高人辨证法：病机辨证十三条！（详解）

高人辨证法：病机辨证十三条！（详解）本文拟从风病善变、寒多阴伏、火热急速（温暑同类）、湿性缠绵、燥胜伤津、痰病多怪、水饮同源，瘀有多歧、郁病多杂、虚病多久、毒多难痼、疫为戾气、多因复合等十三个方面对周老审证求机辨治内科急难病症的临证经验及学术思想探讨如下，以求正于同道。

一、风病善变风有内外，涉及肺肝。

外风为六淫之首，属春令主气，流动于四时之中。

“风邪上受，首先犯肺”，肺卫首当其冲。

其他外邪伤肺，也常以风邪为先导。

内风主要是肝经病变的一类证候表现，如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。

肝体阴用阳，性喜条达，藏血，主筋。

肝病则风从内生，故有“肝风内动”之说。

周老认为风病之所以善变、善动，与“风为百病之长”的特性有关。

不但外邪犯表常以风为先驱，即使是内生五气也多因风而起，因肝为风木之脏，乃五脏之贼，故临床上不但有风寒、风热、风温、风火、风湿、风水、风燥、风痰、风毒等诸多病邪乘“风”作乱，而且还有肺风、肝风、脾风、肾风、脑风、肠风等诸多脏腑因风为患。

风病善变不但表现在易与它邪复合为患，而且还易相互转化，变化多端。

如阳热素盛的病人外感风寒，极易转为风热，风热进而可以变生风火，风火相煽则易引动肝风而出现高热、抽搐。

尽管“伤于风者，上先受之”，但若“大风苛毒”来势强劲，或与它邪复合为患，其病变范围可涉及周身上下，表里内外。

外风首犯肺卫，因风性轻扬，易于侵犯人体的上部和卫表，临床常以卫表、肌肤、肢体、经络见症为主，实证居多，以风寒、风热为最常见。

内风易上冒、旁走，多以眩晕、振颤、肢体麻木、不遂、痉厥为主，有虚、有实。

属虚者为阴虚血少，筋脉失养，或水不涵木，以致虚风内动；属实者为肝阳化风，或热极生风；但虚实每多兼夹，因阳亢与阴虚可以互为因果。

外风虽可入里，引动内风；内风也可及表，病及经络，但其病位表里主次有别，治法用药亦有差异。

风的临床特点：善行而数变，病情突然发作，来去无常，或变化多端，病变部位游走或动摇不定。

常见急性发病，与过敏性及神经内分泌系统等疾病密切有关。

如风入关节、肌肉，则游走疼痛，部位不定，表现为风邪偏盛的行痹；风犯肺窍可致过敏性鼻炎，表现喷嚏时作，鼻痒流涕，忽然而作，忽然而止；血热风盛则见皮肤风团痒疹，红赤灼热，时作时止；风遏水阻可见突然眼睑浮肿，四肢和全身皆肿；风邪入络，肝不主筋，可见四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张。

若肝风与痰、火相互搏结，随气上逆，轻则头晕目眩，四肢麻木，抽搐或震颤，重则突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，半身不遂等。

如此种种，皆与风病善变有关。

风的治疗原则：外风宜祛，内风宜熄。

但在外风引动内风时，祛风与熄风两法可以并用。

祛外风药中，周老常用羌活、细辛、白芷、藁本以祛风散寒，葛根、薄荷、淡豆豉祛风散热，荆芥、防风、蝉衣、牛蒡子祛风止痒，桂枝、浮萍、香薷祛风消肿，防风、苏叶、苍耳草、蝉衣祛风抗过敏，秦艽、豨莶草、桑枝、丝瓜络祛风通络，全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙祛风止痉。

息内风药中，周老常用石决明、代赭石、牡蛎、龟板（金石重坠药和介类潜阳药）镇肝熄风，羚羊角、钩藤、菊花、桑叶凉肝熄风，生地、阿胶、白芍、鳖甲滋阴熄风等。

对祛风药的运用，周老还强调当注意同中求异，如发散风寒类药，紫苏能和中，荆芥能止血，防风能止泻，各具殊能。

风虽有内外之分，但彼此之间又不能绝对分开。

如对中风病因病机的认识，历经了由外风到内风的过程，但并不等于治外风药不可用以治疗内风，临床上治疗中风的中络、中经证，肢体经络不遂的，用治外风的防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等，亦每获良效。

又如治内伤头痛，常配合藁本、蔓荆子、白芷等治外风药，也有很好的效果，即说明了这点。

二、寒多阴伏寒为阴邪，易伤阳气。

“阳虚则外寒”，故病人常有畏寒怕冷，背寒，脘腹冰凉，四肢清冷，喜温喜暖等表现；寒性凝敛，气血凝滞不通，不通则痛，故常见头、身、胸、腰、脘腹疼痛，且痛处不移，遇冷尤剧；寒主收引，易侵入经络关节，而致筋脉拘急挛缩，伸屈困难；寒邪还可使毛窍收缩，腠理闭塞，从而出现恶寒、无汗、脉紧等症。

寒从外来，肺卫常首当其冲；寒自内生，多因阳虚阴盛所致，尤以命门火衰为主，涉及心脾。

外寒与内寒虽有区别，但又相互联系，互为影响。

阳虚之人，容易感受外寒；外寒侵入人体，积久不散，又常损伤阳气，导致寒从内生。

寒多阴伏通常与现代医学的代谢功能低下、风湿性关节炎及多种疼痛类疾病密切相关。

由于寒邪既可伤阳，又有凝滞、收引之性，而阳气一伤，阴寒更胜，凝滞、收引之势更大。

轻则伤于卫表，卫阳被遏，称为伤寒；重则直中脏腑，阴盛阳伤，称为中寒，故《医学心悟》说：“天地杀厉之气，莫甚于伤寒”。

若外寒伤人，留而不去，也易从体表而渐入肌肉、筋骨，直至深伏脏腑。

若素体阳气不足，一旦感寒，还易形成太少同病、表里俱寒的情况。

值得注意的是，现代生活中冰箱、冷柜等制冷设备的普遍使用，冰啤、冰镇饮料的大量饮用，也易使寒伏于里，脾阳中伤；即使是炎夏季节，也可因暑热蒸迫，汗出毛孔大开，骤入低温空调房间，外寒乘隙伤人，肺卫之阳易损。

或着装露脐祼背，外寒易入任督，伤耗元阳。

我国南方一带又有喜饮凉茶的习惯，相习日久，寒饮伏胃，中阳易伤。

特别是目前受“炎”症类疾病的影响，印定眼目，用药偏寒凉者多。

甚至遇到感冒的病人，不是解表祛邪为先，动辄应用大剂量“板蓝根”清热解毒药以抗感染为目的，每易造成外邪遏伏，而迁延难愈。

对个别体质虚寒的病人，大量的输液治疗也易造成另外一种特殊的寒湿内伏情况。

可见，寒邪伤人在现代途径多端，不可等闲视之。

寒邪的治疗原则，外寒宜散，内寒宜温宜补。

若寒邪束表，肺卫不宣，周老常用麻黄、桂枝、苏叶、白芷、生姜发汗解表散寒；若寒凝骨节，气血不通，则用制川乌、制草乌、细辛、羌活散寒除湿；若寒中太阴，脘腹冷痛，呕吐下利，则以理中汤温运脾阳为主；若大寒犯心，心胸剧痛，引及肩背，则以乌头赤石脂丸温通逐寒止痛为要；若寒伏少阴，心肾阳衰，四肢逆冷，“脉微细，但欲寐”，则以四逆汤回阳救逆为急。

对温阳散寒药的运用，周老认为附子善行，通行十二经，无处不到，能救急回阳；干姜温中，守而不走，长于散寒、化饮；肉桂助阳，引火归元，膀胱气化不利、虚火浮越者应予首选；桂枝能行血，善达四肢，血滞、寒痛者宜之；吴茱萸善暖下焦，腹痛、泄泻者尤妙；肉豆蔻温暖脾肾，飧泄、滑利者最宜；补骨脂性降而善闭，能纳气定喘，止带浊、泄泻。

至于胡椒温胃，丁香降逆，花椒散寒，皆为周老临床所常用。

三、火热急速（温暑同类）外火主要由感受温热邪气所致。

火邪甚于温热，“温为热之渐，火乃热之极”。

而风寒暑湿燥邪入里皆可化火，称为“五气化火”。

如四时六淫之春伤风、夏伤暑、长夏伤湿、秋伤燥、冬伤寒，蕴结不解，均可化火。

内火多由情志抑郁，劳欲过度，导致脏腑阴阳失调，内热炽盛而引起，又称为“五志之火”。

火为阳邪，发病急骤，变化迅速，病势较重，易耗伤阴津，可见高热面赤，口渴引饮，烦躁不寐，脉洪大。

火性炎动，易生风动血，如火热燔灼肝经，耗伤阴液，使筋脉失养，而致肝风内动，称热极生风，可见高热、抽搐、项强、角弓反张等症；火热太盛，灼伤脉络，迫血妄行，可引起各种出血证，如吐血、衄血、咯血等。

火性躁越，可扰乱神明，如内陷心包可见神昏谵妄、不省人事等症；火热内扰，心神失守，还可出现烦躁不安、狂言乱语等精神失常症状，正如《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”。

如上所述，火热为病多具有发病暴急、变化迅速、病势猛烈及证候易变、速变、多变的特点。

暑为夏令主气，系火热所化，故有“暑为夏火”之说。

暑为阳邪，其性炎热，善发散，暑邪致病可致人体阳气亢盛，腠理大开，汗液过度外泄，而致津气耗伤。

暑气通心，若暑热内犯心营，心神被扰，可出现高热昏迷，不省人事等症。

由于盛夏时节，天暑下迫，地湿上蒸，湿热蒸腾，故还常见暑热夹湿的证候。

外感火热之邪，病性多实多急，多有卫、气、营、血传变经过。

表现火热炽盛之候，如高热烦躁，面红目赤，气粗，口渴饮冷，口臭，便秘、溲赤，或斑疹吐衄，或神昏谵语，直视、痉厥，舌尖红绛，舌苔黄腻，或燥黄起刺，脉滑数或滑实。

内火涉及不同脏腑，有虚实之分，如《素问·调经论》说：“阴虚生内热，……阳盛生外热”。

实火多由于心肝气郁化火，或胃热火盛，有火旺的一系列症状；虚火多为阴虚火旺，表现有阴液亏耗的特点。

但火旺每易伤阴，与阴虚有互为因果的关系。

实火症见头痛，面红目赤，心烦躁怒，不寐，口苦口干，口舌生疮，齿龈肿痛，吐衄出血，尿赤便秘，舌苔黄腻，舌质红，脉数或弦数等。

虚火症见五心烦热，潮热骨蒸，颧红，盗汗，口干咽燥，头晕目涩，腰膝酸软，干咳痰少带血，形体消瘦，舌红少苔或花剥，脉细数等。

百病之中，火热居多。

《内经》所论病机十九条中，属火者五条，属热者四条，几近一半。

河间更广其说，丹溪紧随其后，至温病学派则势如中天，盛极一时。

外感六淫，悉能化火；五志过极，皆可生火；劳心过度，引生心火；情志不遂，肝火内郁；恣食肥甘厚味，积食化火；痰瘀交阻，壅塞不通，郁久化火。

凡此种种，不一而足。

周老提出对外感火热的治疗当根据卫、气、营、血的深浅，分别选用辛凉解表、和解清热、辛寒清气、气营两清、清营凉血等法，同时还应结合其兼邪或病机特点，兼用它法，如清热祛暑、泻火解毒、清热燥湿(化湿、利湿)、清热化痰(饮)、清热理气、凉血散血(瘀)、清热开窍、清热熄风、通腑泻热、清暑益气、清热生津、清热养阴、清热润燥等。

因暑邪伤人，常易耗气伤津，故在清解暑热的同时，须顾护津气，可用西洋参、麦冬、玉竹、天花粉等甘寒益气养阴之品；暑易夹湿，如兼见身热不扬、头重身困、胸脘痞满等症，宜合用香薷、藿香、青蒿芳香化湿、透表泄热之品，否则暑热难解。

对内伤火热的治疗，当根据脏腑病位，火性虚实施治。

实火当泻，虚火当滋。

实火分别治以清心火、清肝火、清胃火、清脾火（湿火）、清肺火；清心安神、清肺化痰(止咳)、清肝解郁、清肝熄风、清肝利胆、清胃生津、清肠化湿、清热止血、清热通淋、清热止带等法。

如属虚火，应分辨脏腑所在，给予滋阴清热，如滋肾泻火、甘寒清肺、养胃清中、滋水清肝、养肝清热……。

四、湿性缠绵湿是长夏（夏秋之交）的主气，有内外之分。

外湿多由气候潮湿，或涉水淋雨，或伤于雾露，或水中作业，久居湿地等原因，使湿邪侵袭人体而引起。

内湿的形成，多因素体肥胖，痰湿过盛；或因饮食失节，恣食生冷，过食肥甘，纵饮酗酒；或饥饱不节，内伤脾胃，以致脾的运化、输布津液的功能障碍，聚而成湿。

湿无定体，且可随病因及体质的不同，而有寒化、热化之异。

外感湿邪多兼夹风、寒、火邪而发为风湿、寒湿、湿热、湿温等证，内生湿邪则多表现为痰饮、水肿、泄泻、淋浊、带下等病。

湿证表现虽多，然有两个共同特点。

其一曰“重”，即湿病之人多有头重身楚，肢节困重难举之症；其二曰“浊”，亦即湿病患者五脏之液(涕、泪、汗、唾、涎)和排泄物(痰、二便、带下、脓液等)多秽浊不清。