2016年ins指南更新血管通路装置的选择
2016ins指南解读图文
中心导管相关性血流感染
associatedbloodstream infection)
LIP (Licensed independentpractitioner)
具有独立执业资质的专科护理师
DVT（Deep vein thrombosis）
深静脉血栓
标准1. 患者护理
u 可适用于所有血管通路装置置入，维护或实施输液治 疗的场所
八、其他输液装置
九、输液治疗方法
2016 INS《输液治疗实践标准》
B
I 级占比增长至5.8% （最高级别）
参考文献：增加350篇 A
C
V级降低至46% （最低等级）
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
证据体的强度
循证依据的分
证据的描述*
级强度
Ⅰ
随机对照试验或至少三个设计良好的随机对照试验为基础的荟萃分
计良好的实验室研究。
Ⅳ
设计良好的准试验设计的研究、病例对照研究、群组研究、相关研
究、时间序列研究、描述性和定性研究的系统性文献综述、或叙述
性文献综述和心理测量学研究。包括1个设计良好的实验室研究。
Ⅴ
临床文章、临床／专业书籍、共识报告、病例报告、统一的指南、
描述性研究、设计良好的质量改进方案、理论基础、评审机构和专
u 实践是基于医疗机构制度，程序以及书面方案 u 关注患者的安全和护理质量
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标准2. 专科患者群体
• 新生儿和儿童患者应考虑：
识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻 苯 二甲酸二（ 乙2-基）己酯 [DEHP] 考虑到年龄、身高、体重或体表面积对 给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参 数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）
2016年ins指南更新血管通路装置的选择
2016年INS指南更新——血管通路装置的选择导读2016年INS指南更新的《输液治疗实践标准》，是通过整合已有证据和研究结果，验证和提升实践，为临床人员提供了一个指导临床选择适宜V AD的框架和参考依据，选择伤害最小的V AD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率，提升专业责任、拓展静疗知识、做好循证实践，为患者提供最佳照护。
血管通路装置（V AD）的适应症和使用指南应建立在遵照医疗机构的制度、程序和/或实践指南的基础上，并参照生产商的说明来进行。
为保障患者安全，临床医护人员应掌握如何选择血管通路装置（V AD）的方法，包括根据解剖知识，血管生理，不同血管通路装置适应的输液治疗等对病人情况进行正确评估并做出选择，此过程需要输液医务人员运用批判性思维，进行专业的分析。
2016版INS输液治疗实践标准[1]确定V AD选择的首要目标是：选择伤害最小的V AD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率。
新指南对选择外周静脉短导管、中等长度导管及中心静脉导管的实施细则进行了修订，内容如下。
1.外周静脉短导管/中等长度导管的选择需考虑（但不限于）a.输注液体的特性（如，刺激性，腐蚀性，渗透压等），是否有可进行外周静脉穿刺的部位；b.治疗时间（外周静脉短导管：少于6天；中等长度导管：1~4周）c.不要应用外周静脉短导管/中等长度导管连续输注发疱剂，胃肠外营养或渗透浓度超过>900mOsm /L的液体[2]。
d.患者有血栓病史、血液高凝状态、肢体血流不畅或是肾病晚期需要保护血管的情况时避免应用中等长度导管。
e.中等长度导管可用于输注外周静脉可耐受的抗生素、补液液体、疼痛药物f.应用中等长度导管间歇性输注发疱剂时需要警惕不易监测的药物外渗，有研究报告静脉输注万古霉素少于6天时，采用中等长度导管是安全的[3]。
g.外周静脉短导管型号的选择，原则是采用在能达到治疗目的、满足患者需求范围内的最小型号：对大多数静脉治疗考虑应用20-24G的导管（大于20G的外周导管容易引起静脉炎）；新生儿、儿童、老人可应用22-24G的导管以降低与穿刺相关的血管损伤。
2016INS指南解读资料
12.血管通路装置（VAD） 的评估、护理和更换敷料
评估频率
– 中心血管通路装置和中等长度导管：至少每天检查一次(V) – 外周静脉短导管(V)
• 至少每4小时检查一次 • 对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者，应每1-2小时检查
一次 • 新生儿/儿童患者应每小时检查一次 • 进行发疱剂药物输液时检查频率应更高
5. 危险废弃物和锐器物的安全
标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的 血源性病原体预防标准制定暴露控制方案
使用安全设计装置预防针刺伤（法规） 使用自动激活安全设计装置预防 临床工作者参与手卫生产品的评价 不可把皂液加到未满的皂液瓶中 应该教会患者手卫生方法 告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法
2016 INS《输液治疗实践标准》
Infusion Therapy Standards of Practice
2016年最新修订版本（第七版） 以循证为基础，更新输液理念 更具实际操作指导意义 以最新临床研究为依据的操作指南
2016 版《INS输液治疗实践标准》主要更新
Infusion Therapy Standards of Practice
— 外周静脉短导管：少于6天，每4小时评估一次 —中长度导管：1-4周
治疗时间（IV） —对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率 —避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900 mOsm/L 的液体
—避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管
中心静脉导管：PICC与CVC比较
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
Infusion Therapy Standards of Practice
2016INS指南解读
2016INS指南解读随着时代的发展，科技日新月异，人们的生活方式也在迅速地改变。
在这个信息传递快速的时代，信息量越来越庞大，对于信息的识别和筛选也成了重要的问题。
在医学领域中，随着不断更新的医疗技术和医疗知识的增多，如何保证医生正确地理解和实施这些知识也成为一个关键的问题。
因此，2016年发布的INS指南对于保证医生正确施疗和减少意外风险起到了重要作用。
INS指南是什么？INS指南是由国际静脉输液学会(INFUSION NURSING SOCIETY, INS)所发布的一份关于静脉输液的指导原则和规定。
指南的主要目的是提供安全、有效和标准化的静脉输液服务。
这份指南详细地说明了静脉输液所需涉及的事项，如静脉通路的选择、输液速度的控制、输液时应注意的事项等。
INS指南的重要性INS指南的发布意味着相应的静脉输液合理化管理，也为医疗机构提供了明确的指导标准。
同时，INS指南对于医疗工作者而言也有着非常重要的意义。
首先，它告诉医疗工作者应该如何遵循规范，提供有效的静脉输液服务。
其次，还可以通过INS指南的记录表来追踪输液状况，随时及时发现并处理问题。
不仅可以为医疗工作者提供了方便和保障，也可以让病患安全的接受治疗。
INS指南中的内容INS指南的内容是非常丰富的，其中包括三大板块：静脉通路选择、输液速度和预防输液相关并发症。
这些板块中的每个部分都对应着一些具体的要点，如静脉通路选择的部分中包括了外周静脉通路、中心静脉通路和深部股静脉通路；输液速度的部分中也给出了具体的输液速度表。
静脉通路选择静脉通路的选择是非常重要的一项内容，不同的静脉通路对不同的患者都会产生不同的效果。
根据INS指南，选择静脉通路需要根据患者的具体情况和实际需要进行选择。
对于外周静脉通路，应该选择适当的导管、穿刺部位和穿刺技术，以避免出现穿刺中的并发症。
对于深部股静脉通路，应该选择合适的导管和穿刺部位，并注意穿刺前后的消毒。
输液速度输液速度是指在静脉输液过程中，注入液体的速度。
INS《输液治疗实践标准》关于渗出和外渗具体实施细则
INS《输液治疗实践标准》关于渗出和外渗具体实施细则1、选择最适当的血管通路装置（VAD）和置入部位，以降低渗出/外渗的风险。
切勿用一次性输液钢针来输液，因为它们的渗出风险较高。
2、在间歇性输液前评估所有血管通路装置的通畅性，在连续输液期间，定期评估血管通路装置的通畅性。
评估内容包括观察、触诊、冲管以检查阻力、回抽液体以保证血液回流并倾听患者的疼痛主诉。
血管通路装置部位的评估频率因特定患者人群和输液治疗的特征而异。
3、识别与渗出和外渗有关的风险因素，包括：(1)与前臂相比，手部、肘窝和上臂置入部位风险更高。
(2)经外周静脉导管输入抗生素或皮质类固醇。
(3)现患感染。
(4)第二次穿刺同一静脉而留置的外周静脉导管。
(5)无法或难以解释的疼痛、紧张感或其他不适症状。
(6)精神状态或认知能力改变（诸如兴奋、混乱、镇静）。
(7)使血管产生变化或血液循环系统受损的疾病（如糖尿病、淋巴水肿、系统性红斑狼疮、雷诺综合征、周围神经病、周围血管病）。
(8)外周静脉导管的留置时间超过24h。
4、识别渗出/外渗的原因，因为可能需要增加监测频率或拔除或置入新血管通路装置，这些原因包括但不限于：(1)通常与渗出/外渗有关的外周部位是手部和腕部、足部和踝关节以及肘窝。
(2)药理学或生物化学因素：药物浓度或深入组织的体积；高渗性和非生理性ph；和/或导致血管扩张的能力。
(3)阻塞性组织限制血液流动，导致穿刺部位的输注液溢出。
5、通过早期识别渗出/外渗的症状和体征，限制渗入组织的溶液总量。
症状和体征从简单到复杂逐渐发展，临床表现容易与静脉炎或刺激性和短暂性反应相混淆。
6、当患者主诉在穿刺部位及周围、导管尖端或整个静脉通路有任何类型的疼痛、灼热感、刺痛的时候，应停止输液。
因为任何正常的输液都不应该出现上述情形。
这些症状需要进一步地进行评估，以确定采取适合的干预措施。
7、不应该依赖电子输液泵的报警来确定是否产生渗出和外渗；因为设计这些报警的目的不是为了发现这些并发症。
ins指南解读 图文
标准40. 冲管和封管
脉冲式技术
1、推注的速率应相同 2、推注的力度约为每频幅约1ML为佳
标准40. 冲管和封管
使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路 装 置内
– 在传统注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器 引 起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器
– 先冲管后封管、封管时夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断 开连接时血液回流（顺序：封管先关闭夹，再移除注射器）
2016 INS《输液治疗实践标准》概述
《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》
静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与 到 治疗实践中的每个临床医务人员的责任。 ——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任
【2016版】标准3. 实践范围 在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责 任医疗 保健团队之间合作 主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的 辅助护 理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员
■ 委员会共识 — 如果敷料受潮、松动和/或有明显受污染，应更换 外周短导管的敷料，至少每5 - 7天更换一次。 — 输液港每4周维护一次
标准40. 冲管和封管
Flushing 冲管
•
将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装
置进入血液
–
用于评估和保持导管通畅
–
防止因溶液/药物的不相容而出现的沉淀
炎和溃疡(IV)
–
对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用
超声技术(I)
外周静脉置管首选穿刺部位变化
首选前臂
从末梢到近端
静疗行标解读
动力学监测、外周穿刺失败、对药物的性质没有限制
标准26.血管通路装置的选择
• 认识到与外周穿刺的中心静脉导管（PICC ） 相关的风险
• 对于需要间歇性长期输液治疗的患者考虑 使用植入式输液港
标准27.穿刺部位的选择
标准41.VAD的评估、护理和更换敷料
• 肉眼观察
• 发红 • 压痛 • 肿胀 • 渗出
• 触诊及患者主诉
• 疼痛 • 感觉异常 • 麻木 • 麻刺感
标准41.VAD的评估、护理和更换敷料
• 频次
• 中心血管通路装置和中等长度静脉导管
• 至少每天检查一次
• 外周静脉短导管 • 至少每4小时检查一次 • 对于危重/麻醉后镇静患者或有认识障碍的患者，
• 一次性使用物品一但移除应立即丢弃
• 中心静脉导管应用的无针接头更换时间不少于96 小时
• 外周静脉导管应用的无针接头时间没有相关的研 究指引
• 无针接头在每次进入血管通路装置前，用力擦拭 5-60秒
标准34.无针输液接头
• 在以下情况下，应该更换无针接头： • 任何原因下的无针接头被移除 • 发现无针接头中有残留血液或者其它残留
换 • 输血装置只可用4小时
标准44.VAD的拔除
• 应每日评估VAD 若不再属于护理计划的一部分或24小时或更
长时间未用过，应该拔除外周静脉短导管 根据部位评估结果和并发症的症状和体征，
判断临床上有指征时拔除外周静脉短导管 和中等长度导管
标准44.VAD的拔除
• 每日评估中心静脉导管，不再需要时立即 拔除。
• 选择管径最细，导管内腔数量最少，对患者创伤 最小的导管
2016INS指南解读
2016INS指南解读在医疗护理领域，输液治疗是一项常见且重要的治疗手段。
为了规范和优化输液治疗的实践操作，提高患者的治疗效果和安全性，美国输液护理学会（INS）定期发布相关的指南。
2016 年版的 INS 指南在以往版本的基础上进行了更新和完善，为临床医护人员提供了更具权威性和实用性的指导。
首先，2016INS 指南强调了患者评估的重要性。
在进行输液治疗之前，医护人员需要对患者的病情、治疗需求、血管条件、过敏史等多方面进行全面评估。
这不仅有助于选择合适的输液工具和穿刺部位，还能提前预测可能出现的并发症，并采取相应的预防措施。
例如，对于长期需要输液治疗的患者，评估其血管的弹性和可利用性，可以决定是选择外周静脉还是中心静脉进行穿刺。
在输液工具的选择方面，指南给出了明确的建议。
外周静脉短导管适用于短期输液治疗，通常不超过72 96 小时。
而对于需要长期输液、输入刺激性药物或高渗溶液的患者，中心静脉导管则是更优的选择。
此外，指南还提到了新型输液工具如中等长度导管和外周置入中心静脉导管（PICC）的应用范围和注意事项。
穿刺部位的选择也是输液治疗中的关键环节。
2016INS 指南推荐首选上肢的非惯用手臂，避免选择手腕和肘窝部位，因为这些部位容易受到活动的影响，增加静脉炎和渗出的风险。
对于儿童患者，应根据其年龄和血管条件选择合适的穿刺部位。
同时，指南强调了避免在同一部位反复穿刺，以减少血管损伤和并发症的发生。
在输液装置的管理方面，指南要求定期更换输液装置，以降低感染的风险。
对于不含脂质的液体，输液装置的更换时间间隔通常为 72 96 小时；而对于含有脂质的液体，应在 24 小时内更换。
此外，指南还对过滤器的使用进行了规定，明确了在何种情况下需要使用过滤器以及过滤器的类型选择。
对于输液过程中的并发症，指南提供了详细的预防和处理方法。
静脉炎是输液治疗中常见的并发症之一，指南指出通过正确的穿刺技术、选择合适的输液工具和药物、定期评估穿刺部位等措施可以有效预防静脉炎的发生。
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2016 年INS 指南更新——血管通路装置的选择
导读2016 年INS 指南更新的《输液治疗实践标准》，是
通过整合已有证据和研究结果，验证和提升实践，为临床人员提供了一个指导临床选择适宜VAD 的框架和参考依据，
选择伤害最小的VAD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率，提升专业责任、拓展静疗知识、做好循证实践，为患者提供最佳照护。
血管通路装置（VAD ）的适应症和使用指南应建立在遵照医疗机构的制度、程序和/或实践指南的基础上，并参照生产商的说明来进行。
为保障患者安全，临床医护人员应掌握如何选择血管通路装置（VAD ）的方法，包括根据解剖知识，血管生理，不同血管通路装置适应的输液治疗等对病人情况进行正确评估并做出选择，此过程需要输液医务人员运用批判性思维，进行专业的分析。
2016 版INS 输液治疗实践标准
[1]确定VAD 选择的首要目标是：选择伤害最小的VAD ，在
最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低管及中心静脉导管的实施细则进行了修订，内容如下。
并发症发生率。
新指南对选择外周静脉短导管、中等长度导
1.外周静脉短导管/中等长度导管的选择需考虑（但不限于）
a.输注液体的特性（如，刺激性，腐蚀性，渗透压等），是否
有可进行外周静脉穿刺的部位； b.治疗时间（外周静脉短导
管：少于 6 天； 中等长度导管： 1〜4周）c.不要应用外周静 脉短导管 /中等长度导管连续输注发疱剂， 胃肠外营养或渗透 浓度超过＞900m0sm /L 的液体［2］。
d.患者有血栓病史、血液
高凝状态、肢体血流不畅或是肾病晚期需要保护血管的情况
静脉可耐受的抗生素、补液液体、疼痛药物 f.应用中等长度
导管间歇性输注发疱剂时需要警惕不易监测的药物外渗，有 研究报告静脉输注万古霉素少于 6 天时，采用中等长度导管 是安全的［3］。
g.外周静脉短导管型号的选择，原则是采用在 能达到治疗目的、满足患者需求范围内的最小型号：对大多 数静脉治疗考虑应用 20-24G 的导管（大于 20G 的外周导管 容易引起静脉炎） ；新生儿、儿童、老人可应用 22-24G 的导 管以降低与穿刺相关的血管损伤。
需快速输液的情况如创伤 患者等可考虑应用大型号的导管（16-20G ）。
输注血液制品 时，根据穿刺静脉的尺寸采用 20-24G 导管，当需快速输注 时，推荐使用更大型号的导管
2.中心血管通路装置的选择 2016 新指南中为减少建立不必 要的中心静脉通路，增加了制定中心血管通路装置应用指征 的循证列表（但不限于以下情况）：a.患者状况不稳定，治疗
方案复杂b.阶段性化疗超过3个月C.需要连续输注的情况
血流动力学监测e.长期间断性输液治疗（如，任何药物治疗
时避免应用中等长度导管。
e.
中等长度导管可用于输注外周
如：胃肠外营养，补液，给药，血液或血制品）
d.侵入性
包括对已知或怀疑感染的患者进行抗生素治疗） f.有外周血
管通路建立困难史，超声引导穿刺失败者另外，近年来PICC
因为插管操作相对容易、安全性高、成本效益高而被广泛应用，但有研究认为PICC 存在风险，包括静脉血栓、住院病人发生CLABSI 的风险增高
等，故临床医护人员选择PICC
时权衡患者的风险与获益是十分必要的[4,5]，如：a.对于癌
症患者或危重症患者，由于经外周穿刺中心静脉导管有静脉血栓和感染的风险，应谨慎使用b.置管前超声测量静脉直径，
考虑选择导管血管比例低于45%的装置。
C.不要将PICC作
为感染预防的策略2016 版《输液治疗实践标准》通过整合已有证据和研
究结果，验证和提升实践，为临床人员提供了
个指导临床选择适宜VAD 的框架和参考依据，并号召临床工作人员加强基于循证的决策、提升专业责任、拓展静疗知识、做好循证实践，为患者提供最佳照护。
参考文献：1.Gorski LA, Hadaway L, HagleM.E., et al. Infusion nursingtandards of practice (revised 2016). 2016;(Standard 26):S51-S53.2. S Dugan, J Le, RK Jew.Maximum tolerated osmolarity for peripheral administration of parenteral nutrition in pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition ,2014,38(7):847 -8513. Caparas J,Hu JP. Safe administration of vancomycin through a novel midline catheter: a randomized,prospective clinical trail .J Assoc Vasc
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Vineet Chopra, John C. O'Horo, Mary A. M. Rogers, et al . The Risk of BloodstreamInfection Associated with Peripherally
Inserted Central Catheters Compared with Central Venous Catheters in Adults: ASystematic Review and Meta-Analysis. Infection Control & HospitalEpidemiology, 2013,34(9): 908-918.。