜炎
该类化脓性脑膜炎具有流行性，属于我国法定 传染病，需及日寸诊治并采取预防措施。本病 多在冬、春季节发生。
化脓性脑膜炎的诊断与治疗
化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis,简称化脑），系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。
小儿尤其是婴幼儿常见。
自使用抗生素以来其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一。
其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称流行性脑脊髓膜炎。
流行性脑脊髓膜炎（简称流脑），是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。
多见于冬春季，儿童发病率高。
脑膜炎双球菌为革兰氏阴性菌，由呼吸道侵入人体，在上呼吸道繁殖产主大量内毒素，在抵抗力低下时病原体侵入血液，继而侵入脑膜，形成化脓性脑膜炎。
病因化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。
大肠埃希杆菌、B组链球菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌；金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺、脑室引流及神经外科手术后。
最常见的3种脑膜炎致病菌来源于鼻咽部，其能否在宿主组织中生存取决于是否有抗吞噬夹膜或表面抗原。
但对携带者多次检查表明，脑膜感染不可能全部由鼻咽部菌群引起。
最常见的途径是菌血症引起脑膜炎。
一旦发生了菌血症，肺炎球菌，流感嗜血杆菌和脑膜炎双球菌最易引起脑膜炎，然而这些微生物是通过脉络丛还是通过脑膜血管侵入脑脊液尚不十分清楚。
推测细菌进入蛛网膜下隙与外伤、循环内毒素或脑膜本身存在病毒感染破坏了血-脑脊液屏障有关。
临床表现本病潜伏期1～7日，一般2～3日，临床上按病情及表现分为四型：①普通型：占病例的90%。
急性起病，上呼吸道感染症状，如咽痛、流涕，进入败血期后出现高热、畏寒、寒战。
70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。
1～2日后进入脑膜炎期，出现颅内高压，表现为头痛加剧，呕吐频繁（呈喷射状）及脑膜刺激症（即颈项强直，角弓反张克、布氏征阳性），血压升高，常有怕光、狂燥甚至呼吸衰竭等。
化脓性脑膜炎
流行病学
一 发病年龄
90%以上病例在出生1个月-5岁发生
二 传播途径
血源性（大多数） 邻近感染扩散 异常通道直接入侵
发病机制
不同病原菌引起化脓性脑膜炎的病理改变基本相 同。致病细菌经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于脑 脊液缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原 成分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细 胞，促使中性粒细胞进入中枢神经系统，诱发一系列 软脑膜的炎性病理改变。
革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶， 其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶， 疗程常为3周。
治
二 对症及支持治疗
疗
1. 保证热量及水分： 水分供给：60-80ml/kg/day。边补边脱原则。 2. 颅压增高： 20% 甘 露 醇 1-2g/kg/ 次 ， Q4-Q6h ； 可 与 皮 质 激 素 （地塞米松0.3-0.5mg/kg/day) 联合使用。
碍。
四 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫痫等。
实验室检查
一 外周血象
白细胞显著增高，可达20×109/L-40×109/L；分
类以中性粒细胞为主，占80%以上；严重感染时，白细 胞总数有时反而减少。
二
脑脊液检查
脑脊液
压 力 (mmH2O） 外 观 ＜180 ＜1.76Kpa 高 清 米汤 样 毛玻 璃 清、 或不 太清 不太 清
4：辅助检查： 血常规：WBC51.32×10^9/L,NE%0.87,LY%0.07, RBC4.01×10^12/L, HGB106g/L，PLT237×10^9/L。 CRP:146.00mg/L。 PCT：1.17ng/ml。 结核抗体IgG-血清：阴性。 外院脑脊液常规：浊度：透明，细胞数：1000x10^6/L，多核：80%，单核：20%。 脑脊液生化：葡萄糖：4.0mmol/l，氯：108.4mmol/l，脑脊液蛋白：1708mg/L。 诊断：化脓性脑膜炎 治疗：美平
2022小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断(全文)
2022小儿化脓性脑膜炎的诊断与鉴别诊断（全文）化脓性脑膜炎是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。
在小儿，尤其婴幼儿中较常见，是小儿严重感染性疾病之一。
抗菌药的使用使其病死率明显下降，但该病致残率高，治疗后生存者中有不少患儿合并有神经系统后遗症。
早期诊治是改善预后的关键。
目前小儿化脓性脑膜炎的诊断主要取决于临床症状、体征以及脑脊液分析，其主要临床特征为发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神改变、脑膜刺激征及脑脊液化脓性改变。
临床症状及体征各种细菌所致化脓性脑膜炎临床表现大致相同。
主要归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。
但临床表现很大程度上取决于患儿年龄：儿童期化脓性脑膜炎：更容易有典型的症状，例如发热、头痛、呕吐、颈部痛及僵直，意识状态受损以及精神差，查体可有意识障碍、颈抵抗、克氏征与布氏征阳性。
婴儿期化脓性脑膜炎：表现不特异，常先有呼吸或消化系统症状，呕吐、进食差，后发热，烦躁不安、嗜睡、目光呆滞，部分可有惊厥、摇头，前因饱满、布氏征是重要体征。
另外，患儿如有以下情况需考虑化脓性脑膜炎可能：患儿有呼吸道感染或其他感染：如肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、头面部软组织感染或败血症，同时伴有神经系统症状；患儿有头皮、脊背中线的孔窦畸形、脑脊膜膨出或颅脑外伤，同时伴有神经系统症状；婴儿不明原因持续发热，一般治疗无效；乳幼儿初次高热伴惊厥，不能用一般热性惊厥解释。
实验室检查1 .脑脊液相关检查：脑脊液检查是确诊化脓性脑膜炎的重要依据。
(1)脑脊液常规检查化脓性脑膜炎脑脊液典型改变为：外观浑浊、压力增高，白细胞总数明显增高，达500~1000χ10八6以上，以中性粒细胞为主，糖含量显著降低，蛋白明显增高，氯化物正常。
取脑脊液时，穿刺外伤致脑脊液红细胞数、白细胞数增多，要对其进行校正，方法为：当脑脊液存有700×10^6∕L红细胞时，则白细胞总数为原有白细胞总数减去1×10Λ6∕L白细胞。
化脓性脑膜炎的诊断提示及治疗措施
化脓性脑膜炎的诊断提示及治疗措施化脓性脑膜炎(Puru1entmeningitis,简称化脑)又称细菌性脑膜炎(becteria1meningitis),是小儿时期，尤其是婴幼儿时期的一种常见的中枢神经系统感染性疾病，由多种化脓性细菌引起。
【诊断提示】(1)多在上感、肺炎、败血症等后发生。
(2)多数起病急，可见明显全身感染中毒症状：发热、头痛、精神萎靡、乏力、皮肤出血点、瘀斑等；常出现中枢神经系统症状、脑膜刺激征、颅内压增高、惊厥、意识障碍，部分患儿可见脑神经受累、肢体瘫痪或感觉异常等。
(3)3个月以下婴儿可不发热，甚至体温不升。
可见拒奶、吐奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、面色青灰及囱门隆起等。
新生儿患病多在生后1~7d,中毒症状重，皮肤黄染。
(4)外周血象：白细胞及中性粒细胞明显增多。
脑脊液压力升高，外观浑浊甚至脓样，细胞数由数百至数千，以中性粒细胞占多数，蛋白增多，糖明显降低，涂片可找到细菌，培养阳性。
【治疗措施】1.对症和支持治疗保证能量和营养供给，维持水和电解质平衡；必要时可输血浆或全血；急性期可用地塞米松静滴;及时应用脱水药减轻颅内高压；及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭；注意及时发现和治疗并发症等。
2.抗生素治疗应及早选用抗生素治疗。
(1)抗生素选择：①病原菌未明时，应选用对常见三种病原菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感杆菌都有效的抗生素，如青霉素［80万〜Ioo万U/(kg∙d)分3〜4次静滴］加氨苇西林［150〜300mg∕(kg∙d)分3〜4次静滴］或青霉素加氯霉素［60〜IOomg/(kg∙d),总量不超过2g,分3〜4次静滴］。
目前多主张选用第三代头抱菌素，如头抱曲松［100mg∕(kg∙d)］或头抱嚷照［200mg∕(kg∙d),分2~3次静滴1②病原菌明确时可参照药敏给药：肺炎链球菌可选大剂量青霉素，对其过敏者，可改用氯霉素、红霉素［30〜50mg∕(kg∙d),分2次静滴］等；青霉素耐药者可选用头泡曲松、头抱喂肺、氯霉素、万古霉素，流感杆菌首选氨苇西林，如耐药，改用第二、三代头抱菌素，如头抱吠辛钠或头抱嚷月亏钠,100~200mg/(kg∙d),分2〜4次静注;或头抱曲松钠80mg∕(kg∙d),1次/d,静滴；大肠埃希菌对氨芾西林敏感者可继续应用；耐药者可换用头抱吠辛、头抱曲松或加用氨基糖昔类抗生素，必要时可给予碳青霉烯类等药物治疗。
化脓性脑膜炎的诊断和治疗
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脑 水 肿
脑 水 肿
脑回变平， 脑沟变浅
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脑 水 肿
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镜下：
蛛网膜血管高度扩张、 蛛网膜下腔脓性渗出， 脉管炎和血栓形成， 出血性梗死
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五、临床表现
临床分型
暴发型：骤发起病，迅速出现休克、皮肤 瘀点瘀斑、意识障碍、DIC等，多为脑膜 炎双球菌。 亚急性：多为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌 “断头”化脑：治疗不彻底化脑
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增殖期(发病3天治疗后)
以单核一吞噬细胞反应为主。在有 效的抗生素治疗以后，脑脊液中细胞 总数，特别是嗜中性粒细胞计数急剧 减少。多数嗜中性粒细胞处于退化状 态，胞核分叶较多和更趋稠密。单核 样细胞明显增多，多数已经演变为吞 噬细胞，并对细菌具有强大的吞噬作 用。后期尚能吞噬粒细胞，胞浆内含 有较多的空泡，呈泡沫吞噬细胞
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2、原发性或源于邻近感染（鼻旁窦/中耳炎） 的化脓性脑膜炎和脑脓肿
先天发育畸形：脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道等。
菌种分布： 链球菌（60％－70％） 类杆菌（20％－40％） 肠杆菌科（25％－33％） 金葡菌（10％－15％） 罕见奴卡菌，李斯特菌。
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3、机体免疫状态
营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、
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辅助检查
(3)病原学检查：涂片检查找病原菌或脑脊液培养致 病菌。 (4)血清学检查：特异性抗原检测，提供快速病原体 诊断。 对流免疫电泳：流脑快速诊断，特异性高，流 感杆菌和肺炎球菌也可，阳性率80%。 乳胶凝集试验：用于B组溶血链球菌、流感嗜血 杆菌、脑膜炎球菌和肺炎球菌。 免疫荧光试验：多种病菌均可，特异性和敏感 性均高 (5)脑电图检查：可有改变，但非特异性。 (6)头CT和MRI检查可发现局灶性病变及并发症。 35
化脓性脑膜炎诊断标准
化脓性脑膜炎诊断标准化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是一种严重的脑膜炎症，通常由细菌感染引起，病情发展迅速，病死率较高。
正确的诊断对于及时治疗和预防并发症至关重要。
因此，针对化脓性脑膜炎的诊断标准至关重要。
一、临床表现。
化脓性脑膜炎的临床表现多样，常见症状包括高热、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、抽搐等。
在婴幼儿中，还可能出现不同程度的脑积水、颅内压增高、颅骨软化等症状。
临床医生应当仔细观察患者的症状，及时进行体格检查和相关实验室检查。
二、实验室检查。
1. 脑脊液检查，脑脊液检查是诊断化脓性脑膜炎的重要手段。
脑脊液的外观通常呈浑浊状，蛋白质含量增高，糖含量下降，细胞计数增多，中性粒细胞比例增高。
此外，脑脊液培养和荧光抗体法也是诊断的重要手段之一。
2. 血液培养，对于疑似化脓性脑膜炎的患者，应当进行血液培养，以寻找潜在的致病菌。
血液培养阳性对于诊断具有重要意义。
三、影像学检查。
脑部影像学检查，如头颅CT、MRI等，可以帮助医生了解患者的脑部情况，排除其他疾病，同时也可以观察是否存在脑积水、脑脓肿等并发症。
四、其他辅助检查。
除了上述常规检查外，对于特殊情况的患者，还可以进行其他辅助检查，如脑脊液抗原、抗体检测、脑脊液PCR等，以协助诊断。
综上所述，化脓性脑膜炎的诊断需要综合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。
在进行诊断时，医生需要全面了解患者的病史、临床表现，结合实验室检查和影像学检查的结果，进行综合分析，以确保准确诊断，并及时采取有效的治疗措施。
同时，对于高危人群，如婴幼儿、免疫功能低下的患者，应当提高警惕，及时进行诊断，以避免病情恶化。
希望本文所述的化脓性脑膜炎诊断标准对于临床工作有所帮助。
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化脓性脑膜炎（2021年版）
一、化脓性脑膜炎标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰）。
（二）诊断依据。
按照卫生部“十二五”计划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2021，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”计划教材，主编王卫平，人民卫生出版社）。
1.临床表现：发烧、头痛、精神萎靡、疲惫无力等。
脑膜刺激征，颅内压增高，可有惊厥、意识障碍、肢体瘫痪或感觉异样等。
2.辅助检查：外周血白细胞总数增高，分类以中性粒细胞为主。
脑脊液外观浑浊，压力增高，白细胞总数增多，多在500-1000×106/L以上，中性粒细胞为主，糖和氯化物明显降低，蛋白质明显增高；涂片、培育可发现致病菌。
（三）医治方案的选择。
按照卫生部“十二五”计划教材、全国高等学校教材《传染病学》（人民卫生出版社，2021，第8版，李兰娟、任红主编），《儿科学》第8版（卫生部“十二五”计划教材，主编王卫平，人民卫生出版社），《抗菌药物临床应用指导原则》（2021年版）（《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组，国卫办医发〔2021〕43 号）。
1.病原医治：
选用敏感的抗菌药物，遵循初期、足量、足疗程、敏感、易透过血脑屏障的原则。
2.一般及对症医治：做好护理，预防并发症。
保证足够液体量、热量及电解质。
高热时可用物理降温和药物降温；颅内高压时给予20%甘露醇，应用进程中注意对肾脏的损伤。
3.重症患者，可给予糖皮质激素，减轻炎症反映，降低颅内压，减少炎症粘连，减少神经系统后遗症。
4.并发症的医治。
（四）标准住院日为21-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必需符合ICD-10︰化脓性脑膜炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处置也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）腰椎穿刺脑脊液常规+生化、细菌培育、抗酸染色、墨汁染色+涂片等；
（3）肝肾功能、电解质、心肌酶谱、血凝实验、血糖；
（4）血培育、CRP、PCT；
2.按照患者病情可选择的检查项目：血气分析、遗传代谢病筛查、自身免疫检查。
头颅影像学检查。
（七）医治方案与药物选择。
1.抗生素医治：初始选用易透过血脑屏障的针对可能病
原菌有效的抗菌药物，必要时联合用药；待病原菌明确后参照药物敏感实验结果选药；疗程一般为2-3周，要求严格掌握停药指征，即症状消失，热退1周以上，脑脊液完全恢复正常方可停药；
2.激素：地塞米松，分次静脉注射，连用3-5天；
3.脱水降颅压医治；
4.护脑营养神经、保护脏器功能医治；
5.对症和支持医治；
6.并发症的医治。
（八）出院标准。
1.临床症状消失；
2.热退1周以上；
3.脑脊液完全恢复正常；
4.没有需要住院处置的并发症和（或）归并症。
（九）变异及原因分析。
难治性化脓性脑膜炎：即常规抗生素医治不能控制疾病，可以转出此路径,包括以下几个方面：
（1）体温不退或退而复升，脑脊液难以回答正常，需要改用其他抗菌药物。
（2）病情进行性加重，出现并发症，需要加用其他医治方案。
二、化脓性脑膜炎临床表单
适用对象：第一诊断为化脓性脑膜炎（ICD－10︰）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：21-28天。