脑侧支循环评估2016年
急性缺血性脑卒中的影像学评估
急性缺血性脑卒中的影像学评估7月19-20日，2019山东急性脑血管病防治论坛和临沂市脑卒中急救联盟成立大会顺利召开，来自上海长海医院影像医学科的田冰教授在此次大会上对于急性缺血性脑卒中的影像学评估进行了详细讲解，并分享了长海模式影像评估的经验。
田冰教授在会上报告~田教授指出影像学是缺血性脑卒中（AIS）诊断与评估的主要手段，影像学检查的主要目的是快速、准确诊断，选择合适的患者（可能有良好预后的患者）进行适合的治疗，以及对治疗后的疗效进行评估。
AIS影像学检查扫描方案对于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI进行评估。
与磁共振相比，CT最大的优势是快速，所以目前在急诊患者中CT 是应用比较广泛的一个评估方法。
AIS治疗前评估在患者治疗前对其进行初步评估，田冰教授指出有2个评估是必须的：脑实质的评估、血管的评估。
在这2个必须评估的基础之上，如果能够对患者进行进一步的侧支循环、梗死核心和缺血半暗带体积、血栓负荷符合评估，那么患者治疗前的评估会更加完善。
1、脑实质的评估1）排除脑出血和卒中样病变2）识别脑组织缺血：影像学表现征象为灰白质界面消失/脑实质密度减低。
2、脑血管的评估主要采用CTA来判断有没有血管闭塞。
3、侧支循环的评估主要是一级侧支及二级侧支的评估。
对于侧支循环的评估，目前临床上所采用的的方法包括结构评估及功能评估，影像学上最常用的是结构评估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以对侧支循环进行结构评估，如果能够把结构评估和功能评估进行结合，对于侧支循环的评估会更加准确。
结构评估01、经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声TCD检查无创又较经济，可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性，可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。
02、基于CT血管成像（CTA）的评估方法CTA原始图像、CTA多平面重建图像、最大密度投影图像、非时变CTA技术、三相CT灌注、多时相CTA。
脑侧支循环的评估
– 代表ROI内的毛细血管和大血管的血管床容积，反应局部血管的扩张 情况；
– 另外还可能与侧支循环的代偿程度有关。
• 平均通过时间（mean transit time，MTT）
• 峰值时间（time to peak，TTP）
– 是指从开始注射对比剂到浓度达到峰值的时间，反应血液到达ROI的 通路，TTP延长越明显，表明脑血流动力学损伤越严重，显著延长的 TTP值代表侧支血管内血流缓慢
CTA所示willis环变异情况：A－D为前循环变异，E－H为后循环变异 (A)正常前循环；(B) 两个前交通动脉； (C) A1 发育不良；(D) A1 缺如； (E) 正常成人型后循环； (F) 过渡型后循环; (G) 胚胎型后循环； (H) 一种新的类型
MRA与DSA比较评估willis环的准确性
AcoA
PcoA
作者
病例数
敏感性， 特异性， 敏感性，％ 特异性，％
％
％
Patrux et 54
89
100
81
100
al
Stock et 62
67
73
75
93
al
Patrux B, et al. Neuroradiology 1994;36:193–197 Stock KW, et al. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 1495–1499
• CTA－SI：CTA原始图像 • CTA－MPR：多平面重建 • CTA－MIP：最大密度投影 • MP－CTA：多时项CTA
McVerry F, Liebeskind DS, Muir KW. American Journal of Neuroradiology. 2012;33(3):576–582.
脑供血侧支循环建立的影响因素及评估
浅谈经颅多普勒超声(TCD)的临床意义
浅谈经颅多普勒超声（TCD）的临床意义发表时间：2016-04-08T14:00:39.253Z 来源：《医师在线》2015年12月作者：段永建[导读] 云南省昆明市精神病院对TCD检测结果的分析主要是对血流速度、血流方向、频谱形态和侧支循环开放状态的分析。
云南省昆明市精神病院 650101经颅多普勒超声（TCD）聪20世纪90年代在我国开始应用，到现在已经右二十余年，从开始简单的血流速度增快及减慢的描述，到现在根据血流动力学改变诊断颅内外血管的狭窄、评价厕纸循环、微栓子检测与卒中危险性评估、脑血管支架植入术及颈动脉内膜剥脱术术中脑血流检测、危重病患者脑血流改变的检测与预后评价等，TCD在医学领域的应用越来越广泛。
对TCD检测结果的分析主要是对血流速度、血流方向、频谱形态和侧支循环开放状态的分析。
判断脑血管狭窄和闭塞的范围和程度以及盗血或供血不足TCD经颞、枕、眼窗可以记录到颅底Willis环动脉的血流速度。
许多病理状态都可导致颅内动脉血流速度改变，影响颅内动脉血流速度的最常见情况是各种原因引起的血管狭窄。
血管狭窄原因有：动脉粥样硬化、烟雾病、鳞状细胞性贫血、血管炎、血栓或栓塞再通、炎症或肿瘤诱导的血管狭窄或延伸等。
研究证实：TCD诊断颅内动脉狭窄有很高的敏感性和特异性，可作为闭塞性脑血管病或脑卒中高危患者脑动脉狭窄或闭塞的一项可靠筛查手段。
一、血流速度增快的临床意义1.脑动脉狭窄主要包括脑动脉粥样硬化、大动脉炎、动脉夹层等导致的动脉狭窄。
2.脑血管痉挛脑血管痉挛是指在基础性病变如SAH后脑血管发生的严重的收缩痉挛性改变，一般发生在蛛网膜下腔出血后的4—16天。
诊断及检测脑血管痉挛。
SAH后脑动脉痉挛，TCD：血管痉挛时TCD表现为一支或多支动脉全程血流速度明显增快，伴血管杂音或血流紊乱。
当MCAVm>120cm/s为轻度痉挛；Vm>140cm/s为中度痉挛；Vm>200cm/s为重度痉挛。
日问147：脑侧支循环如何评估？
日问147：脑侧支循环如何评估？“脑侧支循环如何评估？”侧支循环分级➤一级侧支循环：Willis环的前后交通动脉；➤二级侧支循环：大脑前、中、后、小脑动脉颅内软脑膜侧支、颅外血管的解剖分流（面、下颌、脑膜中动脉、枕动脉）、颅内分流（眼动脉）分流；➤三级侧支循环：新生毛细血管。
侧支循环评估方法经颅多普勒（TCD）➤经颅多普勒（TCD）能够直接测量血流速度、侧支情况、血管舒缩反应；主要反应前后交通、眼动脉、软脑膜动脉侧支血流。
➤好的侧支循环指卒中24h内上述两个甚至三个血管均开放。
TCD对Willis环应用价值较大。
CT血管成像 CTA-MIP单期CTA侧支良好（PC-CS：6-10）、（PC-CS：4-5）、（PC-CS：0-3）多期CTA动态CTAMRAMRA由于受到解剖分辨率的限制，对 wills 环近端血管敏感性较高DSAASITN/SIR侧支循环评估系统：0级：没有侧支血流到缺血区域；1级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷；仅有部分到缺血区域；3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域；4级：通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。
0~1级为侧支循环较差；2级为侧支循环中等；3~4级为侧支循环较好。
CTP分析参数包括MTT（mean transit time）；rCBV （regional cerebral blood volume）；rCBF（regional cerebral blood flow），rCBF=rCBV/MTT下图所示：左侧MCA供血区急性梗死，MTT及rCBF均下降，皮层下区域rCBV正常，提示侧支代偿尚可，为缺血半暗带；尾状核头及壳核部位rCBV下降，提示梗死核心。
ASLASL（动脉自旋标记序列）属于磁共振脑功能成像技术，是一种通过标记动脉血中的水分子的灌注成像技术，识别缺血半暗带。
其分级标准为：0级：没有或很少有ASL信号；1级：适度ASL信号与动脉交通的伪影；2级：高ASL信号与动脉通过伪影（arterial transit artifact，ATA）；3级：无ATA的正常灌注。
脑侧支循环评估
主动脉弓斑块； 非狭窄性易损斑块；
动脉源性栓塞
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肿瘤相关栓塞；
PFO、房间隔缺损、肺动静脉瘘；
反常栓塞
隐源性卒中病因
隐源性卒中病因
隐源性卒中病因
AIS预后评估
03
放射学指标有：ASPECTS评分、血栓负荷评分、阻塞部位、灌注参数等；
多时相CTA：mCTA
传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA（mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。 灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全自动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。 多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。
缺血性卒中新视点: 侧支循环评估
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威海市立医院 李振光 AUG-2016
202X
过去十年AIS的重大突破： rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗
过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展： AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大； 适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗； 欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评估发病3～4.5小时开始溶栓的疗效。 发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开始溶栓获益越明显。
A noninvasive method to determine FFRCT by combining computed tomography angiographic (CTA) images and computational fluid dynamics (CFD) technique.
ASITN,SIR侧支循环评估系统
2级：快速的侧 支血流到缺血 周边区域，伴 持续的灌注缺 陷，仅有部分 到缺血区域。
3级：静脉晚期 可见缓慢但是完 全的血流到缺血 区域。
4级：通过逆行 灌注血流快速而 完全的灌注到整 个缺血区域
ASITN/SI 缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷 2级 快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域 3级 静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域 4级 通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域
0-1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等；3-4级为侧支循环较好。 Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, et al. Stroke, 2003.
ASITN/SIR侧支血流分级
0级：没有侧支 血流到缺血区域
1级：缓慢的侧 支血流到缺血 周边区域，伴 持续的灌注缺 陷。
急性缺血性卒中患者头颅核磁DWI-FLAIR不匹配与侧枝循环的相关性
急性缺血性卒中患者头颅核磁DWI-FLAIR不匹配与侧枝循环的相关性周芬莉; 樊东升【期刊名称】《《中国CT和MRI杂志》》【年(卷),期】2016(014)001【总页数】5页(P10-14)【关键词】DWI-FLAIR不匹配; 急性缺血性卒中; 侧枝循环; 远端血管高信号征【作者】周芬莉; 樊东升【作者单位】北京大学第三医院神经内科北京 100191【正文语种】中文【中图分类】R816.1时至今日，脑卒中仍具高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率。
溶栓治疗是目前唯一循征医学证实的有效治疗。
缺血半暗带的概念是溶栓治疗的理论基础。
事实上缺血半暗带的时间窗存在较大的个体差异，其中侧枝循环是重要影响因素。
侧支循环可增加卒中后缺血半暗带血供。
PROACT II试验(the Prolyse in Acute Cerebral Thromboembol ism II t rial)表明，侧支循环的建立程度越好，急性缺血性卒中(AIS)患者头颅影像上显示梗死灶体积越小，临床症状越轻；侧支循环的建立与患者预后明显相关。
侧支代偿好的患者较代偿差的患者在给予动/静脉溶栓后临床预后更好。
血管再通治疗的效果与侧支循环状况相关。
即使没有实现血管再通的AIS也可从静脉溶栓获益，可能与开通了侧支循环有关,侧支循环的开通可能推后溶栓组织时间窗。
侧枝循环较好的病人发生溶栓后出血转化的几率也较低。
侧枝循环正成为溶栓治疗外的重要的治疗靶点。
脑的侧枝循环分为三级：一级侧支循环即Wi l l is环；二级侧支循环主要包括眼动脉和一级软脑膜侧支；三级侧支循环即新生血管。
在急性卒中早期起作用的主要是一、二级侧枝循环。
但是发生于wi l l is环以远的闭塞如大脑中动脉M1段的闭塞，wi l l is环无法起侧枝代偿作用，主要依靠软脑膜侧枝。
侧枝循环的评估方法主要有：数字减影血管造影(DSA)、CT 血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振动脉自旋标记(ASL)、经颅多普勒超声(TCD)。
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其中，皮层下结构包括3分，包括尾状核、豆状核及内囊；MCA区 皮质结构7分，包括N/SIR侧支循环分级与评分
目前国际上公认的基于多时相CTA的侧支循环评估方法为美国介 入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会(ASITN/SIR)的侧支循 环评估系统；
Collateral Scoring on mCTA； 基于CTA的区域软脑膜评分（regional
Leptomeningeal Score，rLMC）
发病4.5小时内溶栓治疗患者的预后均优于非溶栓患者。越早开 始溶栓获益越明显。
2015：急性缺血性卒中血管内治疗新依据
MR CLEAN ESCAPE EXTEND-IA SWIFT PRIME REVASCAT
五项研究均提供了特定 卒中患者从血管内治疗 中获益的有力证据。
New England Journal of Medicine
血管内治疗：开启一个新时代
这些证据把急性缺血性卒中治疗推向一个新时代，即从标准静脉溶栓治疗转 变成静脉溶栓基础上的血管内治疗（桥接治疗）。
《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》。按照新指南，急性缺血性 卒中患者在静脉tPA治疗的基础上，满足下面条件，应采用血管内取栓治疗
：①卒中前改良兰金量表(mRS)评分为0~1分；②急性缺血性卒中发病4.5 小时内的按指南接受静脉r-tPA治疗；③颈内动脉或大脑中动脉近段(M1)闭 塞（大血管）；④年龄≥18岁；⑤NIHSS评分≥6；⑥ASPECTS评分≥6；⑦ 能在发病6小时内启动治疗。
多时相CTA+CTP连续扫描技术应用前景广泛。
良好
5分 与正常侧比较供血区各期血流充盈无变化、无延迟 4分 与正常侧比较某一期血流充盈延迟，但充盈程度无变化
一般
3分 与正常侧比较两相充盈延迟，但充盈程度相同。 2分 与正常侧比较两相充盈延迟，且充盈程度和强度下降。
不良 （差）
1分 与正常侧比较，仅见少数血管充盈 0分 与正常侧比较，任何时相均未见血管充盈
Selection Based on Imaging
功能MRI： DWI（+）/ FLAIR（-）； ASL：（arterial spin labeling, ASL）动脉自旋标记
磁共振灌注成像；
Faster Reperfusion
图1：机械血管再通试 验的再通时间和临床 结果之间的关联。
Selection Based on Imaging
A pretreatment ASPECTS >7 is associated with a reduced risk of SICH in acute stroke treated with IV t-PA。
Patients with an ASPECTS score of 8-10 were more likely to have good outcomes in the IMS III trial. Moreover ASPECTS score of 8-10 were more likely to have a recanalization and more likely to have thrombolysis in cerebral ischemia (TICI) 2b or 3 grade reperfusion.
过去十年AIS的重大突破： rtPA时间窗扩大与机械性血管再通治疗
过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展： （1）AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗的扩大； （2）适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上的血管内治疗；
欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评估发病3～4.5小时 开始溶栓的疗效。
ASITN/SIR侧支循环分级系统
为动脉溶栓设计，共分5级： 0级：缺血侧没有侧支血管； 1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流； 2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺
血灶仅有部分血流； 3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流； 4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区；
patients with large DWI lesions and no mismatch i.e., a large ischemic core not only had poor clinical response despite recanalization, but also had higher risk of symptomatic intracerebral hemorrhage.
Collaterals play an important role in the outcome of a stroke patient.
ASPECTS（前循环-MCA）
阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：间接反映侧枝循环及缺血程度。
90% Reperfusion
The adequacy of reperfusion is measured by using TICI score on an angiography or a CT angiography.
多时相CTA：mCTA
传统CTA评价侧支循环主要缺陷在于其为瞬时影像，多时相CTA （mCTA）是一种时间分辨成像技术，能采集动脉相晚期、静脉 相中期和晚期的影像，有望在近端大动脉闭塞AIS中广泛应用。
灌注CT（CTP）：新的CT扫描仪能完成全脑CTP，而新的全自 动软件使处理过程和灌注图显影得到标准化，且后期的重建和处 理包括分析可在5分钟内完成。另外，从CTP原始数据生成的动 态血管成像是瞬时分辨率极好的侧支分级方法。