诊断学-头痛、意识障碍
诊断学课件—意识障碍
临床表现
• 嗜睡 • 意识模糊 • 昏睡 • 昏迷：轻度、中度和深度
伴随症状
• 发热 • 呼吸缓慢 • 瞳孔散大 • 瞳孔缩小 • 心动过缓 • 高血压 • 低血压 • 皮肤黏膜改变： • 脑膜刺激征
问诊要点
• 起病情况 • 伴随症状 • 既往史 • 毒物接触史
诊断学
意识障碍
意识障碍
概念：是指人对周围环境及自身状态的识别 和觉察能因
• 重症急性感染 • 颅脑非感染性疾病 • 内分泌代谢障碍 • 心血管疾病 • 水电失衡 • 中毒 • 物理性及缺氧性损害
发生机制
• 缺血缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常 引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构 功能损害和脑活动功能减退产生意识障碍。
诊断学课件：16头痛意识障碍
连日发作
偏头痛，紧张性头痛 高血压性头痛，颞动脉炎，脑卒中 脑肿瘤，副鼻窦炎 紧张性头痛 丛集性头痛，睡后痛醒多为颅内器质性疾 病 偏头痛
紧张性头痛，脑肿瘤，SAH
丛集性头痛
17
头痛持续 数秒至数分 时间
数小时或1-2天
颅，颈神经痛 偏头痛，紧张性头痛
数天
低颅压头痛，耳，鼻性头痛
持续进行性
脑肿瘤
发作期间有下列之一 ①恶心和（或）呕吐②畏光和畏声·
无其他已知的类似疾病 ①病史和躯体的其他方面正常 ②无其他已知类似疾病
24
偏头痛与一些常见疾病的患病情况比较
12%
7% 6% 5%
1%
类风湿关节炎
14
头痛伴发的症状
• 有无头部外伤史 • 伴随症状：喷射性呕吐 、高热 、眩晕
、惊厥 、神志障碍
15
体格检查
• 头部检查 • 眼部检查 • 面部检查 • 神经系统体征 • 血压是否增高
16
问诊项目 内容
头痛的可能类型或原因
起病年龄 青春期或青年
老年
头痛出现 早晨
时间
午后
晚上，入睡后
头痛发作 发作性 频度
病因&发病机制
头部痛敏结构
②颅外痛敏结构
颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织 头颈部肌肉\颅外动脉& C1,2, 3 眼\耳\牙齿\鼻窦, 口咽部&鼻腔粘膜等
头痛的主要机理
血管因素各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以 及血管受牵引或伸展
脑膜受刺激或牵拉。 具有痛觉的脑神经(5、9、10)和颈神经被刺激、挤压
高血压脑病，脑供血不足，脑血管畸形，血栓闭塞 性脉管炎等，静脉窦病变 • 占位性病变：如脑肿瘤，颅内转移瘤，颅内白血病 浸润，颅内囊虫病或包虫病等 • 颅脑外伤：如脑震荡，脑挫伤，硬膜下血肿，颅内 血肿，脑外伤后遗症 • 其他：如头痛型癫痫
诊断学之头痛眩晕晕厥意识障碍
目录
CONTENTS
• 头痛的诊断 • 眩晕的诊断 • 晕厥的诊断 • 意识障碍的诊断
01 头痛的诊断
头痛的分类
偏头痛
通常表现为单侧搏动性头痛， 可伴随恶心、呕吐、畏光等症
状。
紧张性头痛
表现为双侧压迫性头痛，常与 紧张、焦虑等情绪有关。
丛集性头痛
通常在一段时间内密集发作， 疼痛剧烈且难以忍受。
，引发眩晕。
脑干和小脑疾病
如脑干梗塞、小脑梗塞等，由 于脑干和小脑的缺血或出血，
导致眩晕。
颈椎病
由于颈椎病变压迫椎动脉，导 致脑部供血不足，引发眩晕。
其他全身性疾病
如贫血、高血压、低血压等， 由于全身性疾病导致脑部供血 不足或代谢紊乱，引发眩晕。
眩晕的诊断方法
病史采集
详细了解患者的病史，包括眩晕的发作时间 、症状、伴随症状等。
实验室检查
如血常规、血糖、电解质等，以排除全身性 疾病引起的眩晕。
体格检查
检查患者的神经系统和耳部情况，以确定是 否存在异常。
影像学检查
如头颅CT或MRI等，以排除脑部病变引起的 眩晕。
03 晕厥的诊断
晕厥的分类
反射性晕厥
由于各种刺激引起迷走神经兴奋，导 致血压下降、心率减慢，引起脑供血 不足。
心源性晕厥
由于心脏疾病导致心输出量减少，引 起脑供血不足。
直立性低血压晕厥
由于长时间站立或体位改变引起血压 下降，导致脑供血不足。
脑源性晕厥
由于脑血管疾病引起脑供血不足。
晕厥的原因
血管迷走神经性晕厥
直立性低血压晕厥
由于情绪激动、疼痛、过度疲劳等原因引 起。
由于长时间站立或体位改变引起。
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。
常见病因鉴别。
主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。
结构性病变（颅内病变）。
靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。
幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。
幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。
脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。
中毒代谢性病变（系统性病变）。
中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。
由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。
癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。
临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。
病史采集。
明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。
体格检查。
生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。
合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。
辅助检查。
血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。
头痛的诊断提示及治疗措施
头痛的诊断提示及治疗措施头痛(headache)通常是指额、顶、顾及枕部的疼痛。
颅外的皮肤、肌肉、腱膜、骨膜和颅内的血管、脑膜、神经组织因炎症、血管扩张或牵引、压迫等因素的刺激，均可引起头痛。
面部器官的病变常累及并反射到头部，故常伴有头痛。
头痛可以是劳累、精神紧张和焦虑的一般表现，或是许多全身性疾病的一种伴随症状，但反复发作或持续的头痛,可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查以明确诊断，及时治疗。
【诊断提示】1.颅内感染如脑炎、脑膜炎及中毒性脑病。
头痛较剧烈,伴有发热、呕吐、脑膜刺激征和脑脊液的炎性改变。
2.颅内血管性疾病(1)急性脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下隙出血、脑栓塞和脑动脉血栓形成均可引起头痛。
突然剧烈的似刀割、爆炸或斧劈样疼痛是蛛网膜下隙出血的特征之一，且常伴有呕吐和脑膜刺激征，也可出现精神错乱、眩晕、惊厥发作,甚至意识丧失，血性脑脊液较脑出血更明显。
脑出血患者头痛常为首发症状，但往往迅速出现意识障碍与肢体偏瘫，血压可突然升高，常呈持续深度昏迷，伴有抽搐、潮式呼吸、脑膜刺激征及肢体锥体束征或病理反射。
高血压脑病：发作时血压急剧升高，头痛剧烈，常伴有呕吐、黑朦、失语、抽搐、短暂的精神错乱或昏迷，并可有单侧感觉障碍或偏瘫,但上述症状为可逆性，适当处理可很快恢复，并且少有后遗症。
(2)脑动脉瘤、脑血管畸形：除血管破裂时有蛛网膜下隙出血表现外，脑动脉瘤常是固定一侧的偏头痛，伴有第III、IV、Vl对脑神经麻痹，可见单侧搏动性突眼。
年轻患者的癫病发作史、反复蛛网膜下隙出血和头痛是脑血管畸形的三大特征。
(3)偏头痛：为阵发性发作的一侧搏动性头痛，多见于年轻女性，常有家族史。
发作时伴有恶心、呕吐及眩晕、出汗、心慌、流泪、鼻塞、面色苍白或潮红、腹痛、腹泻等自主神经功能紊乱症状。
(4)丛集性头痛(又称组胺性头痛)：多在一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特征，常于夜间或中午睡眠中突然发作，呈跳痛或烧灼样痛，每次发作持续数十分钟，极少超过2h,发作多在同一侧，以中年男性为多见。
诊断学之头痛眩晕晕厥意识障碍护理课件
晕厥的原因
自主神经调节障碍
自主神经系统的调节功能出现异常，导致血 压下降和心率减慢，引发晕厥。
脑血管疾病
脑血管疾病导致脑部缺血、缺氧，引发晕厥 。
心脏疾病
心脏疾病导致心输出量减少，脑部供血不足 ，引发晕厥。
其他原因
如低血糖、贫血等也可能导致晕厥。
晕厥的护理措施
预防措施
避免长时间站立或久坐，缓慢改 变体位，避免情绪激动等。
颈性眩晕
由颈椎及颈部软组织病变 引起，表现为颈部疼痛、 僵硬等症状，眩晕感在颈 部活动时加重。
眩晕的原因
内耳疾病
如美尼尔病、前庭神经 炎等，可引起前庭器官
的病变，导致眩晕。
脑部疾病
如脑干、小脑等部位的 梗塞、出血、炎症等，
可引起中枢性眩晕。
颈椎疾病
如颈椎间盘突出、颈椎 骨质增生等，可引起颈
性眩晕。
密切监测患者的生命体征，如体温、呼吸 、心率、血压等，发现异常及时处理。
预防并发症
安全防护
注意预防褥疮、肺炎等并发症的发生，定 期翻身拍背，保持皮肤清洁干燥。
对有躁动或抽搐的患者进行安全防护，防 止意外发生。
THANKS
诊断学之头痛眩晕晕厥 意识障碍护理课件
目录
Contents
• 头痛的护理 • 眩晕的护理 • 晕厥的护理 • 意识障碍的护理
01 头痛的护理
头痛的分类
偏头痛
通常是一侧头部疼痛，伴有恶 心、对光和声音敏感等症状。
紧张性头痛
全头部紧缩性疼痛，通常与焦 虑、压力有关。
丛集性头痛
短暂而剧烈的疼痛，通常在眼 眶、太阳穴或一侧头部。
急救措施
将患者平卧，抬高双腿，保持呼吸 道通畅，必要时进行心肺复苏。
诊断学 头痛、意识障碍、抽搐与惊厥
定义
抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的 抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强 直。 惊厥是指全身性、对称性的抽搐，肌群收 缩表现为强直性和阵挛性。 可分为特发性和症状性。
病因
脑部疾病 感染 外伤 肿瘤 血管疾病 寄生虫病
病因
头部痛敏结构包括颅内痛敏结构静脉窦脑膜动脉三叉神经丘脑感觉核等和颅外痛敏结构颅骨骨膜头皮颈部肌颅脑疾病颅外病变全身性疾病神经症血管因素脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激头颈部肌肉的收缩五官和颈椎病变生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱发病情况头痛部位头痛的程度与性质头痛出现的时间与持续时间加重减轻头痛的因素呕吐眩晕发热慢性头痛出现精神症状慢性头痛加剧并意识障碍视力障碍脑膜刺激征癫痫发作神经功能紊乱症状对于患者新发的头痛症状应该全面仔细检慢性头痛患者头痛性质发生改变时应当警惕常见原因为合并高血压病对于诊断不明的头痛患者腰穿是重要的检查手段头痛患者重要的查体包括脑膜刺激征和眼底检查病例定义病因发生机制临床表现伴随症状患者女性16岁
意识障碍的分级
分级 疼痛反应 唤醒 自发动作
嗜睡 昏睡 昏迷 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 明显 呼唤 迟钝 大声呼唤 迟钝 重刺激 ----+ + 可有 很少 --
光反射
+ + + 迟钝 --
生命体征
稳定 稳定 无变化 轻度变化 显著变化
临床工作中需重视的意识障碍
急性意识模糊状态
表现为意识范围缩小，常有定向力障碍、 注意力不集中，可有精神病性症状及自主神 经功能异常表现，及震颤等运动异常表现。
病例1
查体：神清，颈抗(+)，颌胸3横指，Kenig 征(+)。双侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射 灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢 肌张力对称正常，四肢肌力5级。共济运动 协调。痛觉对称正常。双侧病理征（-）。 心肺（-）。 实验室检查无异常。头颅CT示蛛网膜下腔 出血。
诊断学第七版-头痛、晕眩
导致脑供血不足所致。
(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦
平衡失调等相关症状。
3．有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病
等病史。
4．有无晕车、晕船及服药史。
第二十四节 晕 厥
晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状
态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很
痛、中暑等。
4．神经症 如神经衰弱及癔症性头痛。
【发生机制】头痛发生机制有下列几种情况：
1．血管因素 各种原因引起的颅内外血管的收缩、扩张以及血管受牵引或伸展(颅
内占位性病变对血管的牵引、挤压)。
2．脑膜受刺激或牵拉。
3．具有痛觉的脑神经(5、9、10三对脑神经)和颈神经被刺激、挤压或牵拉。
无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。
(5)位置性眩晕：病人头部处在一定位置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳呜及听
力减退。可见于迷路和中枢病变。
(6)晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。
2．中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大
(4)颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
(5)其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。
2．颅外病变
(1)颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。
(2)颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
引起头痛的代表性疾病
颅脑病变
SAH----急，持续性；全头痛，颈枕为主；剧烈；爆炸样。 颅内占位性病变----慢，持续性；部位较固定；轻；胀痛。 偏头痛----急，间歇发作性；多偏侧；中；搏动性。
颅外病变
枕神经痛----急，间歇发作性；固定，枕后部；中；电击样。 紧张型头痛----慢，间歇持续性；多为全头；轻；紧箍感。
意识障碍病因
严重脑部病变 炎症：脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。 脑血管病：脑出血、脑梗塞等。 占位病变：脑肿瘤等。
严重全身病变 感染、心血管、内分泌、中毒等。
意识障碍发生机制
各种病因脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不 足、酶代谢异常脑细胞代谢紊乱网状 结构（“开关”系统）功能损害和/或弥漫 性大脑皮层（中枢整合结构）损害意识 水平下降，意识内容改变临床表现。
+
腱反射 + +
光反射 + +
生命体 征 稳定
稳定
浅昏迷
+
可有 +
+
无变化
中昏迷 深昏迷
重刺激 可有
很少
±Leabharlann 迟钝 轻度变 化显著变 化
意识障碍临床表现 ——伴意识内容改变的意识障碍
意识模糊：在嗜睡的基础上，有定向力障 碍，突出表现是有错觉。
谵妄状态（兴奋性增高） ：在意识模糊的 基础上，定向力丧失、感觉错乱，突出的 表现是出现错觉、幻觉、躁动不安。
本章节重点内容或思考题
头痛的发生机制和临床表现 意识障碍的概念、发生机制 熟记意识水平下降的意识障碍的临床分级
和表现
头痛、意识障碍
头痛
头痛的概念
是指额、 颞、顶及枕部的疼痛。[狭义与广 义]
头痛大多无特异性------见于多种疾病。
（无特殊意义）
但某些头痛有一定的特异性，如反复发作 或持续的头痛------见于某些疾病。
（有意义，重点关注）
头痛的分类
国际头痛学会头面部疼痛分类（1988年制订第一版， 2004年修订为第二版）
将头痛分为偏头痛，肌紧张型头痛，丛集性头痛和……..等14类
病因分类
原发性头痛（如：1偏头痛，2肌紧张型头痛，3丛集性头痛等） 继发性头痛（如：8归因于某些物质或某些物质戒断的头痛。8.1
突然应用或暴露于某物质引起的头痛，8.2药物滥用引起的头 痛，8.3作为慢性药物应用引起的副反应的头痛，8.4归因于物 质戒断的头痛）
头痛的病因
颅脑病变 颅内感染、脑血管病变、占位性病变、颅脑损伤及 偏头痛等。
颅外病变 颅骨病变、颈部疾病、神经痛、五官疾病及紧张型 头痛等。
全身性疾病 发热性疾病、高血压病、中毒及贫血等。
神经症 药物因素
血管扩张药物、药物戒断、药物中毒、长期服用等
病理刺激
头痛的发生机制
1. 血管(颅内外): 收缩、扩 张、牵拉或压迫
意识水平通常指上行网状系统对大脑皮层 的兴奋性、觉醒程度。
意识内容即高级神经活动，包括：定向力、 感知力、注意力、思维、情感和行为等。
意识障碍临床表现 ——意识水平下降的意识障碍
根据对言语刺激、疼痛刺激、无意识动作、腱反射、对 光反射、生命体征等的观察，将意识水平下降的意识 障碍分为以下类型：
外） 程度（轻，中，重） 性质（搏动性，电击样，紧箍感，---------等） 影响头痛的因素 伴随症状
头痛的伴随症状
不同病因的头痛往往伴随某种其他症状 伴剧烈呕吐：颅内压增高 伴眩晕：小脑病变、后循环病变 伴发热：感染性疾病 伴精神症状或视力障碍或癫痫发作：颅内
肿瘤、脑血管畸形 伴脑膜刺激征：SAH、脑膜炎 伴神经功能紊乱：神经症
肌肉, 血管, V, VII，
C2~3.
(-)
(-)
中枢内源性镇痛系统 （心理因素可导致其减弱）
头痛的问诊要点
时间 部位 程度 性质 影响头痛的因素 伴随症状
头痛的临床表现
不同疾病引起的头痛，往往有其不同的特点 时间（起病情况[急与缓]，病程[长与短]，频度
[间歇性、发作性、持续性 ]） 部位（单与双，前与后，局部与全头，颅内与颅
2. 神经(V,VII,IX,X,C1~3):
头部病理刺激
受刺激、压迫或牵拉
（可引起过度放电）
3. 脑膜：受刺激或牵拉 4. 肌肉：紧张或收缩
(+)
(+)
5. 精神因素：痛阈下降
痛觉N未梢
AP上传
上传 NF及N元
丘脑 上传 中央后回
痛敏结构
颅内: 血管,V窦,颅底部脑膜,
V, IX, X, C1~2. 颅外: 头皮,皮下,腱膜,骨膜,
全身性疾病
全身发热性疾病----急，持续性；全头痛；轻中；多为胀痛。
神经症----持续性；全头；轻；隐痛；伴神经功能紊乱。
意识障碍
意识障碍概念或定义
意识障碍是指由于脑干上行网状激活系统及/ 或中枢整合机构的损害，以致对周围环境 及自身状态的识别和觉察能力出现障碍， 在临床上表现为不同程度的意识水平的下 降伴或不伴有意识内容的改变。
意识障碍伴随症状
伴发热：重症感染性疾病 伴呼吸减慢：巴比妥类中毒 伴瞳孔散大：癫痫大发作，酒精中毒 伴瞳孔缩小：巴比妥，有机磷中毒 伴心动过缓：颅高压 伴高血压：脑血管意外 伴低血压：休克
意识障碍的问诊要点
起病时间 发病前后情况 诱因 病程 程度 有无颅内病变相关症状 有无颅外病变相关症状
嗜睡 可唤醒，并正确回答和反应，但又再入睡。 昏睡 强刺激下可唤醒，答非所问，很快又再入睡。 昏迷 意识丧失，对言语刺激无反应。
浅昏迷 中昏迷 深昏迷
意识障碍临床表现 ——意识水平下降的意识障碍
分级 嗜睡 昏睡
唤醒反 应
+, 呼唤
+，大 声呼唤
对疼痛 的反应
+, 明显
+， 迟钝
无意识 动作 +